programe de screening genetic al populației: principii, tehnici, practici și politici

principii generale pentru screening genetic

atât la nivel național, cât și la nivel supranațional, au fost elaborate orientări în vederea evoluției screeningului genetic și a problemelor etice ridicate de acesta. Toate aceste documente abordează problema cerințelor care se aplică programelor de screening. În orice program de screening genetic, ar trebui stabilite orientări care să reglementeze scopul, limitările, domeniul de aplicare și aspectele etice ale acestuia, precum și stocarea și înregistrarea datelor sau a materialelor, necesitatea monitorizării (inclusiv consecințele sociale) și riscul de efecte secundare. Cele două obiective Cele mai frecvent citate ale screeningului genetic sunt reducerea prevalenței tulburării și informarea persoanelor și cuplurilor cu risc cu privire la alegerile lor reproductive. O atenție deosebită este acordată drepturilor participanților în ceea ce privește consimțământul informat, confidențialitatea și protecția datelor.

linii directoare OMS pentru depistarea bolilor

în 1968, Organizația Mondială a Sănătății a enumerat următoarele 10 linii directoare care ar trebui luate în considerare înainte de punerea în aplicare a unui program de screening:

• este boala o problemă importantă de sănătate?

• există o etapă simptomatică latentă sau precoce recunoscută?

• cunoaștem istoria naturală a bolii?

• există un tratament eficient pentru pacienții cu boală recunoscută?

• există un test adecvat care să identifice boala în stadiile incipiente?

• testul este acceptabil pentru populație?

• suntem de acord cu cine tratează boala?

• sunt disponibile facilități pentru diagnostic și tratament?

• caz constatare ar trebui să fie în curs de desfășurare.

• costul constatării cazului (inclusiv diagnosticul și tratamentul) ar trebui să fie echilibrat din punct de vedere economic în raport cu posibilele cheltuieli pentru îngrijirea medicală în ansamblu.

autorii au afirmat o prezumție fundamentală, și anume cerința ca evoluția bolii să fie modificabilă sau prevenibilă prin depistarea precoce și tratamentul sau intervenția.3 o mare preocupare a fost momentul cel mai potrivit pentru a examina cel mai bun rezultat pentru individ, împreună cu o sensibilitate concomitentă față de problemele care implică comunicarea, consimțământul și etichetarea. Extinderea la care o boală a fost o problemă importantă de sănătate a variat în funcție de numărul de cazuri de tulburare și de severitatea acesteia. Autorii au considerat că implicațiile sarcinii bolii ar trebui privite atât din perspectiva sănătății populației, cât și a individului. Ceea ce a constituit o sarcină suficient de mare pentru a justifica screeningul ar depinde de costul screeningului și al monitorizării.

orientările OMS din 1968 au fost date înainte ca diagnosticul prenatal și testarea purtătorului să fie posibile. Prin urmare, acestea se aplică doar unui subset de screening astăzi.4 în 1998, OMS a reiterat faptul că principalul obiectiv al screeningului genetic este prevenirea bolilor sau asigurarea diagnosticării și tratamentului precoce. Ei au reafirmat utilizarea voluntară a screeningului genetic și au propus următoarele orientări:

• screeningul Genetic ar trebui să fie voluntar, nu obligatoriu;

• screening-ul Genetic ar trebui să fie precedat de informații adecvate cu privire la scopul și rezultatele posibile ale ecranului sau testului și alegerile potențiale care trebuie făcute;

• screeningul anonim în scopuri epidemiologice poate fi efectuat după notificarea populației care urmează să fie examinată;

• rezultatele nu ar trebui să fie dezvăluite angajatorilor, asigurătorilor, școlilor sau altora fără consimțământul individului, pentru a evita o posibilă discriminare;

• în cazuri rare în care divulgarea poate fi în interesul superior al persoanei sau al siguranței publice, furnizorul de servicii medicale poate colabora cu persoana în vederea luării unei decizii de către acesta;

• rezultatele testelor trebuie urmate de consiliere genetică, în special atunci când acestea sunt nefavorabile;

• dacă tratamentul sau prevenirea există sau este disponibil, acest lucru ar trebui oferit cu o întârziere minimă;

• screeningul nou-născutului ar trebui să fie obligatoriu și gratuit dacă diagnosticul precoce și tratamentul vor aduce beneficii nou-născutului.

recomandările Consiliului Europei

Consiliul Europei a adoptat, de asemenea, recomandări privind screeningul genetic între 1990 și 1994. În aceste recomandări, screeningul genetic este definit ca un test aplicat unui grup definit de persoane pentru a identifica un stadiu incipient, o etapă preliminară, un factor de risc sau o combinație de factori de risc ai unei boli. Scopul screeningului este de a vindeca boala sau de a preveni sau întârzia progresia sau debutul acesteia prin intervenție timpurie. Deoarece există diferențe în ceea ce privește nevoile de sănătate și serviciile de sănătate, precum și în ceea ce privește valorile etice și normele și normele juridice între țări, decizia de a pune în aplicare un program de screening ar trebui luată în cooperare cu profesia medicală de către fiecare țară. În 1997, Convenția pentru Apărarea Drepturilor Omului și a demnității ființei umane cu privire la aplicarea biologiei și a medicinei a aprobat aceste recomandări.

Comitetul de Miniștri al Consiliului Europei consideră că publicul recunoaște în general beneficiile și utilitatea potențială a screeningului genetic pentru indivizi, pentru familii și pentru populație în ansamblu, dar spune că există o anxietate însoțitoare pe care screeningul genetic o trezește. Recomandările sale pentru a calma orice neliniște viitoare includ: informarea publicului în avans; educarea profesioniștilor pentru a oferi servicii de calitate; oferirea de consiliere adecvată, nedirecțională; asigurarea egalității de acces; respectarea autodeterminării celor testați; efectuarea screeningului necompulsiv; și negarea asigurătorilor dreptul de a solicita testarea sau de a solicita rezultatele testelor anterioare. În domeniul protecției datelor și al secretului profesional, informațiile genetice pentru diagnosticarea sau prevenirea bolilor și pentru cercetare ar trebui să fie stocate separat de alte înregistrări personale. În plus, persoanele care gestionează informațiile ar trebui să respecte norme profesionale de confidențialitate și norme legislative, iar orice constatare neașteptată ar trebui să fie transmisă numai persoanei testate.

Consiliul Nuffield pentru Bioetică, screening genetic: probleme etice

îmbunătățirea stării de sănătate a persoanelor care suferă de tulburări genetice ar trebui să fie primul obiectiv al screeningului genetic: ‘beneficiile screeningului ar trebui privite ca permițând indivizilor să ia în considerare informațiile pentru propria lor viață și împuternicind viitorii părinți să facă alegeri în cunoștință de cauză cu privire la a avea copii’. Raportul s-a bazat pe experiența de screening pentru boli grave, cum ar fi CF și anemia cu celule secera, recunoscând în același timp că este dificil să se definească ce boală poate fi considerată gravă. Raportul examinează alte aspecte, cum ar fi voluntariatul, consimțământul informat, consilierea, confidențialitatea și posibila utilizare a informațiilor genetice de către asigurători sau angajatori. Nuffield Council on Bioethics consideră că cercetarea genetică diferă de multe progrese medicale din cauza vitezei dezvoltării sale, a efectului său asupra indivizilor, familiilor și societății generale și, de asemenea, a fricii pe care o trezește că ar putea interfera cu baza vieții însăși. În alte privințe, programele actuale de screening genetic nu ar trebui să conducă la nicio stigmatizare sau constrângere. Consiliul consideră că membrii familiei au un interes legitim și puternic în cunoașterea rezultatelor persoanei testate; atunci când dezvăluirea rezultatelor screening-ului către alți membri ai familiei este vitală, Consiliul Nuffield sugerează persuasiunea ca strategie pentru a minimiza potențialele consecințe dăunătoare pentru membrii familiei.5

raportul a solicitat înființarea unui organism central de coordonare care să monitorizeze programele de screening genetic odată ce acestea sunt în vigoare pentru a se asigura că acestea sunt: (1) respectarea standardelor și criteriilor adecvate în furnizarea de informații oamenilor; (2) neintroducerea unui element de constrângere; (3) protejarea datelor; (4) respectarea oricăror orientări și reguli care s-au dezvoltat în legătură cu eliberarea datelor pentru asigurare. Organismul de coordonare ar trebui, de asemenea, să evalueze și să recomande guvernului valoarea instituirii unui program de screening înainte de începerea acestuia. Concluziile raportului au fost aprobate pe scară largă.

Consiliul danez de etică și cartografiere a genomului uman

Consiliul danez de etică definește screeningul genetic ca ‘studiul apariției unei gene specifice sau a unui complement cromozomial într-o populație sau grup de populație’. Motivele pentru introducerea programelor de screening sunt că o persoană are dreptul să se aștepte la ajutor comunitar, cum ar fi oferirea de informații care îmbunătățesc opțiunile și posibilitățile de acțiune. Datoria de a ajuta este interpretată în termeni de autonomie și autodeterminare, mai degrabă decât promovarea sănătății individului sau a sănătății genetice a populației. Consilierea trebuie să fie disponibilă și nedirectivă.

Consiliul danez de etică consideră informațiile genetice ca fiind diferite de alte informații private, deoarece dezvăluie cunoștințe nu numai despre un individ, ci și despre rudele individului și pentru că analizele vor oferi informații cuprinzătoare atât despre indivizi, cât și despre grupurile de populație. Consiliul spune că screeningul oferă informații utile fie individului, fie oficialilor din domeniul sănătății publice, dar aceste informații nu se referă la tratament. Din punct de vedere al sănătății publice, testarea poate preveni tratamentul costisitor al unei boli, poate proteja terții și poate oferi persoanei opțiunea de tratament. Cu toate acestea, din punctul de vedere al individului, poate exista ambivalență cu privire la posibilitatea unei boli potențiale a unei rude.

raportul atrage atenția asupra pericolului stigmatizării în cazurile în care unele grupuri etnice minoritare au o frecvență mai mare a unei anumite gene. Raportul recunoaște posibilitatea ca încetarea pe motiv de tulburare genetică ar putea duce la scăderea acceptării unor astfel de tulburări în populație. Cu toate acestea, Consiliul danez nu specifică rolul autorităților publice în ceea ce privește screeningul genetic în cadrul sistemului de sănătate.

Consiliul Sănătății din țările de Jos: Comitetul de Screening Genetic, Screening Genetic

Consiliul olandez pentru sănătate definește screeningul genetic ca fiind ‘orice fel de test efectuat pentru depistarea precoce sistematică sau excluderea unei boli ereditare, predispoziția la o astfel de boală sau pentru a determina dacă o persoană poartă o predispoziție care poate produce o boală ereditară la descendenți’. Consiliul afirmă că programul pentru depistarea precoce și tratamentul bolilor ar trebui să implice o problemă importantă de sănătate. Cu toate acestea, potrivit Consiliului, ‘depinde de individ și de părinți să stabilească dacă o afecțiune este suficient de gravă pentru a intra într-un program de screening’; screeningul genetic urmărește ‘să permită oamenilor să obțină o autonomie mai mare și să decidă asupra unui curs de acțiune acceptabil pentru ei’. În alte privințe, un test genetic oferit tuturor poate promova accesul egal la serviciile de sănătate, dar o ofertă către un grup cu un risc crescut poate fi justificată.

raportul olandez remarcă faptul că ‘o invitație de a fi supus unui screening va confrunta persoanele cu riscuri de care nu sunt pe deplin conștiente și acest lucru poate provoca anxietate’; posibila stigmatizare a participanților poate influența, de asemenea, conformitatea. Din acest motiv, participarea voluntară bazată pe informații bine înțelese este o cerință absolută și trebuie să existe garanții pentru alegerea individuală liberă pe parcursul întregului proces de screening. Consilierea este, de asemenea, considerată importantă.

în ceea ce privește divulgarea rezultatelor screeningului către alții, Consiliul olandez se referă la raportul din 1989 ‘ereditate: știință și societate’ pentru poziția sa cu privire la divulgarea informațiilor către alții: ‘consimțământul persoanei testate este necesar pentru divulgarea către rude. Dacă acest consimțământ este refuzat și dacă persoana examinată nu poate fi motivată să-și dea consimțământul, consilierului sau medicului nu i se permite să dezvăluie informațiile.

trebuie obținută o autorizație pentru screening pentru boli grave și anomalii care nu pot fi tratate sau prevenite. Această autorizație va fi respinsă dacă beneficiile anticipate sunt depășite de riscurile asociate pentru sănătatea persoanelor examinate.

programe de screening Genetic

deși cerințele de bază pentru un program de screening genetic sunt proeminente în literatura de specialitate, există un consens redus cu privire la tulburările care merită screeningul, ce test de screening ar trebui utilizat în practică, ce elemente ar trebui incluse pentru a estima costurile sau beneficiile screeningului și modul în care acestea ar trebui măsurate, nivelul adecvat de resurse sau modul de rezolvare a conflictelor care apar între interesele individuale și cele colective.6 alți factori par să afecteze, de asemenea, utilizarea screeningului genetic, cum ar fi obiceiurile de îngrijire, educația publicului cu privire la rezultatele și limitările testării genetice sau problemele de stigmatizare și discriminare.

tipuri de screening genetic

există diferite tipuri de screening genetic: (1) screening Genetic înainte de naștere: care include screeningul pe celulele fetale din sângele matern, screeningul seric matern, screeningul cu ultrasunete, screeningul pe celulele fetale obținute după amniocenteză sau CVS și diagnosticul genetic preimplantare. Principalul motiv pentru screening-ul genetic înainte de naștere este detectarea tulburărilor genetice în timpul sarcinii timpurii. Pot fi furnizate informații pentru a permite cuplurilor să ia în considerare încetarea sau continuarea sarcinii, în timp ce diagnosticul precoce ar permite elaborarea unor planuri adecvate pentru tratament și urmărire.7 (2) screeningul Genetic după naștere: care include screeningul neonatal, screeningul purtător la clinicile antenatale, screeningul purtător preconcepțional, screeningul în cascadă, screeningul de vârstă școlară și screeningul adulților. Screeningul Genetic după naștere are două scopuri. În primul rând, poate confirma că persoana testată are sau nu anumite caracteristici genetice, cu implicații pentru propria sănătate viitoare. Al doilea motiv pentru care un adult trebuie testat este să vadă dacă copiii lor vor fi expuși riscului.

indiferent de tipul de screening genetic, importanța educării indivizilor cu privire la opțiunile lor este foarte importantă. Înțelegerea adecvată a bolii și opțiunile de reproducere sunt esențiale pentru luarea deciziilor în cunoștință de cauză. Din cauza combinației dintre beneficii și daune în toate procedurile, persoanele supuse controlului de securitate trebuie să primească informații complete și exacte despre procedură și să își dea consimțământul în cunoștință de cauză. S-a susținut că, atunci când există incertitudine, aceasta ar trebui discutată, iar sfaturile ar trebui să fie susținute în mod explicit de cele mai bune dovezi disponibile.8 în Regatul Unit, orientările Consiliului Medical General privind obținerea consimțământului pacienților arată clar că medicii trebuie să se asigure că pacienților li se oferă toate informațiile pe care le doresc sau ar trebui să le aibă pentru a lua o decizie în cunoștință de cauză.9 deoarece există incertitudine cu privire la cantitatea de informații care trebuie furnizate înainte de screening, calitatea informațiilor și accesul la informații complete pentru cei care doresc acest lucru sunt foarte importante.

înainte de naștere

screeningul Genetic a fost introdus în mare parte în îngrijirea prenatală.10 screening Prenatal se concentrează pe detectarea precoce a tulburărilor grave. Screeningul Prenatal încearcă să identifice fetușii cu un risc crescut de anomalii pe baza istoricului familial sau a vârstei materne crescute sau a testelor de screening, cum ar fi testarea serului matern și ultrasunetele. Screeningul Prenatal este de obicei un prim pas care poate duce la diagnosticul prenatal. Există trei motive majore pentru diagnosticul prenatal: (1) terapia intrauterină care există pentru anumite afecțiuni; (2) să aibă opțiunea de a întrerupe sarcina dacă părinții doresc să facă acest lucru și (3) părinții cunosc starea de sănătate a fătului.11

metodele de diagnostic prenatal trebuie să fie sigure și eficiente. Metoda standard de diagnostic în grupul cu risc ridicat este amniocenteza la aproximativ 15 săptămâni de sarcină. Rezultatul cariotipului este rareori incorect. Rata pierderii fetale atribuită amniocentezei a fost estimată la 0,3–0,5%. Înainte de 15 săptămâni de sarcină, se poate efectua o prelevare de villus corionic transabdominal sau transcervical, dar precizia diagnosticului este mai mică decât cea a amniocentezei, iar rata pierderii fetale depinde de expertiza operatorului și, prin urmare, poate fi ușor mai mare atunci când procedura nu se limitează la centrele de experți.12

(1) Screening pe celulele fetale din sângele matern: Celulele fetale pot fi identificate în circulația maternă și tehnici precum hibridizarea fluorescentă sau magnetică in situ pot fi utilizate pentru identificarea aneuploidiilor, inclusiv sindromul Klinefelter, sindromul Down și trisomia 13 și 18. S-a sugerat că celulele pot fi prelevate în mod adecvat între 10 și 18 săptămâni de sarcină. Screeningul pe celulele fetale din sângele matern poate fi în viitor de valoare în screening. Un studiu a arătat că examinarea celulelor fetale din sângele matern poate oferi un test de diagnostic prenatal neinvaziv pentru trisomia 21 cu potențialul de a identifica aproximativ 60% din sarcinile afectate.13

screeningul pe celulele fetale din sângele matern se află în stadiile incipiente. În prezent, nu poate fi util înainte de îndeplinirea mai multor cerințe, și anume: (1) îmbogățirea adecvată a celulelor fetale din eșantion; (2) distincția neechivocă între celulele fetale și cele materne; (3) metode exacte pentru diagnosticul cu o singură celulă; și (4) cost acceptabil.12 având în vedere raritatea celor mai reușite celule fetale (celule roșii fetale nucleate) din sângele matern, sunt necesare tehnici sofisticate pentru a obține o probă adecvată a acestor celule pentru analiză. Tehnicile disponibile nu au încă performanța, simplitatea sau economia necesare pentru a înlocui metodele existente.14

(2) screening-ul serului matern: în 1972, alfa-fetoproteina cu lichid amniotic crescut (AFP) s-a dovedit a fi asociată cu sarcini cu defecte ale tubului neural deschis.15 în 1983, s-a arătat că serul matern scăzut AFP a fost asociat cu sindromul Down. Această asociere sa dovedit a fi independentă de vârsta maternă. Apoi, s-a constatat că gonadotropina corionică umană serică crescută (hCG) și estriolul neconjugat scăzut (uE3) sunt markeri ai sindromului Down. Acești doi markeri, împreună cu AFP și vârsta maternă, au constituit baza testului triplu. În 1987, Societatea Americană de Genetică Umană (ASHG) a publicat o declarație despre problemele care afectează programele AFP ale serului matern și controlul calității pentru laboratoarele care efectuează teste AFP ale serului matern și lichidului amniotic. ASHG a subliniat următoarele puncte: (1) aplicațiile potențiale ale MSAFP erau încă în desfășurare. Prin urmare, au fost necesare programe educaționale în curs pentru furnizorii de îngrijiri obstetricale și pentru pacienți. Consilierea pacienților cu privire la MSAFP ar trebui să înceapă la începutul sarcinii, astfel încât decizia lor să fie informată și fără grabă; (2) furnizorii ar trebui să educe pacienții cu privire la potențialul MSAFP și să permită pacienților să ia decizii privind participarea la screening și în etapele ulterioare în gestionarea sarcinilor; și (3) screeningul MSAFP ar trebui efectuat numai împreună cu un laborator competent.

cei trei markeri biochimici au fost adoptați pe scară largă și utilizați pentru a detecta defectele tubului neural și aberațiile cromozomiale. Testul triplu determină probabilitatea (cu o precizie de 85-90%) a prezenței anencefaliei sau a spinei bifida sau (cu o precizie de 60-65%) a prezenței sindromului Down fetal. Strategiile pentru un screening mai eficient al sindromului Down includ utilizarea markerilor cum ar fi inhibina dimerică a, hCG hiperglicozilat și fragmentul beta-core al hCG, precum și screeningul în primul trimestru, în special cu PAPP-a și beta-hCG liber.16 o serie de lucrări au comparat eficacitatea diferitelor combinații ale acestor markeri. Unii recomandă MSAFP, hCG total și uE3, în timp ce alții susțin MSAFP și beta-hCG gratuit. În 1997, testul triplu a fost considerat ca fiind cea mai eficientă metodă de screening bazată pe informațiile disponibile și cea mai echitabilă, asigurându-se că femeilor cu cel mai mare risc li se oferă o amniocenteză.12 hCG Hiperglicozilat a fost considerat ca fiind un înlocuitor eficient pentru hCG și poate fi utilizat ca test de screening pentru sarcini aneuploide.17

introducerea screeningului triplu a ridicat problema consilierii adecvate a mamelor însărcinate înainte și după test. Incapacitatea profesioniștilor din domeniul sănătății care comandă testul de a explica corect rezultatele anormale ale testelor triple A fost documentată în mai multe studii.18,19 au fost recomandate mai multe eforturi pentru a reduce anxietatea maternă nerezonabilă prin consiliere adecvată.20

(3) screening cu ultrasunete: evaluarea ultrasonografică a fătului este un instrument de screening utilizat în mod obișnuit pentru prezența anomaliilor congenitale. Majoritatea malformațiilor structurale majore pot fi detectate.21,22 s-a susținut că nu există dovezi pentru un efect nociv al ecografiei obstetricale diagnostice. Principalele limitări ale tehnicii sunt dependența de abilitatea operatorului și de calitatea echipamentului. Principalul său risc este interpretarea greșită a imaginii, ceea ce duce la eșecul detectării anomaliilor sau la avortul unui făt sănătos. În țările europene, rata de detectare a anomaliilor congenitale severe variază de la 28 la 60% în funcție de abilitățile operatorilor.23

nuchal fetal-grosimea translucenței, măsurată prin ultrasonografie la 10-14 săptămâni de gestație este un marker al riscului de anomalie cromozomială. Selectarea grupului cu risc ridicat de trisomie 21 pentru testarea invazivă prin această metodă și de către profesioniști bine pregătiți permite detectarea a aproximativ 80% din sarcinile afectate.24 alte rezultate au arătat că screeningul pentru aneuploidia fetală prin măsurarea translucenței nucale poate fi eficient ca parte a îngrijirii antenatale de rutină într-o populație neselectată.25,26 la nivelul populației, eficacitatea ar trebui să crească prin îmbunătățirea educației și formării și trimiterea sistematică pentru screeningul anomaliilor fetale către laboratoarele acreditate. În plus față de asocierea crescută a translucenței nucale cu aneuploidia, mai multe studii au identificat acum translucența nucală crescută ca marker nespecific al unei game largi de anomalii structurale fetale, pentru a include hernie diafragmatică congenitală, defecte cardiace și diverse sindroame genetice. Cu toate acestea, este necesară o evaluare suplimentară pentru a evalua rolul screeningului de translucență nucală în populația generală atunci când măsurătorile sunt efectuate de profesioniști neinstruiți.27,28

avansul capacităților de screening cu ultrasunete ridică atât probleme etice, cât și psihologice. Scopul principal al screening-ul cu ultrasunete a fost de a observa dezvoltarea sarcinii la cele mai bune de mamă și copil și pentru managementul nașterii, dar cu creșterea calității tehnicii și experiența investigatorilor anomalii ale fătului au devenit evidente. În consecință, apar dificultățile de consiliere a mamelor care așteaptă: majoritatea femeilor cărora li se oferă o scanare cu ultrasunete prezintă un risc scăzut de anomalie fetală și consideră că testul este conceput mai presus de toate pentru a confirma vârsta gestațională, nu pentru a detecta o serie de anomalii. Există diferențe importante în informațiile furnizate înainte de scanare, în tipurile de teste disponibile și în cantitatea de consiliere oferită înainte, în timpul și după astfel de teste. Cercetările sugerează că multe femei nu sunt informate în prealabil despre potențialul primei scanări de a detecta anomalii fetale.29 multe femei ale căror sarcini s-ar fi putut încheia în mod natural cu pierderi prenatale spontane se confruntă astfel cu necesitatea de a lua o decizie activă și rapidă cu privire la continuarea sarcinii. De asemenea, nu există dovezi ferme că încetarea anticipată este avantajoasă din punct de vedere psihologic pentru femeile care suferă această procedură pentru anomalii fetale.29 pentru operatorii de ultrasunete, deoarece transluciditatea crescută poate fi asociată și cu alte anomalii cromozomiale, anomalii cardiace și o serie de sindroame genetice, acest lucru poate crea o dilemă dacă femeia a refuzat evaluarea nucală. Au fost făcute mai multe recomandări pentru îmbunătățirea practicii clinice în testarea prenatală. Instruirea personalului în furnizarea unei prezentări clare și exacte a tuturor informațiilor disponibile tuturor femeilor înainte de screeningul cu ultrasunete este esențială pentru a se asigura că consimțământul este cu adevărat informat. Este posibil să fie necesară o analiză atentă a modului în care este oferit sprijinul psihologic pentru a îmbunătăți asimilarea serviciilor de consiliere.29

(4) Screening pe celulele fetale obținute prin amniocenteză sau CVS: diagnosticul Prenatal pentru tulburările cromozomiale este acum oferit pe scară largă grupurilor cu risc ridicat, fie definite pe vârsta maternă, fie folosind calcule de risc bazate pe rezultatele testului de screening al markerului seric sau măsurarea translucenței nucale, sau o combinație a celor trei. Majoritatea femeilor cu risc de a purta un făt afectat cu o tulburare cromozomială li se oferă un test de diagnostic prenatal invaziv. Aceste teste, amniocenteza și eșantionarea villusului corionic (CVS) prezintă un risc de pierdere fetală legată de procedură. Unii profesioniști se simt îndreptățiți să ofere toate testele de diagnostic disponibile pentru a utiliza în mod optim eșantionarea celulelor fetale.30 aceeași abordare se aplică celulelor fetale obținute pentru diagnosticul prenatal al unei tulburări mendeliene: adesea este oferit și un cariotip sistematic, reprezentând un screening sistematic al anomaliilor cromozomiale. Istoricul tulburărilor genetice la diferite populații este un aspect important în a decide ce tulburare trebuie ecranată.

(5) screening genetic preimplantare: diagnosticul genetic preimplantare (PGD) reprezintă un serviciu prenatal suplimentar pentru cuplurile cu risc genetic ridicat și poate deveni mai răspândit în viitor. Deoarece primele nașteri au fost raportate folosind diagnosticul genetic preimplantare, 31 este acum efectuată în multe țări.

PGD implică testarea uneia sau a două celule prelevate dintr-un embrion recent format din opt celule produse prin fertilizare in vitro și transferul selectiv al embrionilor. Această procedură se aplică în principal pentru boala legată de X, dar și pentru o varietate de alte defecte cromozomiale și cu o singură genă.32 avantajul PGD este că exclude necesitatea unui avort terapeutic. Dezavantajele sunt cerința fertilizării in vitro, care are doar o rată de sarcină de 15-20% și natura experimentală a procedurii. De fapt, diagnosticul genetic preimplantare necesită stimularea ovulației, care poate avea efecte secundare grave. Colectarea ouălor este o procedură invazivă, implantarea ceva mai puțin și rata de succes este încă scăzută. De asemenea, este dificil să se asigure un diagnostic precis pe una sau două celule, iar riscul de diagnostic greșit este mai mare decât în alte proceduri de diagnostic prenatal.33,34 PGD este oferit ca o formă foarte timpurie de diagnostic prenatal femeilor care prezintă un risc ridicat (25-50%) pentru a avea un copil cu o afecțiune moștenită și care nu doresc să facă față posibilității de întrerupere a sarcinii. Nu este fezabil să se testeze în mod obișnuit femeile cu riscuri mai mici, deoarece mijloacele de stabilire a unei sarcini sunt cu ajutorul FIV, dar femeilor care concep cu tehnologii de reproducere asistată li s-ar putea oferi un test genetic preimplantare. De exemplu, PGD ar putea fi utilizată ca metodă de screening pentru tulburările cromozomiale la toți embrionii preimplantați pentru a evita copiii bolnavi sau pentru a îmbunătăți rata sarcinilor în tratamentul infertilității.

unii consideră că PGD ridică probleme de inginerie genetică și selecție de sex. Pentru a dezvolta orientări uniforme pentru practicieni și pentru a promova aplicarea adecvată a PGD, Societatea Europeană pentru Reproducere Umană și Embriologie Consorțiul PGD a fost creat în 1997. Scopul principal este de a standardiza practica PGD prin promovarea schimbului de toate tipurile de date. Mai precis, selecția sexuală prin PGD din motive non-medicale nu ar trebui încurajată ca atare, conform recomandărilor Comitetului de etică al Societății Americane de Medicină Reproductivă.35 S-a sugerat că Societatea Europeană pentru Reproducere Umană și Embriologie Consorțiul PGD joacă un rol important în Europa pentru a contribui la modelarea oricărei legislații introduse pentru a reglementa PGD și a limita aplicarea acesteia.

după naștere

există mai multe tipuri de screening după naștere.36 primul screening pe scară largă a fost pentru detectarea fenilcetonuriei la nou-născuți. Screening-ul bolii cu celule secera, precum și screening-ul pentru hipotiroidism și hiperplazie suprarenală congenitală au fost adăugate la meniul de screening neonatal. Includerea screening-ului pentru Condiții precum CF și DMD sunt în prezent discutate în toate țările. De exemplu, unii s-au întrebat dacă detectarea neonatală a CF afectează cursul său clinic.37 dar chiar dacă nu există un tratament eficient pentru aceasta și alte boli genetice detectabile la naștere, cum ar fi DMD, uneori a fost recomandat screeningul neonatal, astfel încât părinții să poată primi consiliere genetică cu privire la viitoarele sarcini.

evoluția cunoașterii bazei genetice a unei varietăți de boli comune a creat posibilități de detectare presimptomatică a bolilor cu debut tardiv, cum ar fi hipercolesterolemia familială și hemocromatoza. Screeningul pentru bolile cu debut tardiv la naștere, deși din ce în ce mai posibil, nu a fost niciodată recomandat, deoarece tratamentele preventive nu există adesea sau, dacă sunt disponibile, se efectuează cel mai bine mai târziu în viață.38 consilierea genetică a părinților cu privire la riscul unei boli la un copil care se manifestă multe decenii mai târziu este rareori solicitată sau luată în considerare.37 screeningul pentru bolile cu debut tardiv ridică probleme etice complexe în ceea ce privește consimțământul informat, confidențialitatea informațiilor genetice și confidențialitatea rezultatelor testelor.

pe lângă screeningul nou-născuților, există și alte strategii pentru identificarea tulburărilor genetice. Screeningul pentru purtătorii heterozigoți ai bolilor recesive autosomale vizează identificarea purtătorilor care riscă să aibă un copil afectat dacă celălalt părinte este și purtător. Un astfel de screening poate fi efectuat înainte de sarcină pentru a permite o gamă largă de opțiuni de reproducere, inclusiv evitarea căsătoriei cu un alt purtător, lipsa copiilor sau utilizarea unui donator de spermă, pe lângă diagnosticul antenatal cu încetarea electivă a sarcinii sau acceptarea riscului și PGD.

de exemplu, programele de screening pentru hemoglobinopatii sunt în vigoare în mai multe țări de peste 20 de ani; aceste programe au fost foarte eficiente, după cum indică creșterea cunoștințelor despre talasemie și absorbția diagnosticului prenatal de către populația țintă.39 (Din acest motiv, s-a decis că problema screeningului pentru hemoglobinopatii nu va fi abordată în prezentul document.)

(1) screening Neonatal pentru CF: CF este cea mai frecventă tulburare metabolică moștenită letală la populația albă. Prevalența este de aproximativ 1 din 2500 de nașteri vii în populațiile de origine vest-europeană. CF se caracterizează prin probleme respiratorii severe și funcție pancreatică inadecvată, cauzată de acumularea de mucus lipicios. În total, 10-15% dintre nou-născuții cu CF necesită intervenție medicală pentru a rezolva dopurile de meconiu. Majoritatea bărbaților cu CF sunt sterili. Nu există nici un tratament, dar tratamentul îmbunătățit în ultimii ani a crescut speranța medie de viață la aproximativ 30 de ani.40 managementul respirator intens prin inhalanți, antibiotice, terapie fizică și suplimente enzimatice îmbunătățește supraviețuirea. Cunoașterea defectului genetic a deschis noi linii de cercetare, care pot duce în timp la forme destul de noi de tratament. Studiile clinice privind agenții antiinflamatori sunt în curs de desfășurare.

CF este cauzată de mutația genei care codifică regulatorul de conductanță transmembranară CF (CFTR). Au fost identificate peste 1000 de mutații ale genei CFTR; puține mutații reprezintă o proporție mare de mutații în populațiile selectate. Prevalența diferitelor mutații variază în funcție de compoziția etnică a populațiilor. Nu există o corelație simplă între natura mutației și severitatea bolii pulmonare, deși unele mutații au ca rezultat în mod constant o boală pancreatică mai ușoară.41

screeningul neonatal pentru FC este disponibil prin analiza sângelui uscat pentru tripsinogen imunoreactiv (IRT). Unii recomandă combinarea IRT, testul de transpirație și analiza mutațiilor genetice pentru testarea primară sau de rechemare. Sensibilitatea generală a screeningului neonatal este de aproximativ 85-90%. Motivul pentru screeningul neonatal pentru FC este că depistarea și tratamentul foarte precoce pot îmbunătăți rezultatele clinice pentru copiii cu FC42, dar dovezile pentru acest lucru sunt în prezent controversate; capacitatea screeningului de a modifica prognosticul pe termen lung nu a fost dovedită în mod concludent.43,44,45,46,47 cu toate acestea, există unele dovezi circumstanțiale care favorizează un beneficiu: screeningul scutește părinții de anxietatea experimentată în timpul dintre debutul simptomelor și diagnostic; screeningul poate preveni, de asemenea, o a doua sarcină afectată dacă părinții sunt conștienți de starea lor genetică înainte de a concepe un alt copil. O alternativă ar fi de a instrui pediatrii și medicii generaliști cu privire la necesitatea de a testa pentru CF orice copil cu un eșec de a prospera. Această abordare ar putea ridica majoritatea cazurilor cu un curs clinic semnificativ.

screeningul neonatal pentru FC este practicat în prezent în unele țări, cum ar fi în Italia sau în Marea Britanie, în unele regiuni.48 în Franța, s-a solicitat autorităților din domeniul sănătății să pună în aplicare un program pilot de screening neonatal pe o perioadă de 3 ani (Farriaux 1999). Cu toate acestea, s-a sugerat că ar trebui efectuate mai multe cercetări cu privire la beneficiile screeningului neonatal. Recomandările pentru cercetările viitoare includ: (1) mai multe cercetări privind consecințele psihologice și medicale pentru detectarea purtătorilor în screeningul neonatal; (2) programe de screening neonatal pentru a întreprinde RCT-uri de tratamente precoce specifice; și (3) proceduri de audit pentru a se asigura că părinții își dau consimțământul în cunoștință de cauză pentru screeningul neonatal.43,49,50

(2) screening neonatal pentru DMD: DMD se caracterizează printr-o slăbiciune musculară progresivă rapidă. Aceasta este cea mai frecventă tulburare a copilăriei legată de X. Boala este frecventă în toate populațiile lumii. Prevalența la naștere pentru DMD este de 1:3500 de nașteri masculine la nivel mondial și de 1:5000 în țările dezvoltate care oferă consiliere genetică. În 70% din cazuri, subiecții de sex feminin sunt purtători ai bolii și rareori dezvoltă simptome. Aproximativ 30% din cazurile raportate sunt mutații noi. Vârsta la care simptomele clinice ale DMD sunt observate pentru prima dată este de obicei între 2 și 5 ani. La toți tinerii afectați, boala progresează constant, fără remisiuni. Durata de viata este de 20 de ani. Nu există un tratament cunoscut pentru DMD. Tratamentul este paliativ (terapie fizică individualizată), care vizează gestionarea simptomelor într-un efort de optimizare a calității vieții. Ventilația asistată poate îmbunătăți Mecanica respiratorie și poate prelungi durata de viață.

gena distrofinei a fost clonată în 1986. Trei teste diferite sunt efectuate pentru a diagnostica DMD: (1) Testul creatinkinazei (CK); (2) biopsia musculară; și (3) Testarea ADN-ului.51 până de curând, un diagnostic de DMD a fost stabilit semnificativ pe baza imaginii clinice, a evoluției bolii, a activității crescute a enzimei CK și a constatărilor histologice. Testarea ADN cuplată cu analiza proteinei implicate a făcut posibilă distincția între DMD și distrofia musculară Becker. Consilierea genetică și diagnosticul prenatal au redus într-o oarecare măsură prevalența DMD. Boala poate fi, de asemenea, detectată la scurt timp după naștere la bebelușii în care există un istoric familial pozitiv.

chiar dacă testarea la naștere este controversată, deoarece nu există niciun avantaj pentru nou-născuți, care este o condiție esențială pentru screening, screeningul neonatal a fost recomandat pentru ca părinții să poată primi consiliere genetică cu privire la viitoarele sarcini.52 de părinți pot fi informați cu privire la riscul genetic de recurență, informații care altfel ar putea să nu fie disponibile până când nu se face un diagnostic la o dată ulterioară.37,53,54

(3) Screening pentru sindromul X fragil: Sindromul X fragil este cea mai frecventă cauză a retardului mental dintr-un singur defect genetic, transmis într-un mod semidominant legat de X.55 cele mai recente cifre de prevalență a populației sunt de aproximativ 0,25 la 1000 de subiecți de sex masculin și 0,12 la 1000 de subiecți de sex feminin. Aproximativ 6% dintre persoanele instituționalizate cu handicap mental au sindromul. Caracteristicile majore sunt dizabilitatea de învățare de severitate variabilă, probleme de comportament, cum ar fi hiperactivitatea și tendințele autiste și caracteristicile fizice. Deși sindromul X fragil nu este vindecabil, există o serie de intervenții medicale, educaționale, psihologice și sociale care pot îmbunătăți simptomele. Cu toate acestea, acest sindrom nu este încă recunoscut și subdiagnosticat: multe familii cu risc nu sunt conștiente de riscul lor și nu există o estimare fiabilă a prevalenței femeilor care sunt purtătoare de premutații x fragile.56

gena responsabilă, FMR-1, a fost identificată în 1991 și include o secvență de repetare a trinucleotidelor. Mutația se caracterizează prin hiperexpansiunea secvenței repetate care duce la reglarea descendentă a genei. La subiecții de sex masculin, o alelă cu dimensiune repetată mai mare de 200, denumită mutație completă (FM), este întotdeauna asociată cu fenotipul afectat, în timp ce la subiecții de sex feminin sunt afectate doar jumătate. Persoanele cu alele care au dimensiuni repetate în intervalul 55-199 nu sunt afectate, dar la subiecții de sex feminin secvența este heritably instabilă, astfel încât prezintă un risc ridicat de expansiune la un FM la descendenți. Această alelă este cunoscută sub numele de premutație (PM) pentru a o contrasta cu FM găsit la individul afectat. Numărul de repetări CGG într-un PM este potențial instabil și poate crește în intervalul FM la un copil care moștenește cromozomul afectat de la mama sa. Șansele ca un PM la o mamă să se extindă la un FM la copilul ei au fost estimate la aproximativ 10% în populația generală și la aproximativ 60-80% în familiile x fragile cunoscute. Spre deosebire de instabilitatea potențială a unui PM transmis de la mamă, un PM transmis de la tată nu se extinde la un FM la fiicele sale.57

dintre testele de screening, metodele citogenetice nu sunt adecvate pentru screening. Sud blotting de ADN genomic poate fi folosit, dar este inexactă în măsurarea dimensiunii mici PMs, există un timp lung de răspuns de laborator, și este relativ scump. Cel mai bun protocol este de a amplifica ADN-ul folosind reacția în lanț a polimerazei pe toate probele și, atunci când există un posibil eșec de amplificare, o pată sudică.57 o procedură care utilizează aparatul de secvențiere automată cu laser fluorescent (ALF) și reduce numărul de probe care trebuie analizate prin Southern blotting pare adecvată pentru screeningul la scară largă a subiecților de sex feminin cu risc de purtători pentru sindromul X fragil.58

au fost discutate o serie de opțiuni posibile pentru screeningul genetic pentru mutații x fragile. Acestea se împart în două grupuri: screening pentru detectarea femeilor care au alelele FM sau PM și screening pentru detectarea persoanelor afectate. În primul grup, posibilele strategii de screening sunt: screening în cascadă, screening antenatal și preconcepțional. Programele Pilot au raportat că screeningul în cascadă a fost bine primit și a oferit opțiuni de reproducere familiilor afectate de această boală. În Australia, s-a raportat că prevalența la naștere a sindromului fragil X a scăzut de la 1 din 4000 de subiecți de sex masculin la 1 din 10 000,59, în timp ce în Olanda, un model de simulare pentru studierea consecințelor testării în cascadă pentru sindromul fragil X arată că testarea în cascadă este eficientă în detectarea purtătorilor numai dacă sunt testate mai multe generații.55 potrivit autorilor, pentru a detecta 90% din toți transportatorii PM și FM trebuie testate cel puțin opt generații consecutive. În Marea Britanie, screeningul în cascadă a fost recomandat, deși ar trebui să existe un audit Național al practicii actuale.57 screeningul Antenatal oferă, de asemenea, o modalitate eficientă de identificare a purtătorilor. Este bine acceptat și are un echilibru favorabil de economii de costuri, dar pune Cuplurile în situația de a lua o decizie sub presiunea timpului. În Finlanda, s-a sugerat includerea acestei strategii de screening ca parte de rutină a îngrijirii prenatale în practica generală.60 Cu această abordare, este posibil să se ajungă la cea mai mare populație posibilă și să se ofere această opțiune practic tuturor femeilor însărcinate.58 screening-ul preconcepțional permite un timp adecvat pentru consiliere genetică și elimină orice consecințe negative care ar putea rezulta din primirea de știri dureroase în timpul sarcinii. De asemenea, oferă cuplurilor cu risc mai multe opțiuni de reproducere. Cu toate acestea, s-a susținut că acest lucru ar fi dificil de practicat, deoarece majoritatea femeilor purtătoare de sindrom X fragil nu sunt bine informate cu privire la riscul lor.57,60

în al doilea grup de opțiuni pentru screening genetic pentru sindromul X fragil, adică screening pentru detectarea persoanelor afectate, abordările de screening (screening neonatal și pediatric în grupuri cu risc ridicat) ridică întrebări cu privire la justificarea testării diagnostice la persoanele suspectate de sindrom. Deoarece nu există nici un tratament, poate exista o valoare mică în diagnosticul precis. Dezbaterea împotriva screeningului s-a concentrat în jurul potențialei stigmatizări a pacienților cu sindrom X fragil. Cu toate acestea, s-a susținut că diagnosticul precis permite oferirea unui tratament adecvat pentru dificultățile comportamentale și educaționale asociate sindromului. În plus, dacă este diagnosticat sindromul X fragil, screeningul la alți membri ai familiei le poate permite să ia decizii reproductive în cunoștință de cauză pe baza stării lor genetice.57

înainte de punerea în aplicare a unui program de screening bazat pe populație, ar trebui efectuate studii pentru a stabili o prevalență fiabilă a bolii, precum și pentru a evalua fezabilitatea screeningului de rutină și consecințele emoționale și sociale ale identificării ca purtând o premutație.57 în SUA, Colegiul American de Genetică Medicală (ACMG)61 a recomandat în 1994 ca testarea diagnosticului să fie oferită persoanelor cu simptome sugestive pentru sindromul X fragil, persoanelor care au un istoric familial de dizabilități de învățare și care solicită consiliere reproductivă și femeilor însărcinate despre care se știe că au o premutație. Raportul nu a recomandat screeningul populației pentru mutații x fragile, cu excepția contextului cercetării. Screeningul în cascadă este deja efectuat în multe regiuni, dar nu în mod sistematic.

(4) Screening pentru hipercolesterolemie familială: Screeningul Genetic pentru hipercolesterolemia familială poate fi adecvat, deoarece riscul de boală coronariană precoce (CAD) este considerabil crescut de mutația unei singure gene.62,63,64 hipercolesterolemia familială este o tulburare autozomală dominantă caracterizată prin creșterea colesterolului seric legat de lipoproteinele cu densitate mică (LDL). Mutațiile genei receptorului LDL de pe cromozomul 19 provoacă această tulburare. Colesterolul plasmatic este crescut la naștere, iar colesterolul tinde să se depună în pereții arterelor provocând ateroscleroză și, în consecință, boli cardiovasculare (atac de cord, accident vascular cerebral) potențial fatal la pacienți după 30 de ani. Boala este diagnosticată pe baza semnelor clinice și biologice, dar diagnosticul genetic identifică în mod oficial factorul cauzal. Una din două persoane poate fi afectată într-o familie în care un individ a fost identificat ca având hipercolesterolemie familială din cauza unei mutații a genei receptorului LDL. Odată stabilit diagnosticul, terapia medicamentoasă (adaptată pentru fiecare vârstă și caz) readuce nivelul colesterolului plasmatic la normal și poate determina regresia aterosclerozei, prevenind astfel potențialele complicații cardiovasculare. Pacienții heterozigoți sunt, în general, tratați în același mod ca și pacienții din populația generală cu o rată ridicată a colesterolului. Vindecarea pacienților homozigoți este mai dificilă, deoarece exprimă o activitate redusă sau deloc de la receptorul LDL și sunt rezistenți la majoritatea medicamentelor care scad colesterolul. Prevalența hipercolesterolemiei familiale este de 1/500 în societățile occidentale. FH homozigot este foarte rar, apărând cu o frecvență de aproximativ unu la un milion.

Testarea ADN-ului este cel mai bun mod de a diagnostica hipercolesterolemia familială.65 este adecvat în special atunci când (1) semnele fizice sau istoricul familial sunt echivoce sau absente (important având în vedere riscul crescut de CAD asociat cu FH în comparație cu alte hipercolesterolemii) și (2) atunci când există un istoric familial de CAD prematur, în special la membrii apropiați ai familiei.62 un test pozitiv pe bază de ADN pentru o mutație este util în special la copii, la care nivelurile lipidelor plasmatice pot să nu fie diagnostice. Potrivit Asociației Britanice de hiperlipidemie, screeningul selectiv bazat pe un istoric familial de hipercolesterolemie familială sau boală coronariană prematură este o strategie adecvată pentru identificarea majorității copiilor cu hipercolesterolemie familială.66 tratamentul medicamentos al copiilor cu FH este recomandabil din cauza posibilităților mai bune de a face un diagnostic clar și a apariției precoce a bolilor coronariene. Cu toate acestea, de obicei, copiii nu trebuie examinați înainte de vârsta de 2 ani.

chiar dacă screeningul pentru FH în copilărie poate ajuta la salvarea de vieți prin tratament preventiv și intervenții terapeutice, screeningul copiilor rămâne controversat.67 un studiu pilot din Marea Britanie a arătat că răspunsurile părinților la screening variază în funcție de percepția cauzei care stă la baza rezultatului pozitiv al testului de screening. Când părinții percep testul ca detectând colesterolul crescut, Starea este percepută ca fiind familiară, de origine dietetică, controlabilă și mai puțin amenințătoare. Când testul este văzut ca detectând o problemă genetică, starea este percepută ca incontrolabilă și, prin urmare, mai amenințătoare.68 consilierea genetică adecvată trebuie să însoțească evaluarea riscurilor, testarea genetică și screeningul pentru hipercolesterolemia familială.69

screening-ul genetic bazat pe populație pentru FH nu este practic din cauza numărului mare de mutații care cauzează această tulburare.70 cu toate acestea, în unele populații, majoritatea cazurilor de FH pot fi explicate doar prin una sau câteva mutații. Exemplele includ finlandezii, canadienii francezi și Creștinii libanezi. La aceste populații frecvența FH este mai mare decât cea general acceptată în țările occidentale (de una la 500).70 pe măsură ce numărul mutațiilor receptorilor LDL crește, distribuția geografică preferențială a unora dintre ele a devenit evidentă. Asociațiile geografice pentru genele receptorilor LDL au fost raportate în vestul Scoției și în Olanda.71

(5) Screening pentru hemocromatoză: hemocromatoza este o tulburare a metabolismului fierului care crește absorbția fierului și duce la acumularea excesivă de fier. Manifestările clinice variază de la letargie și dureri abdominale la artropatie, diabet, hipogonadism, pigmentare a pielii, cardiomiopatie și fibroză hepatică și ciroză. Există o morbiditate ridicată și mortalitate asociată cu hemocromatoza netratată. Manifestările clinice apar în deceniul 40-50 la bărbați, mai târziu la femei datorită efectului protector al pierderii de sânge din menstruație și naștere. Simptomele supraîncărcării cu fier sunt observate ocazional la bărbați și femei tinere (până la vârsta de 20 de ani). Simptomele precoce sunt multisistemice și nespecifice. Diagnosticul precoce și tratamentul înainte de apariția leziunilor organelor îmbunătățesc prognosticul.72 în rândul persoanelor simptomatice, tratamentul cu epuizare a fierului poate îmbunătăți unele, dar nu toate, manifestările clinice. Flebotomia periodică pentru a elimina excesul de fier este necesară pentru a amenința starea. Pentru un subiect care nu are leziuni evidente ale țesuturilor sau organelor, rezultatul pe termen lung și speranța de viață cu o gestionare adecvată a bolii sunt egale cu cele ale persoanelor care nu au supraîncărcare cu fier. Pentru un subiect care are leziuni evidente ale țesuturilor sau organelor, daunele suplimentare pot fi oprite, dar daunele deja suferite de obicei nu pot fi inversate.

hemocromatoza este cea mai frecventă tulburare genetică la caucazieni. Prevalența este de aproximativ 1/300 și 1/9 persoane este un purtător. O genă candidată pe cromozomul 6, HFE a fost identificată în 1996.73 o mutație, C282Y, a fost detectată la până la 11% dintre indivizii albi din nordul Europei testați.74 aproximativ 70% dintre bărbați și 40% dintre femeile care sunt homozigote pentru hemocromatoză dezvoltă manifestări clinice la un moment dat în viața lor. Heterozigoții sunt de obicei asimptomatici. O altă mutație, H63D, pare să acționeze sinergic cu C282Y la aproximativ 3-5% dintre pacienții cu hemocromatoză tipică.75 este acceptat faptul că subiecții trebuie testați atât pentru mutațiile C282Y, cât și pentru cele H63D, deoarece o proporție de heterozigoți compuși exprimă boala clinică. Printre metodele de screening, testul de screening biochimic, saturația serică a transferinei, identifică aproximativ 70% dintre bărbați și 60% dintre femeile cu hemocromatoză la o rată fals pozitivă de 0,3%. Testarea pe bază de ADN pentru homozigozitatea C282Y identifică aproximativ 83% dintre persoanele cu hemocromatoză diagnosticată clinic.76 rata fals pozitivă este probabil să fie foarte scăzută. Indicațiile pentru testarea ADN includ: (1) diagnosticul clinic anterior de hemocromatoză; (2) istoric familial pozitiv sau partener cu hemocromatoză, mai ales dacă Cys282Tyr pozitiv; (3) saturație crescută a transferinei sau concentrație serică de feritină; (4) Creșterea inexplicabilă a enzimelor hepatice serice; (5) ciroză, insuficiență hepatică sau carcinom hepatocelular; 6) diabet zaharat; și (7) simptome și semne compatibile nespecifice: oboseală, dureri abdominale, hepatosplenomegalie, dureri articulare, aritmie cardiacă, insuficiență cardiacă congestivă, impotență, hipogonadism, hipotiroidism și hiperpigmentare.

screeningul pentru hemocromatoză utilizând saturația transferinei implică costuri relativ modeste care pot fi recuperate dacă complicațiile hemocromatozei pot fi prevenite prin depistarea și tratamentul precoce.77 Cele mai rentabile strategii utilizează saturația transferinei pentru screeningul inițial, urmată de testarea ADN-ului.78 reducerea costului saturației transferinei ar duce la o reducere semnificativă a costurilor totale de screening. Beneficiile suplimentare ale unui program de screening includ detectarea altor tulburări de supraîncărcare cu fier și a deficienței de fier. Cu toate acestea, screeningul nu este efectuat în mod obișnuit ca parte a îngrijirii medicale de rutină sau a controalelor. Testele de screening disponibile sunt imperfecte. Deși pot identifica multe persoane cu risc crescut de hemocromatoză, proporția care va dezvolta manifestări clinice grave legate de supraîncărcarea cu fier nu este cunoscută cu certitudine, iar testele bazate pe ADN nu oferă o soluție simplă la aceste întrebări.79,80 înainte de a implementa un program de screening al populației pentru hemocromatoză, sunt necesare cercetări suplimentare pentru (1) Evaluarea penetranței și a sarcinii bolii care poate fi prevenită, standardizarea laboratorului și strategiile optime pentru a minimiza riscurile potențiale de screening pentru hemocromatoză; și (2) evaluarea beneficiilor și prevenirea-eficacitatea screeningului bazat pe populație.80,81,82 în plus, dimensiunea efectului screeningului asupra reducerii morbidității și mortalității este incertă, precum și cea mai bună vârstă pentru screening la bărbați și femei.Au fost publicate 83

orientări și elaborarea politicilor. Unii consideră că screeningul genetic bazat pe populație pentru hemocromatoză nu este justificat în prezent, din cauza incertitudinilor privind prevalența și penetrarea mutațiilor HFE și îngrijirea optimă a persoanelor asimptomatice care poartă mutații HFE. Testele pentru mutațiile HFE pot juca un rol în confirmarea diagnosticului de hemocromatoză la persoanele cu măsuri serice crescute de fier, dar chiar și această utilizare este limitată de incertitudinea cu privire la corelațiile genotip–fenotip. În plus, utilizarea unui test de screening genetic ridică îngrijorări cu privire la posibila stigmatizare și discriminare.80,82,84 în Franța, un raport publicat de Agenția Națională pentru Acreditare și evaluare în sănătate (ANAES) concluzionează că pare prematur să se propună o examinare sistematică în măsura în care există încă numeroase incertitudini medicale, aspectele economice nu au fost calculate, iar repercusiunile psihologice individuale sunt dificil de prevăzut.85 cu toate acestea, deoarece hemocromatoza este o problemă reală de sănătate publică, ar trebui luate anumite inițiative pentru a produce răspunsuri la o serie de întrebări.86,87 pe de altă parte, Colegiul patologilor americani afirmă că, având în vedere prevalența ridicată în populația americană (prevalența variază în funcție de originea etnică), costul scăzut al diagnosticului și tratamentului, eficacitatea tratamentului dacă este început devreme și, pe de altă parte, costurile ridicate și rata scăzută de succes a diagnosticului și tratamentului tardiv, screeningul sistematic pentru hemocromatoză este justificat pentru toate persoanele cu vârsta peste 20 de ani. Screeningul inițial trebuie să fie prin măsurarea concentrației serice de fier și a saturației transferinei. Ghidul de practică oferă un algoritm de diagnostic pentru cazurile în care saturația transferinei serice este de 60% sau mai mare. De asemenea, oferă linii directoare pentru managementul clinic.88

(6) Screening pentru susceptibilitatea la cancer: ratele mortalității prin Cancer au crescut în cea mai mare parte a acestui secol în țările dezvoltate, iar o tendință descendentă tocmai a apărut în ultimii ani. Cu toate acestea, se prevede că cancerul va fi în curând principala cauză de deces în rândul occidentalilor. Tot cancerul poate fi descris ca fiind din cauza ADN-ului modificat. Multe dintre aceste mutații vor fi acumulate în timpul diviziunii normale a celulelor somatice. Cu toate acestea, unii oameni pot moșteni gene anormale, care predispun acei indivizi la un risc ridicat de anumite malignități. Acești indivizi pot fi uneori identificați prin faptul că au un istoric familial de persoane afectate, dintre care unele ar putea avea o vârstă fragedă de debut sau mai multe malignități. Genele specifice au fost identificate ca fiind asociate cu unele dintre aceste tumori maligne. Cancerele ereditare includ ovarul, sânul, colonul, endometrul și, într-o măsură mai mică, prostata, pielea și pancreasul.89 unele dintre aceste gene care predispun la cancer sunt foarte penetrante, până la 50% dintre purtătorii de gene dezvoltând malignitatea asociată într-o speranță de viață de 70 de ani.90 de teste moleculare pentru prezența genelor care predispun la cancer sunt disponibile pentru multe dintre cancerele ereditare. Deși în prezent nu există nicio modalitate de a corecta o genă mutantă, detectarea precoce și unele tehnici de chemoprevenție au valoare clinică. Oamenii care se tem că sunt expuși unui risc ridicat și învață că nu sunt pot beneficia de ameliorarea anxietății prin procesul de consiliere genetică.91

studiul afecțiunilor moștenite care predispun la cancer a condus la descoperiri majore privind mecanismele de bază ale carcinogenezei. Aceste investigații au permis descoperirea unei noi clase de gene canceroase numite acum gene supresoare (sau antioncogene) și demonstrarea implicației lor în majoritatea cancerului, inclusiv în cel sporadic.92 aceste studii au indicat că formele familiale de cancer pot rezulta și din modificările unui set de gene care controlează stabilitatea genomică. În practica clinică, identificarea bazei moleculare a formelor majore de predispoziție moștenită la cancer, a permis definirea mai bună a acestor sindroame de cancer. În consecință, se pare că acum este posibil să se propună persoanelor cu risc și familiilor acestora protocoale de screening bazate pe o estimare precisă a riscului lor genetic.93 cu toate acestea, progresele rapide ale tehnologiei moleculare reprezintă o provocare directă pentru comunitatea medicală și centrele de cancer de a furniza servicii clinice specializate. Detectarea și prevenirea anumitor afecțiuni maligne sunt împiedicate deoarece puțini medici cunosc aceste teste și pentru că pacienții se tem de consecințele emoționale ale testării. Nevoia de consiliere genetică va crește pe măsură ce sunt identificate mai multe familii cu cancer moștenit, mai multe gene de cancer sunt izolate și analiza genetică devine mai disponibilă.

în SUA, Societatea Americană de Oncologie Clinică (ASCO)94 recomandă ca testarea predispoziției cancerului să fie oferită numai atunci când: (1) persoana are un istoric familial puternic de cancer sau o vârstă foarte fragedă de debut a bolii; (2) testul poate fi interpretat în mod adecvat; și (3) rezultatele vor influența managementul medical al pacientului sau al membrului familiei. ASCO susține eforturile de consolidare a autorității de reglementare asupra laboratoarelor care oferă teste de predispoziție la cancer care vor fi utilizate pentru a informa deciziile clinice. Aceste cerințe de reglementare ar trebui să includă supravegherea adecvată a produselor utilizate în testarea genetică, comparații interlaboratoare ale probelor de referință, precum și mecanisme de control al calității. ASCO susține toate eforturile, inclusiv legislația pentru a interzice discriminarea de către companiile de asigurări sau angajatori pe baza susceptibilității moștenite a unei persoane la cancer. În cele din urmă, ASCO susține sprijinul continuu al cercetării orientate spre pacient pentru a analiza impactul psihologic al testării genetice a populațiilor cu risc.

alte două orientări instituționale,în Franța95 și SUA,96, 97 privind îngrijirea ulterioară a persoanelor cu risc genetic ridicat de cancer ovarian au fost eliberate. Comitetul francez sugerează că ar putea fi prudent să se mențină încercările de stimulare ovariană la un nivel minim la femeile predispuse la cancer care sunt tratate pentru infertilitate, deoarece această procedură poate crește riscul de cancer ovarian la această populație.98 grupul operativ al SUA nu abordează această problemă. În plus, în ceea ce privește antigenul marker tumoral CA-125, grupul operativ al SUA recomandă utilizarea acestuia, în timp ce Comitetul francez sugerează că acesta ar trebui limitat la studiile clinice.98 pe baza opiniei experților privind beneficiile prezumtive, screeningul precoce al cancerului de sân este, de asemenea, recomandat de grupul operativ din SUA, precum și screeningul cancerului endometrial. În ceea ce privește cancerul de colon nonpolipozic ereditar, grupul de lucru din SUA afirmă că colonoscopia la fiecare 1-3 ani începând cu vârsta de 25 de ani este recomandată persoanelor despre care se știe că au mutații asociate cu HNPCC. Nu se face nicio recomandare pentru sau împotriva intervențiilor chirurgicale profilactice (ovarectomie, mastectomie, histerectomie, colectomie); aceste intervenții chirurgicale sunt o opțiune pentru purtătorii de mutații. Se recomandă ca persoanele care iau în considerare testarea genetică să fie sfătuite cu privire la eficacitatea măsurilor de reducere a riscului și ca îngrijirea persoanelor cu mutații predispozante la cancer să fie asigurată ori de câte ori este posibil în contextul protocoalelor de cercetare concepute pentru a evalua rezultatele clinice.

nu a fost recomandat niciun screening populațional pentru susceptibilitatea la cancer.99.100 beneficiile și limitele testării, precum și gama de prevenire și tratament sunt diferite în fiecare tumoare ereditară. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a continua analiza semnificației (frecvenței sau penetranței) mutațiilor genelor predispoziției cancerului și pentru a clarifica genotipul–fenotipul și alte corelații.99.101 de întrebări rămân cu privire la valoarea monitorizării persoanelor cu mutații de susceptibilitate moștenite și siguranța și eficacitatea intervențiilor preventive. Trebuie stabilite mecanisme pentru a se asigura că cei care fac obiectul screeningului oferă un consimțământ complet, informat și autonom și că laboratoarele implicate în testare respectă standardele de calitate. De asemenea, se pare că rezultatele screening-ului pentru genele de susceptibilitate sunt susceptibile de a fi dificil de interpretat fără o contribuție considerabilă din partea geneticienilor și nu ar trebui să fie disponibile în general fără consiliere genetică. Posibilele efecte negative, cum ar fi stigmatizarea și dezavantajele de asigurare/angajare care rezultă din astfel de teste, ar trebui discutate cu atenție de un comitet multidisciplinar, inclusiv de geneticieni, înainte de introducerea oricărui screening și ar trebui examinate numai acele condiții în care pot fi demonstrate beneficii clare pentru sănătate din intervenții.102

(7) screening-ul purtător la clinicile antenatale: programele de screening purtător încearcă să detecteze persoanele care poartă o alelă legată de boală pentru a le informa despre riscul lor specific și pentru a le ajuta să facă alegeri reproductive în consecință. Purtătorii sunt fenotipici normali și nu prezintă semne ale bolii, dar astfel de indivizi ar fi expuși riscului de a avea copii cu tulburarea.6 screeningul purtător pentru bolile recesive este inițiat în timpul sarcinii. Dacă rezultatul este anormal, urmează testele partenerului de sex masculin. Dacă ambii parteneri sunt purtători, aceștia sunt informați despre posibilitatea unui test asupra fătului. Dacă se efectuează teste prenatale și arată că fătul este afectat, părinții pot decide dacă să întrerupă sarcina.

screeningul purtător la clinicile antenatale a fost bine primit.103 deși reducerea prevalenței nașterilor nu este obiectivul unui astfel de program, s-a raportat că depistarea heterozigozității în timpul sarcinii a dus la o reducere semnificativă a frecvenței talasemiei majore în mai multe țări mediteraneene, precum și în Regatul Unit și a bolii Tay-Sachs în rândul evreilor Ashkenazi din Statele Unite și din alte părți; depistarea purtătorilor de celule secera este foarte bine acceptată, dar utilizarea diagnosticului prenatal este mai scăzută pentru anemia celulelor secera decât pentru talasemie.37 S-a recomandat depistarea purtătorilor de FC. În 1997, în SUA, ACMG a recomandat cuplurilor în care unul sau ambii parteneri de reproducere fie au CF, fie au o rudă afectată ar trebui să li se ofere testarea și consilierea purtătorului.104 Declarația de consens NIH privind testarea genetică pentru fibroza Chistică50 recomandă, de asemenea, ca testarea genetică pentru FC să fie oferită adulților cu antecedente familiale pozitive de FC, partenerilor persoanelor cu FC, cuplurilor care planifică în prezent o sarcină și cuplurilor care doresc îngrijire prenatală. În Marea Britanie, a fost recomandată introducerea screeningului antenatal de rutină pentru CF.43 raportul sugerează că screeningul ar trebui să fie disponibil și pentru bărbații infertili și pentru donatorii de spermă. Testarea trebuie efectuată în laboratoare cu un randament ridicat de teste CF. Screeningul purtător la screeningul antenatal a fost propus și pentru sindromul X fragil în Finlanda și în Marea Britanie.57,60 în Marea Britanie, screeningul purtător la clinicile antenatale pentru tulburările de hemoglobină este o practică standard. Cu toate acestea, ancheta confidențială din Marea Britanie privind consilierea pentru tulburările genetice a arătat necesitatea unei politici naționale privind screeningul pentru tulburările de hemoglobină, cu scopul de a oferi diagnostic prenatal în primul trimestru la toate sarcinile cu risc și inclusiv un audit în curs de desfășurare.105

pentru majoritatea condițiilor recesive, nu avem un consens cu privire la programele specifice de screening ale transportatorilor. Odată cu progresele înregistrate în cartografierea genomului uman, pot fi dezvoltate aplicații de sănătate publică care vor face posibilă în viitorul apropiat detectarea purtătorilor multor defecte genetice recesive. S-a sugerat că screeningul purtător ar trebui cel puțin să fie luat în considerare de acele femei care se înregistrează pentru CVS sau amniocenteză.60

(8) screening-ul purtător preconcepțional: unele boli autosomale recesive sunt adesea limitate la anumite grupuri etnice sau rasiale, cum ar fi talasemiile, anemia celulelor secera și boala Tay-Sachs. Screeningul populației pentru transportatorii heterozigoți are ca scop identificarea transportatorilor care prezintă riscul de a avea un copil afectat dacă celălalt părinte este, de asemenea, transportator. În comunitățile în care riscul de tulburare genetică gravă este ridicat, poate fi de dorit screening-ul purtător preconcepțional.106.107 de fapt, screening-ul purtător preconcepțional oferă cuplurilor cu risc mai multe opțiuni de reproducere, precum și oferă suficient timp pentru a discuta aceste opțiuni. Permite un timp suficient pentru consiliere genetică și elimină orice posibile consecințe negative care ar putea rezulta din primirea de știri dureroase în timpul sarcinii.

cu toate acestea, screening-ul purtător preconcepțional este dificil de practicat, deoarece atingerea grupului țintă este dificilă. De exemplu, studiile clinice pentru CF au arătat că mulți adulți spun că preferă screeningul înainte de concepție, dar nu văd un medic pentru evaluare înainte de concepție, iar furnizorii consideră că screeningul este mai ușor de realizat în stabilirea unei vizite prenatale.108 pentru a îmbunătăți screening-ul purtător preconcepțional, organizarea de facilități adecvate pentru a satisface cererea de screening și diagnostic prenatal înainte de începerea campaniei educaționale este esențială.106.107 o monitorizare continuă a răspunsurilor populației cu privire la ceea ce furnizorii au de oferit este un alt factor care afectează eficacitatea screeningului. Implicarea populației are avantajul de a pregăti mesaje eficiente și simple, dar și de a evita potențialele efecte adverse asupra transportatorilor și părinților, precum și de a fi receptivi la valorile culturale și credințele religioase ale populațiilor țintă.Screeningul în cascadă 106,107 este, de asemenea, adecvat, deoarece oamenii învață prin experiență.

Screening-ul pentru FC înainte de sarcină a fost propus.109.110 considerente de costuri nu reprezintă un obstacol, dimpotrivă, are un echilibru favorabil de economii de costuri.47 cu toate acestea, studiile au raportat că acest tip de screening prezintă dificultăți logistice și că avantajele, cum ar fi oportunitățile de adopție, nu au fost demonstrate (J Med Screen 1996;3:55). Se pare că este necesară o atenție deosebită pentru furnizarea de informații în toate etapele procedurii de screening.43,46 în alte privințe, testarea ar trebui efectuată în laboratoare cu un randament ridicat de teste CF.

variații regionale

un sondaj realizat de grupul EUROSCREEN, un proiect Biomed al Uniunii Europene, arată că nu există programe de screening genetic comune tuturor țărilor din Europa de vest.111 screeningul neonatal pentru fenilcetonurie este de rutină în toate țările, cu excepția Finlandei. Limita de vârstă la care amniocenteza este oferită în mod obișnuit variază de la o țară la alta. Screeningul bazat doar pe vârsta maternă tinde să fie înlocuit cu screeningul seric matern. Variațiile regionale par să se datoreze tiparelor de boli genetice și noutății serviciilor genetice: Finlanda are un model diferit de boală genetică față de restul Europei, avortul selectiv în urma testării nu este acceptabil din punct de vedere legal în Irlanda, iar în Germania subiectul discuției despre genetică și biotehnologie este controversat. Variațiile regionale par, de asemenea, să se datoreze unor factori generali, cum ar fi lipsa de cunoaștere a tulburărilor genetice, care este văzută ca o barieră în calea consimțământului informat și faptul că cei care dau consimțământul informat pot să nu fie cei care vor fi direct implicați în consecințele testului; adică părinții dau consimțământul pentru un copil mic. În Germania, deși este stabilit un screening obligatoriu pentru nou-născuți pentru hipotiroidism congenital, galactosemie și fenilcetonurie, în Bavaria părinții trebuie să fie de acord și li se permite să refuze acest program.

legislația actuală

principiile care necesită protecție par a fi ‘dreptul de a nu ști’ și dreptul de a nu-i face pe alții să știe despre trăsăturile genetice: protecție împotriva efectelor tensionate logic din informațiile genetice predictive și protecție împotriva discriminării și stigmatizării genetice.112 cum să garantăm aceste protecții? Diferite forme de protecție pot juca fiecare un rol: informare și educație, măsuri științifice privind calitatea și relevanța testelor, coduri de conduită, reglementare prin lege informală sau formală. În ceea ce privește aceasta din urmă, atunci când există conștientizarea faptului că o dezvoltare în societate, deși benefică în unele privințe, ar putea fi dăunătoare în altele, deoarece poate interfera cu drepturile indivizilor, de obicei apelul la legislație se face simțit. Cu toate acestea, s-a susținut că prin adoptarea unor legi care sunt concepute pentru a rezolva doar problemele de discriminare genetică și stigmatizare, există șansa ca alte întrebări să nu fie abordate.112 în plus, există puține dovezi de coerență între diferitele legislații naționale și dispozițiile supranaționale, fie că nu abordează problema în mod direct, fie că nu conțin sancțiuni executorii.113

zece state din Europa de Vest au adoptat o legislație sau au stabilit un cadru de reglementare procedural care abordează problemele de screening genetic; fie prin legi care vizează în mod explicit screeningul (Austria, Franța, țările de Jos, Norvegia), fie prin legi care au un impact indirect asupra utilizării tehnicilor de screening genetic (Belgia) sau printr-un sistem procedural de reglementare care se poate adapta la orice modificare a tehnologiei (Germania, Suedia, Regatul Unit) (a se vedea apendicele a). Ultima metodă de reglementare ar fi imprevizibilă și incertă în a pune probleme întreprinderilor comerciale care ar prefera să evalueze climatul de reglementare pe termen mediu și lung înainte de a lansa un anumit produs.112 multe alte părți interesate (companii de asigurări, angajatori, pacienți) revendică libertatea de a utiliza genotiparea și screeningul genetic fără restricții legale semnificative.112

deși mai multe țări europene au elaborat legislație referitoare la anumite aspecte ale geneticii (cercetarea embrionilor, screeningul genetic, utilizarea testelor genetice în ocuparea forței de muncă și asigurări), se pare că, în general, răspunsul ar părea prudent: legislația în domeniul geneticii este dificilă, cum ar fi ritmul evoluțiilor și dificultatea de a evalua consecințele lor sociale. Alte probleme sunt similitudinea sau diferența dintre informațiile genetice și informațiile medicale convenționale. S-a propus ca răspunsul legii să fie mai degrabă monitorizarea decât interzicerea și autoreglementarea prin orientări sau coduri de conduită ar trebui să fie preferată reglementării statutare; la nivel internațional, principiile comune ar trebui să servească drept cadru comun pentru politici naționale adecvate.111 unele aspecte pot fi reglementate la nivel național, dar reglementările internaționale par a fi preferate din mai multe motive: dezvoltarea geneticii este una internațională, care afectează indivizii din toate țările, ceea ce creează o responsabilitate comună cu privire la posibilele consecințe dăunătoare. Divergențele fundamentale ale legislației naționale pot avea efecte negative asupra cooperării științifice Internaționale și asupra mobilității transfrontaliere a cadrelor medicale și a pacienților. Pentru alții, reglementările internaționale pot extinde protecția și pot oferi o egalitate suplimentară.112

tabelele de mai jos enumeră legislația actuală, declarațiile de politică sau orientările profesionale care abordează direct și indirect problema screeningului genetic.

Tabelul 1, Tabelul 2

probleme speciale

de la testarea familială la screeningul în cascadă la screeningul populației

testarea familială, care este testarea genetică de la un caz index la rude, este o practică curentă în medicină. Persoanele pot dori să fie testate dacă există un istoric familial al unei anumite boli, prezintă simptome ale unei tulburări genetice sau sunt preocupate de transmiterea unei probleme genetice copiilor lor. Pentru cei ale căror rezultate ale testelor sunt pozitive, decizia de a sugera teste rudelor este lăsată la discreția lor. Testarea genetică este oferită din ce în ce mai mult membrilor familiei în toate etapele ciclului de viață. Aceste teste pot fi fie teste de screening, fie teste de diagnostic.

există două abordări principale în screeningul genetic: screeningul de-a lungul liniilor familiale pornind de la un caz index (screeningul în cascadă, de exemplu screeningul pentru hipercolesterolemie familială) și screeningul fără a lua în considerare istoricul familial, de exemplu screeningul neonatal pentru PKU). Screeningul în cascadă implică diagnosticarea unei persoane afectate urmată de identificarea și testarea sistematică a rudelor. Impactul screeningului în cascadă este relativ scăzut.122 chiar dacă boala este cunoscută în familie, informațiile cu privire la riscul genetic pot fi diseminate doar unei minorități dintre rudele expuse riscului sau rudele pot refuza să fie testate și utilizarea persoanelor din cadrul familiilor pentru a iniția contactele cu rudele îndepărtate, ceea ce este necesar atunci când Cascada merge mai departe decât în jurul nivelului verișorului primar, este o activitate care poate face consilierii genetici nepopulari în comunitate.123 dar, chiar și cu acești factori, s-a susținut că screeningul în cascadă rămâne mai eficient decât screeningul populației generale și are avantajul că purtătorii detectați au, în general, o mai bună cunoaștere a bolii, deoarece pot cunoaște un caz index.55

screeningul bazat pe populație este o alternativă la screeningul în cascadă. Screeningul bazat pe populație este mai eficient decât screeningul în cascadă, oferind celui mai mare număr de cupluri purtătoare o alegere în cunoștință de cauză cu privire la reproducere. Opțiunile sunt acceptarea riscului și continuă, abținerea de la copiii biologici, cu sau fără adopție, ajutor sau donare de celule de ou, diagnostic prenatal sau diagnostic de preimplantare. Experiența cu tulburări autosomale recesive sugerează că cei care se află în pericol de a purta un copil cu o tulburare recesivă trebuie să solicite diagnosticul prenatal și o sarcină monitorizată.124

metoda în care se oferă screening-ul (invitații personale, e-mailuri, pliante) este un factor determinant major al ratelor de acceptare. De exemplu, s-a raportat că sunt necesare toate următoarele în legătură cu screeningul tulburărilor de hemoglobină: informații generale pentru public și pentru femeile însărcinate, afișe și pliante pentru încurajarea testării purtătorilor, informații specifice diagnosticului pentru transportatorii identificați, informații pentru cuplurile în care ambii parteneri au fost testați, informații complete pentru cuplurile cu risc, informații pentru pacienți și familii despre fiecare tulburare și tratamentul acesteia și orientări pentru medici cu privire la tratament și prevenire, precum și pentru planificatorii de servicii.125 probabilitatea ca screeningul purtător să fie strâns legat de diagnosticul prenatal a influențat discuția despre momentul efectuării screeningului. O școală de gândire susține că timpul cel mai eficient este în timpul sarcinii.60 o viziune diferită sugerează că screeningul în timpul sarcinii plasează o sarcină nedorită de mare de luare a deciziilor asupra unui grup susceptibil și captiv și că persoanelor trebuie să li se permită să se hotărască cu privire la implicațiile statutului de purtător înainte de sarcină.106

problema consimțământului informat

în opoziție cu practica clinică obișnuită în care se efectuează investigații asupra persoanelor cu simptome care solicită ajutor medical, într-un program de screening genetic, persoanele sănătoase sunt abordate pentru investigare și un procent sunt identificate ca fiind expuse riscului unei tulburări pentru a justifica o intervenție. Decizia de a nu participa poate avea și consecințe. În toate cazurile, persoanele cărora li se oferă screening genetic se confruntă cu necesitatea de a face o alegere. Prin urmare, este esențial ca persoanele abordate să consimtă să se alăture cunoștințelor și înțelegerii testului de screening, împreună cu limitările testului, astfel încât să poată decide dacă doresc să fie examinate.

cu foarte puține excepții, pentru a respecta legea și deontologia medicală, trebuie respectat dreptul unui individ de a lua o decizie liberă și informată cu privire la efectuarea unui test care poate dezvălui în structura sa genetică prezența unei gene mutante care, indiferent de rezultat, ar putea avea un efect asupra vieții sale. Pentru a face acest lucru, trebuie îndeplinite trei condiții: (1) o înțelegere suficientă a implicațiilor unei decizii care implică informații cu privire la natura testului, semnificația rezultatelor și prevenirea și terapia existente; (2) libertatea de alegere și absența oricărei forme de constrângere; și (3) capacitatea juridică de a da un consimțământ liber și informat.126

cu toate acestea, natura extinsă și complicată a informațiilor genetice și necunoașterea majorității oamenilor cu acest domeniu, pune la îndoială dacă consimțământul obținut este liber și informat. Diverse studii au examinat experiențele indivizilor de screening și activitățile profesioniștilor din domeniul sănătății care oferă un program de screening genetic. Se pare că obținerea consimțământului cu adevărat informat pentru un test complex, cum ar fi screeningul MSAFP, nu este un proces simplu. Participanții au îndeplinit câteva, dar nu toate, criteriile pentru consimțământul informat. Femeile au înțeles că testul a fost voluntar, dar înțelegerea lor a semnificației și implicării unui rezultat pozitiv al testului a fost deficitară. În ciuda acestui fapt, au semnat documentul de consimțământ informat.127 alte studii au arătat că indivizii au dificultăți în a înțelege rezultatul unui test purtător de FC și riscul de a avea un copil FC. Într-un caz, dificultățile au fost complicate de sensibilitatea limitată a testului ADN.128 în celălalt caz, metoda de testare (metoda în doi pași sau metoda cuplului) a fost cea care a afectat înțelegerea implicației rezultatului testului.129

chiar și atunci când este înțeles corect, consimțământul informat prezintă o serie de probleme în curs de desfășurare și întrebări fără răspuns. Acestea includ întrebarea cât de multe informații trebuie furnizate pacienților și cât de mult este prea mult; și cum să asigurăm voluntaritatea deplină a consimțământului subiecților.130 uneori, mai multe informații sunt asociate cu o înțelegere sporită a conceptului și, uneori, divulgarea mai puțină informație pare să fie asociată cu mai puțină anxietate. Cu toate acestea, ar fi indiferent de metoda consimțământului. Există unele dovezi care sugerează că există o cantitate optimă de informații care îmbunătățește înțelegerea pacientului și care, la rândul său, ar putea reduce anxietatea și posibilele daune.131 ghidul British General Medical Council privind solicitarea consimțământului pacienților (1999) arată clar că medicii trebuie să se asigure că pacienților li se oferă toate informațiile pe care le doresc sau ar trebui să le aibă pentru a lua o decizie în cunoștință de cauză.

conexiunea familială

natura genetică a unei tulburări duce adesea la implicații de risc pentru membrii familiei persoanei examinate, chiar dacă este posibil să nu fie sau poate doresc să fie incluși în programul de screening. Ei pot avea chiar nici o experiență personală anterioară a tulburării care poate fi detectată. Această situație are consecințe psihologice pentru indivizi și familiile lor. Screeningul poate da încredere și reasigurare, dar și anxietate. Consilierea adecvată și furnizarea de informații echilibrate și corecte pot juca un rol crucial, dar cantitatea de consiliere care poate fi oferită unei populații examinate este adesea minimă din cauza implicațiilor resurselor.

potrivit Consiliului Sănătății din țările de Jos116,înainte de a pune în aplicare un program de screening genetic, trebuie să se analizeze dacă principiul ‘a nu face rău’ justifică confruntarea oamenilor cu alegeri care sunt adesea foarte dificil de făcut. Cu excepția cazului în care este disponibil un tratament eficient pentru îmbunătățirea calității vieții unei persoane cu o tulburare, screeningul îi constrânge pe indivizi să ia decizii cu privire la a avea copii, stilul de viață și cum să trăiască restul vieții. Deoarece anumite trăsături genetice nu pot afecta sănătatea cuiva și nici nu pot duce la dezvoltarea unei boli, este important să se ia în considerare beneficiile și riscurile de a ști dacă trăsătura este prezentă sau nu. După ce au fost identificați ca purtători, unii au raportat experiențe cu stigmatizarea și probleme ulterioare cu stima de sine scăzută. Evoluțiile noilor teste pot exacerba aceste probleme și necesită o explorare suplimentară.

în alte privințe, implicațiile verificării purtătorilor asupra relațiilor familiale și sociale necesită ca interesele indivizilor să fie echilibrate cu interesele altor indivizi și ale societății în ansamblu. Se poate dezvolta o tensiune între dreptul unei persoane la confidențialitate și dreptul altor persoane de a fi informate cu privire la potențialele daune. În 1975, Comitetul American pentru studiul erorilor înnăscute ale metabolismului a declarat că rezultatele screeningului ar trebui dezvăluite altora fără consimțământ numai atunci când este necesar pentru îngrijirea medicală a pacientului sau pentru a-i proteja pe ceilalți de riscul creat de starea pacientului. s-a propus ca, atunci când divulgarea este considerată necesară, aceasta să se limiteze la informațiile minime necesare. Aceste orientări s-ar aplica nu numai persoanelor fizice, ci și entităților precum asigurătorii și angajatorii care ar putea beneficia de acest lucru.132

multidisorders screening

progresele în procedurile de diagnostic bazate pe ADN au condus la o creștere rapidă a numărului de tulburări genetice și mutații ale unei tulburări pentru care screeningul este posibil. Un grup de teste de screening rapide și economice devine din ce în ce mai Disponibil. Aceste teste pot fi folosite pentru a găsi informații despre boală, purtător sau starea de susceptibilitate pentru mai multe tulburări sau mutații pe o singură trecere.133 atunci va deveni din ce în ce mai dificil, dacă nu chiar imposibil, să informăm pe cei care oferă screening-ul cu privire la toate informațiile genetice care pot fi obținute și la implicațiile acestor informații.133 într-un cadru de screening genetic, miza este dreptul de a decide dacă să se efectueze sau nu un test genetic, cu accent pe dreptul de a refuza. Pentru a respecta autodeterminarea și luarea deciziilor raționale, s-a propus dezvoltarea unui consimțământ generic pentru screeningul genetic care să sublinieze concepte mai largi și probleme cu numitorul comun în screeningul genetic.134 scopul este de a oferi informații suficiente pentru a permite pacienților să ia decizii în cunoștință de cauză cu privire la screeningul genetic, evitând totuși supraîncărcarea informațiilor care ar putea duce la consimțământul dezinformat.

comercializarea

interesul Medical, cererea pacienților sau conștientizarea oportunităților de testare disponibile sunt factori care pot duce la o creștere a pieței testelor genetice. Cu toate acestea, având în vedere valoarea investițiilor financiare din zonă, necesitatea de a menține încrederea potențialilor investitori și hype-ul media care înconjoară adesea o nouă descoperire genetică, mulți se tem că o multitudine de servicii genetice noi vor fi oferite publicului înainte ca ramificațiile juridice și sociale să fie explorate pe deplin.135 sunt exprimate îngrijorări cu privire la posibilitatea de a oferi un test chiar dacă acesta nu este indicat din punct de vedere medical, precum și la monitorizarea calității tehnice, a disponibilității facilităților de consiliere și monitorizare, a standardelor de confidențialitate sau a costurilor și beneficiilor serviciilor de testare genetică.136 de studii au arătat că procesele de consiliere și consimțământ care ar trebui să însoțească serviciile comerciale s-au dovedit a fi insuficiente.137.138 invers, alte studii au arătat că controlul calității testelor de screening, precum și informațiile de calitate ale marketingului direct al acestor teste către public au fost dovedite pentru screening-ul purtătorului CF în Marea Britanie.139 dar costul testului, dificultatea de a găsi timp pentru consiliere și lipsa consensului cu privire la necesitatea efectuării unui control de securitate sunt invocate ca motive pentru neimplementarea programelor de control de securitate. Pentru unii oameni, astfel de argumente fac ca screening-ul privat să fie inevitabil, deoarece presupun că publicul va cere astfel de teste.

strategiile de Marketing și publicitate utilizate de industria biotehnologică/farmaceutică sunt, de asemenea, criticate ca un mijloc inadecvat de transmitere a informațiilor medicale.140.141 deși cercetările par să indice că pacienții susțin acest tip de publicitate, furnizorii de servicii medicale consideră că subminează relația medic/pacient prin încurajarea cererilor nerezonabile ale pacienților pentru servicii.142 alții consideră că impulsul comercial poate fi o modalitate bună de evaluare a nevoilor populației, deoarece indivizii pot evalua beneficiile și pericolele unui test de screening înainte de a-l solicita.16 cu toate acestea, dacă ar putea fi diagnosticate cazuri cu risc ridicat, ar face parte din drepturile pacienților, rămâne o întrebare fără răspuns, dacă orice persoană are sau nu dreptul de a-și cunoaște echipamentul genetic fără motive directe de sănătate, chiar dacă este plătită în mod privat. Cu toate acestea, există doar câteva servicii de diagnosticare care sunt vândute comercial. De exemplu, în Europa, o evaluare amplă a calității metodelor de testare a mutațiilor genetice CFTR arată că doar o minoritate din laboratoarele participante utilizează kiturile de detectare a mutațiilor disponibile în comerț.143

în Marea Britanie, Comitetul Consultativ pentru testarea Genetică144 a recomandat ca societățile care doresc să vândă teste genetice prin poștă să fie limitate la testarea purtătorilor. Această abordare a fost considerată prea permisivă.145 în țările de jos, Consiliul pentru Sănătate116 a sugerat limitarea testelor genetice la ceea ce este adecvat din punct de vedere medical. Testele comerciale și serviciile oferite prin sistemul de sănătate par să ofere cele mai bune posibilități de control și reglementare.137.146 de avantaje sunt posibilități mai bune de consiliere și sprijin. Urmărirea sub formă de măsuri preventive ar putea fi mai ușor de aranjat, iar în cazurile de teste prenatale, avortul selectiv pentru condițiile considerate în general a nu fi grave ar putea fi discutat mai ușor. Posibilitatea utilizării abuzive nu poate fi evitată, dar poate fi acceptabilă având în vedere avantajele screening-ului genetic comercial preconceptional.146

un caz poate fi făcut pentru a furniza anumite teste genetice direct publicului.146 acestea trebuie să îndeplinească anumite condiții. Un organism de supraveghere în care sunt reprezentate toate părțile interesate ar putea prelua sarcina de a decide ce teste ar trebui oferite prin asistența medicală și care sunt oferite direct. Acest organism ar putea, de asemenea, să evalueze calitatea acestora, informațiile furnizate și să testeze interpretările și să discute necesitatea rambursării. Rambursarea ar putea fi un mijloc de a impune controlul calității sau de a îndeplini alte criterii.

jucătorii de pe scenă

‘un program de screening genetic va fi eficient numai dacă este acceptat de populația țintă și de profesia medicală’, a declarat Comitetul consultativ național etic francez în 1995.147, 148 modul în care este privit riscul de apariție a unei boli grave variază în funcție de diferite grupuri și indivizi. Anumite boli, deși frecvente, rămân obscure din diverse motive: nici o expresie fenotipică caracteristică( CF), secretul observat de familii (care apare frecvent în cazurile de retard mental, de exemplu sindromul X fragil), inegalitățile de acces la servicii genetice în special pentru grupurile etnice minoritare sau nu există un consens profesional cu privire la implementarea unui program de screening. Participarea profesiei medicale, în special a medicilor de îngrijire primară care sunt implicați în interpretarea rezultatelor la pacienți și familii în urma întâlnirii cu geneticianul, este, de asemenea, esențială pentru ca un program de screening să aibă succes. Modul în care este oferit screeningul poate influența, de asemenea, modul în care societatea privește persoanele cu handicapuri identificabile: informațiile echilibrate vor asigura că acestea nu sunt văzute ca rezultat al oportunităților ratate de prevenire. În orice caz, o rată ridicată de participare nu ar trebui să fie un obiectiv ca atare.

locul prin care se oferă screeningul poate avea implicații substanțiale asupra relației furnizor–pacient, precum și asupra utilizării serviciilor genetice și a altor servicii medicale (laboratoare, clinici de îngrijire primară). Screeningul creează obligații de urmărire cu un test de diagnostic mai specific, precum și o posibilă responsabilitate de a recontacta sau actualiza persoanele pe măsură ce sunt dezvoltate teste de screening îmbunătățite. Informarea și consilierea sunt o condiție sine qua non. Costurile și implicațiile sociale ale acestor noi obligații ar trebui luate în considerare în decizia de inițiere a unui program de screening genetic.6,99 constrângerile de timp, atât lipsa, cât și multitudinea de cunoștințe, toleranța scăzută la ambiguitatea diagnosticului pot împiedica medicii să îndeplinească un standard adecvat de îngrijire, ar fi obținerea consimțământului informat, furnizarea de consiliere genetică sau urmărirea pacienților pe termen lung. S-a susținut că utilizarea tot mai mare a testelor genetice va face imposibilă furnizarea de consiliere pretest.111 este probabil ca consilierea să fie păstrată doar pentru aspecte pozitive. Deja companiile comerciale oferă testarea prin poștă fără consiliere pretest, pentru statutul de purtător CF și testul triplu. Pe lângă specialiștii medicali, dezvoltarea adecvată a serviciilor necesită, de asemenea, formarea de grupuri multidisciplinare, dezvoltarea unei infrastructuri adecvate, inclusiv consilieri genetici instruiți și colaborarea cu asociațiile de sprijin pentru pacienți.125.105.148

în alte privințe, gradul ridicat de tehnicitate și diversitate a testelor genetice implică laboratoare specializate, deoarece aceasta este o condiție esențială pentru o calitate tehnică susținută a rezultatelor și a interpretării acestora. Trebuie stabilită procedura de abilitare și control al calității. Un studiu de control al calității realizat de acțiunea concertată Europeană privind fibroza chistică a arătat că multe laboratoare (35%) au un procent de erori inacceptabile într-un cadru de testare de rutină. Pentru a îmbunătăți genotiparea, s-a recomandat dezvoltarea unei strategii de testare consensuală pentru laboratoarele de diagnostic de rutină și instalațiile centralizate de analiză a mutațiilor pentru mutații rare sau specifice fiecărei țări într-un număr limitat de centre de experți, în combinație cu sesiuni de instruire periodice și evaluări ale calității.143 pentru ca testele să fie efectuate pe un număr mare de persoane, trebuie efectuate studii pilot de fezabilitate și fiabilitate înainte de a începe.99.149 rezultatele vor trebui examinate cu discernământ, deoarece un studiu pilot este realizat în circumstanțe privilegiate, care nu corespund neapărat cu cele ale unei proceduri de testare de rutină (calitatea și motivația participanților, inclusiv, frecvent, persoanele testate) (Comitetul consultativ național etic 1995).

în ciuda tuturor acestor considerente, accentul pus pe consilierea individuală ridică întrebarea dacă screeningul genetic ar trebui să beneficieze individul sau societatea și dacă acestea sunt în opoziție. În prezent, deciziile sunt luate de individ sau de cuplu, deși deciziile care pot fi luate pot fi limitate de resurse și restricții legale. S-a recunoscut că în domeniul sănătății publice programele de screening genetic vor fi văzute ca o modalitate de reducere a costurilor, precum și a suferințelor individuale.111 în Danemarca, s-a estimat că economiile viitoare la cheltuielile de îngrijire a sănătății rezultate din 1 an de screening neonatal pentru fenilcetonurie și hipotiroidism congenital sunt de 28 de ori mai mari decât costul screeningului.150 autorii consideră că este de dorit să se extindă programul de screening existent pentru a include o serie de boli metabolice moștenite rare, care în mod colectiv sunt frecvente. Acest lucru pare realist odată cu apariția spectrometriei de masă tandem, care permite screening simultan rentabil pentru un grup de erori înnăscute ale metabolismului. În Finlanda, screeningul pentru mutații x fragile la sarcini cu risc scăzut a arătat că, dacă evitarea costurilor de tratament suportate de o persoană afectată este considerată a fi un beneficiu pentru societate în ansamblu, atunci screeningul pare justificat din punct de vedere economic.60 Cu toate acestea, în cazurile în care opțiunile de tratament sunt limitate, se recomandă să existe garanții care să protejeze persoanele de presiunile de a adopta opțiuni, cum ar fi evitarea concepției sau încetarea fetușilor afectați, doar pentru că ar fi mai ieftin decât gestionarea clinică a unei persoane cu boala.136

evaluarea programelor de screening genetic

evaluarea programului ar trebui să furnizeze informații obiective privind efectele unui serviciu pentru a-i informa pe cei responsabili cu stabilirea politicilor și alocarea resurselor.6 identificarea programelor de screening utile, dezvoltarea strategiilor corecte și punerea în aplicare eficientă a acestora nu este o sarcină ușoară. Monitorizarea, evaluarea și controlul calității sunt componente importante pentru toate noile programe de screening. Chiar și atunci când același test este utilizat pentru screening și pentru testarea diagnosticului, valoarea sa predictivă (proporția persoanelor care au testat pozitiv care au afecțiunea sau testarea negativă care nu au afecțiunea) va fi diferită. Modificările sensibilității (capacitatea testului de a detecta toți cei care au sau care vor dezvolta boala), specificitatea (capacitatea de a clasifica corect acele persoane care nu au sau nu se vor dezvolta, boala) și valoarea predictivă a unui test genetic apar atunci când se trece de la o populație cu o prevalență ridicată la una scăzută. Acest lucru ar putea reflecta fie o prevalență mai mică a tulburării și o scădere consecventă a valorii predictive pozitive a testului, fie o corelație mai slabă între genotip și boala evidentă în populația generală din cauza prejudecății de constatare în populația inițială.6 ceea ce constituie o sensibilitate rezonabilă, o specificitate sau o valoare predictivă pozitivă poate varia de la o tulburare la alta și este o funcție atât a caracteristicilor de performanță ale testelor, cât și a valorii atribuite unei identificări false sau ratate în comparație cu beneficiul identificării cazurilor.136 probleme de fiabilitate a testului (capacitatea unui test de a atribui corect oamenii unui grup pe măsuri repetate și evaluează variația datorată metodei de testare) și validitatea (capacitatea de a identifica corect oamenii ca având sau nu trăsătura genetică) trebuie, de asemenea, abordate.99,6

au fost propuse combinații de tehnici de screening pentru a detecta o proporție rezonabilă de persoane cu risc de tulburare. Pentru sindromul Down, atât screeningul în primul trimestru, cât și screeningul în al doilea trimestru sunt mijloace eficiente de selectare a femeilor pentru CVS sau amniocenteză, dar există incertitudine cu privire la ce metodă de screening ar trebui recomandată la nivelul populației. Dacă mai multe teste de screening sunt oferite secvențial în timpul sarcinii, riscul estimat ar trebui să se bazeze pe toate rezultatele testelor, indiferent de momentul lor.151.152 pentru CF, au fost evaluate și mai multe metode de detectare a mutațiilor CFTR.143.153 competența (interpretarea corectă și raportarea la timp, lipsită de ambiguitate, a rezultatelor) trebuie să se aplice atât în cadrul aceluiași laborator, cât și în toate laboratoarele.154 în consecință, măsurile de fiabilitate, validitate și competență ar trebui reglementate și evaluate în mod regulat și continuu.6

o altă problemă care trebuie luată în considerare atunci când se extind testele de la Cadrul de cercetare la screening-ul pe scară largă este că testul nu poate fi ușor adaptabil pentru utilizarea pe scară largă din motive economice.6 costul screeningului este un alt aspect important în evaluarea programului. Cu toate acestea, este adesea limitat la aspectul financiar, comparativ cu cel al tratării unui individ cu boala sau estimat pe genotip asociat bolii detectat. Analiza cost-beneficiu se bazează pe considerente tehnice care măsoară impactul programelor și cât de bine își ating obiectivele declarate.6 deși criteriile de cuantificare a beneficiilor pot fi adecvate din punct de vedere științific, percepția celor testați ar putea fi diferită. S-a adoptat o abordare mult mai critică a screeningului și s-au depus eforturi pentru a se asigura că noile programe cu beneficii dovedite și care sunt acceptabile pentru public sunt puse în aplicare în mod eficient și echitabil în comunitate.155

sondajele sugerează că practica screeningului nu este uniformă și că există o lipsă de evaluare sistematică.156.157.158 discuțiile privind screeningul s-au concentrat în mare parte pe caracteristicile și performanța testelor în raport cu un standard de aur, acordând mai puțină atenție aspectelor legate de formarea politicilor, stabilirea priorităților, implementarea și asigurarea calității eficacității, eficienței și siguranței procedurii de testare. Dar fără aceste elemente, s-a raportat că calitatea și performanța testelor se deteriorează, deoarece recrutarea și urmărirea sunt incomplete.156

în Regatul Unit, a fost stabilit un cadru pentru evaluarea și punerea în aplicare a programelor naționale de screening. Scopul este de a se asigura că programele de screening nu sunt introduse în serviciile naționale de sănătate decât dacă există dovezi solide că beneficiile sunt mai mari decât daunele.159 pentru aceasta, în mod ideal, deciziile politice privind noile inițiative de screening ar trebui să fie informate prin dovezi provenite din studii randomizate controlate, dar pentru majoritatea condițiilor pentru care se propune un program de screening, ar fi necesare studii ample.160 în Scoția, au fost făcute sugestii pentru îmbunătățirea calității și relevanței screeningului: (1) ar trebui formulate orientări naționale pentru a promova punerea în aplicare a acelorași activități de screening de bază în toate consiliile de administrație; (2) programele de audit și control al calității ar trebui să fie universal și sistematic aplicate; (3) ar trebui clarificate delimitarea responsabilităților profesionale și manageriale și a liniilor de responsabilitate; (4) ORICE noi programe de screening propuse ar trebui evaluate în lumina principiilor clasice ale Organizației Mondiale a sănătății înainte de introducerea lor.157 în SUA, Grupul Operativ pentru testarea genetică a identificat mai multe probleme care afectează siguranța și eficacitatea noilor teste genetice, astfel cum sunt definite: validitatea și utilitatea testelor genetice, calitatea laboratorului și utilizarea adecvată de către furnizorii de servicii medicale și consumatori. Pe baza acestor constatări, grupul de lucru a recomandat ‘politici care vor reduce probabilitatea efectelor dăunătoare, astfel încât beneficiile testării să poată fi realizate pe deplin nediluate de rău’.136