Pneumonie eozinofilică acută

I. ce trebuie să știe fiecare medic.

pneumonia eozinofilă acută (AEP) este o boală idiopatică, acută, febrilă caracterizată prin tuse neproductivă, dispnee, infiltrate pulmonare difuze și hipoxemie cu infiltrare eozinofilă a parenchimului pulmonar. Diagnosticul se face atunci când numărul de celule de lavaj bronhoalveolar relevă > 25% eozinofile în absența declanșatorilor legați de medicamente, infecțioase sau atopice. Tratamentul este corticosteroizii sistemici.

ii. confirmarea diagnosticului: Sunteți sigur că pacientul dvs. are pneumonie eozinofilă acută?

pneumonie eozinofilică acută suspectă la pacienții sănătoși anterior, cu dispnee progresivă pe parcursul a mai puțin de o lună, cu opacități parenchimatoase difuze la imagistică.

A. istoric Partea I: recunoașterea modelului:

pacienții cu pneumonie eozinofilică acută prezintă o boală respiratorie acută de mai puțin de patru săptămâni; de obicei, simptomele durează mai puțin de șapte zile înainte ca pacientul să solicite asistență medicală. Cele mai frecvente simptome sunt tuse neproductivă, dispnee și febră, deși stare generală de rău, transpirații nocturne, frisoane, mialgii și dureri toracice pleuritice sunt posibile.

pacienții cu AEP sunt de obicei sănătoși înainte de apariția sindromului respirator. Debutul Recent al fumatului (pentru prima dată sau după o perioadă de abstinență) poate fi un indiciu clinic care susține diagnosticul de AEP. Cauza acestei corelații este necunoscută, dar cercetătorii consideră că AEP poate fi o reacție acută de hipersensibilitate la un antigen inhalat.

B. Istoria Partea 2: Prevalența:

pneumonia eozinofilă acută este o boală idiopatică rară. Poate apărea la orice vârstă, deși majoritatea pacienților se află în deceniile a treia până la a cincea. Bărbații sunt afectați de două ori mai frecvent decât femeile. După cum sa menționat mai sus, AEP este asociat cu fumatul, în special fumătorii noi.

C. istoric Partea 3: diagnostice concurente care pot imita Pneumonia eozinofilă acută.

având în vedere că AEP se caracterizează prin insuficiență respiratorie acută cu febră și infiltrate pulmonare difuze, diagnosticul diferențial inițial este larg și include pneumonie bacteriană sau virală dobândită în comunitate severă (inclusiv gripa), pneumonie interstițială acută, pneumonie Organizatoare criptogenă fulminantă, hemoragie alveolară difuză, granulomatoză cu poliangeită și sindrom de detresă respiratorie acută.

când eozinofilia este identificată la lavajul bronhoalveolar sau la numărul total de celule sanguine periferice, diagnosticul diferențial evoluează pentru a include următoarele sindroame:

• granulomatoza eozinofilă cu poliangiită (boala Churg-Strauss);

• infecții pulmonare fungice, cum ar fi Coccidioidele sau aspergiloza invazivă;

• infecții parazitare, cum ar fi ascariasis și strongyloidiasis;

• pneumonii eozinofile datorate expunerii la medicamente, toxine sau radiații;

• aspergiloză bronhopulmonară alergică;

• eozinofilie pulmonară simplă (denumită anterior sindromul Loeffler, o afecțiune benignă cu una sau mai multe opacități pulmonare periferice migratoare, auto-rezolvabile, de obicei);

• sindroame Hipereozinofile.

pneumonia eozinofilă cronică (CEP) este o boală cu un curs mai lung decât AEP; se caracterizează prin simptome sistemice și pulmonare.

D. Rezultatele Examinării Fizice.

constatările examenului fizic includ hipoxemie, febră, tahipnee, tuse neproductivă și raze difuze bilaterale. Dacă sunt prezente efuziuni pleurale, există o scădere a fremitului tactil și o creștere a oboselii la percuție. Având în vedere natura acută a insuficienței respiratorii în AEP, clubbing și semne de cor pulmonale sunt absente.

E. Ce teste de diagnostic trebuie efectuate?

nu există rezultate ale examenului fizic care să confirme diagnosticul; sunt necesare studii de laborator și radiografice.

ce studii de laborator (dacă există) ar trebui comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum ar trebui interpretate rezultatele?

pacienților cu AEP trebuie să li se administreze analizele standard pentru orice persoană cu insuficiență respiratorie acută, febrilă:

• hemoleucograma completă cu diferențial (de remarcat, pacienții cu AEP au de obicei o neutrofilie din sângele periferic – nu eozinofilie – la prezentare. Eozinofilia periferică este o dezvoltare ulterioară);

• panou metabolic complet;

• gaze sanguine arteriale sau venoase;

• culturi de sânge;

• procalcitonină;

• cultura sputei;

• reacție în lanț a polimerazei gripale (PCR);

• alte studii infecțioase adaptate (cum ar fi serologia Coccidioidelor sau testul imunosorbent legat de enzime strongyloides );

• anticorp citoplasmatic anti-neutrofil;

• rata de sedimentare a eritrocitelor (VSH) și proteina C reactivă (CRP);

• nivelurile de imunoglobulină E (IgE).

dacă pacientul are revărsări pleurale, toracenteza este utilă; numărul de celule fluide va arăta eozinofilie marcată.

lavajul bronhoalveolar (BAL) este necesar pentru diagnosticarea pneumoniei eozinofile acute. BAL va dezvălui > 25% eozinofile la numărul de celule cu studii infecțioase negative și citologie negativă. De remarcat, sputa expectorată nu este utilă în diagnostic; poate prezenta eozinofilie, dar sensibilitatea și specificitatea numărului de celule expectorate ale sputei nu au fost evaluate Oficial.

biopsia pulmonară nu este necesară pentru identificarea AEP, dar se poate face dacă diagnosticul rămâne neclar. Patologia va dezvălui leziuni alveolare difuze acute și organizatoare, cu un număr marcat de eozinofile interstițiale și alveolare.

pacienții nu primesc, de obicei, teste ale funcției pulmonare din cauza prezentării acute, dar testele funcției pulmonare (PFT) dezvăluie un model restrictiv în AEP.

ce studii imagistice (dacă există) ar trebui comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum ar trebui interpretate rezultatele?

radiografia toracică trebuie comandată la toți pacienții cu simptome respiratorii acute. AEP se va manifesta într-o varietate de moduri, de la modificări reticulonodulare subtile la opacități alveolare și/sau interstițiale difuze din sticlă măcinată. Distribuția opacităților este larg răspândită, spre deosebire de pneumonia eozinofilă cronică în care opacitățile sunt de obicei localizate în periferia pulmonară. De asemenea, pot fi prezente efuziuni pleurale bilaterale. A Se Vedea Figura 1.

Figura 1.

tomografia computerizată toracică de înaltă rezoluție (CT) ar trebui, de asemenea, comandată și va arăta aproape întotdeauna sticlă măcinată bilaterală sau opacități reticulare. De asemenea, pot exista îngroșări septale interlobulare și efuziuni pleurale bilaterale. A Se Vedea Figura 2.

Figura 2.

F. teste de diagnostic supra-utilizate sau” irosite ” asociate cu acest diagnostic.

nu există teste utilizate în mod obișnuit pentru pneumonia eozinofilă acută.

III. Managementul implicit.

pacienții cu pneumonie eozinofilică acută primesc de obicei antibiotice empirice cu spectru larg plus îngrijire de susținere cu oxigen suplimentar și, eventual, ventilație mecanică la internare. Cu toate acestea, odată ce cauzele infecțioase sunt excluse, terapia sistemică cu glucocorticoizi servește ca bază a tratamentului. Fără steroizi, majoritatea pacienților prezintă insuficiență respiratorie progresivă, deși cei cu boală inițială mai ușoară pot prezenta remisie spontană după renunțarea la fumat fără terapie cu glucocorticoizi.

doza optimă și durata tratamentului cu glucocorticoizi nu sunt cunoscute. Terapia inițială se bazează de obicei pe severitatea compromisului respirator: metilprednisolonul intravenos (60 până la 125 miligrame la fiecare 6 ore) este utilizat pentru hipoxemie profundă, în timp ce prednisonul oral (40 până la 60 mg pe zi) este utilizat pentru cazuri mai ușoare.

nu se utilizează în prezent alte medicamente imunomodulatoare pentru pneumonia eozinofilă acută.

B. sfaturi de examinare fizică pentru a ghida Managementul.

reevaluarea continuă a statusului respirator este crucială în gestionarea AEP. Pacienții cu insuficiență respiratorie progresivă necesită măsuri de susținere mai agresive (cum ar fi ventilația mecanică) și tratamentul cu glucocorticoizi sub formă de doze mari, glucocorticoizi sistemici intravenoși.

C. teste de laborator pentru monitorizarea răspunsului și ajustărilor managementului.

ajustările tratamentului trebuie făcute în funcție de statusul respirator, care poate include gazele arteriale din sânge.

D. Managementul pe termen lung.

odată ce infecția este exclusă, antibioticele trebuie oprite. Pacienții cu insuficiență respiratorie severă trebuie să primească metilprednisolon intravenos până când starea lor respiratorie se îmbunătățește. În acel moment, pacienții trebuie să continue cu 40 până la 60 mg de prednison pe zi timp de două săptămâni, după care pot suferi o conicitate săptămânală a glucocorticoizilor. Poate fi necesară o schemă de tratament mai lungă pentru pacienții care prezintă insuficiență respiratorie severă cu rezoluție întârziată a simptomelor și anomalii imagistice.

E. capcanele comune și efectele secundare ale managementului.

dacă pacienții cu pneumonie eozinofilă acută primesc doze mari de steroizi mai mult de trei săptămâni, medicii trebuie să prevină complicațiile legate de steroizi, cum ar fi osteoporoza (utilizând calciu și vitamina D), infecția cu Pneumocystis jiroveci (utilizând trimetoprim-sulfametoxazol) și boala ulcerului peptic (utilizând inhibitori ai pompei de protoni).

IV. Managementul cu comorbidități.

nici o schimbare în managementul standard.

B. Insuficiență Hepatică.

nici o schimbare în managementul standard.

C. insuficiență cardiacă sistolică și diastolică.

clinicienii trebuie să monitorizeze pacienții pentru retenție de lichide și hipertensiune arterială în timpul tratamentului cu doze mari de glucocorticoizi.

D. boala coronariană sau boala vasculară periferică.

clinicienii trebuie să monitorizeze pacienții pentru hipertensiune arterială în timpul tratamentului cu doze mari de glucocorticoizi.

E. diabetul sau alte probleme Endocrine.

clinicienii trebuie să monitorizeze pacienții pentru hiperglicemie în timpul administrării de glucocorticoizi cu doze mari.

F. Malignitate.

nici o schimbare în managementul standard.

G. imunosupresie (HIV, steroizi cronici etc.).

clinicienii trebuie să monitorizeze pacienții pentru infecții și să utilizeze trimetoprim-sulfametoxazol pentru a preveni infecția cu Pneumocystis jiroveci.

H. Boala pulmonară primară (BPOC, astm, BPI).

nici o schimbare în managementul standard. Boala pulmonară anterioară nu este de obicei prezentă la pacienții cu AEP.

I. probleme gastro-intestinale sau de nutriție.

nici o schimbare în managementul standard.

J. probleme hematologice sau de coagulare.

nici o schimbare în managementul standard.

K. demență sau boală psihiatrică/tratament.

clinicienii trebuie să monitorizeze pacienții pentru modificări ale dispoziției în timpul tratamentului cu doze mari de glucocorticoizi.

A. considerații de deconectare în timpul spitalizării.

pacienții necesită o monitorizare atentă a statusului respirator și a intubației dacă se dezvoltă hipoxemie profundă.

B. durata anticipată a șederii.

durata șederii depinde de răspunsul clinic al pacientului la steroizi după ce infecția este exclusă. Pacienții trebuie să fie pe steroizi orali înainte de externare.

C. Când este pacientul pregătit pentru externare.

pacienții sunt de obicei pregătiți pentru externare atunci când sunt pe steroizi orali și au scăzut oxigenul suplimentar. Unii pacienți pot avea nevoie de oxigen suplimentar la externare. Evaluarea terapiei fizice poate ajuta la identificarea pacienților care vor beneficia de reabilitarea internată înainte de transferul acasă.

când ar trebui să se aranjeze urmărirea clinică și cu cine.

pacienții diagnosticați cu pneumonie eozinofilică acută trebuie urmăriți cu un pulmonolog la aproximativ două săptămâni după externare.

ce teste ar trebui efectuate înainte de externare pentru a permite prima vizită la cea mai bună clinică.

testarea ambulatorie a saturației oxigenului trebuie finalizată înainte de descărcare.

ce teste trebuie comandate ca ambulatoriu înainte sau în ziua vizitei la clinică.

nu trebuie comandate teste specifice înainte de urmărirea în ambulatoriu, deși imagistica repetată (radiografie toracică sau CT) poate ajuta la definirea îmbunătățirii clinice.

E. Considerații De Plasare.

evaluarea terapiei fizice poate ajuta la identificarea pacienților care vor beneficia de reabilitarea internată înainte de transferul acasă. Unii pacienți pot avea nevoie de oxigen suplimentar la externare, indiferent dacă merg acasă sau într-o unitate.

F. prognosticul și consilierea pacientului.

majoritatea pacienților au o rezoluție completă a bolii acute de pneumonie eozinofilă după un ciclu de steroizi. Renunțarea la fumat este crucială. Recidiva este mai puțin frecventă.

A. standarde și documentație pentru indicatorii de bază.

Niciunul

B. Appropriate Prophylaxis and Other Measures to Prevent Readmission.

None

Cottin, V, Cordier, JF. „Eosinophilic Pneumonias”. . vol. 60. 2005. pp. 841-857. (This article reviews eosinophilic pneumonias, including chronic eosinophilic pneumonia, acute eosinophilic pneumonia, Churg-Strauss syndrome, parasitic pneumonias, and ABPA.)

Akuthota, P, Weller, PF. „Eosinophilic Pneumonias”. . vol. 25. 2012. pp. 649-660. (This article reviews infectious and non-infectious causes of eosinophilic pneumonias.)

Philit, F. „Idiopathic Acute Eosinophilic Pneumonia: Un studiu pe 22 de pacienți”. . vol. 166. 2002. PP. 1235-1239. (Acest articol este un studiu retrospectiv multicentric care caracterizează AEP pentru a caracteriza și îmbunătăți criteriile sale de diagnostic.)

Schorr, AF. „Pneumonie eozinofilă acută în rândul personalului militar american desfășurat în sau în apropierea Irakului”. . vol. 292. 2014. PP. 2997-3005. (Aceasta este o serie de cazuri de AEP într-o populație militară desfășurată care a identificat fumatul nou-apărut ca o posibilă legătură.)

Allen, JN. „Pneumonia eozinofilă acută ca cauză reversibilă a insuficienței respiratorii neinfecțioase”. NEJM. vol. 321. 1989. pp. 569-574. (Acest articol a fost primul care a descris AEP pe baza a patru serii de cazuri de pacienți.)