răspunsul la tensiunea arterială ridicată la exercițiu prezice dezvoltarea viitoare a hipertensiunii la sportivii tineri

rezumat

Introducere

testarea exercițiilor este efectuată în mod obișnuit la sportivii tineri pentru a obține informații cu privire la adaptările cardiovasculare la efort și pentru a detecta afecțiuni subclinice, cum ar fi anomalii ale arterelor coronare sau boli aritmogene.1-4 evaluarea tensiunii arteriale (ta) în timpul exercițiului fizic este o parte integrantă a testului și oferă informații hemodinamice importante cu valoare clinică relevantă, cum ar fi răspunsul hipotensiv la pacienții cu cardiomiopatie hipertrofică obstructivă sau boli cardiace valvulare.5,6 în plus, un răspuns exagerat al BP la exerciții fizice a fost raportat ca factor de prognostic pentru hipertensiunea incidentă sau bolile cardiovasculare la populația generală.7-11

sportivii sunt capabili de o performanță superioară a exercițiilor fizice în comparație cu subiecții sedentari, iar BP atins la exercițiul maxim a fost raportat a fi mai mare comparativ cu populația generală.4,12 cu toate acestea, nu este clar dacă un răspuns exagerat al BP la efort la sportivii cu înaltă pregătire ar trebui considerat o simplă adaptare la performanța superioară a exercițiului (fără semnificație clinică) sau poate reprezenta o nepotrivire a debitului cardiac și a rezistenței vasculare periferice și expresia afectării subclinice a relaxării vasculare cu potențiale implicații clinice adverse.2,9,12

prin urmare, am planificat studiul de față pentru a evalua rezultatul clinic, în ceea ce privește hipertensiunea incidentă sau evenimentele cardiovasculare, la sportivii care prezintă un răspuns anormal de ridicat al tensiunii arteriale (HBPR) la exerciții fizice.

metode

Populația studiului

studiul de față a fost realizat la Institutul de Medicină și știință sportivă din Roma, care este centrul de referință pentru evaluarea sportivilor competiționali italieni înainte de a participa la competiții naționale sau internaționale. În perioada ianuarie 2008-decembrie 2012, am evaluat 1937 sportivi; dintre aceștia, 61 au fost excluși din cauza anomaliilor cardiovasculare (n = 3) sau a diagnosticului definitiv de hipertensiune arterială (n = 58)13,14; prin urmare, populația eligibilă a fost compusă din 1876 sportivi sănătoși normotensivi.

în scopul investigației noastre, am identificat două grupuri de sportivi: (i) un grup de 141 de sportivi normotensivi cu HBPR pentru a exercita teste, definite aici ca >220 mmHg la bărbați și >200 mmHg la femei pentru tensiunea sistolică maximă și/sau >85 mmHg la bărbați și 80 mmHg la femei pentru tensiunea diastolică maximă. Aceste valori prag au fost derivate dintr-o cohortă mare de sportivi de elită supuși testării maxime a exercițiilor fizice și au corespuns percentilei 95112; (ii) ca grup de control am identificat 141 de sportivi normotensivi cu răspuns normal la tensiunea arterială (NBPR) pentru a face exerciții fizice. Controalele au fost selectate din aceeași bază de date mare de sportivi, de potrivire 1:1 cu grupul HBPR în ceea ce privește sexul, vârsta (1 an), suprafața corporală (BSA; 0,02 m2) și tipul de sport au participat. Tipul de sport a fost definit ca abilitate (n = 40), putere (N = 36), mixt (n = 92) sau rezistență (N = 114), așa cum s-a raportat anterior.15 toți sportivii erau de etnie caucaziană.

s-a renunțat la consimțământul scris informat pentru toți sportivii supuși unei evaluări clinice standard în conformitate cu legislația italiană și Politica Institutului. Proiectul studiului a fost aprobat de Comitetul de revizuire al Institutului și finanțat de Comitetul Național Olimpic Italian.

evaluarea clinică

evaluarea cardiovasculară a inclus antecedente clinice, examen fizic și electrocardiogramă cu 12 plumb în repaus (ECG). Biroul de odihnă BP a fost măsurat de un cardiolog cu experiență în poziția de ședere, după cel puțin 5 minute de odihnă și înainte de testul de exercițiu.13,14,16 înălțimea și greutatea corpului au fost obținute la fiecare subiect înainte de testarea exercițiilor fizice. Suprafața corporală și indicele de masă corporală (IMC) au fost calculate.

testarea exercițiilor

testarea exercițiilor a fost efectuată pe un ergometru pentru biciclete (Cubestress XR400, Cardioline SpA, Italia). Sarcina de pornire a fost de 0,5 W/kg, cu o creștere ulterioară de 0,5 W / kg la fiecare 2 minute până la epuizare, identificată ca fiind momentul în care sportivul nu a putut menține puterea de ieșire în ciuda încurajării. ECG Digital cu 12 plumb a fost monitorizat înainte de test, continuu în timpul exercițiului și timp de cel puțin 5 minute în timpul fazei de recuperare. Pentru a măsura BP într-un mod fiabil și consecvent pe parcursul testului, pacientul a fost rugat să pună brațul stâng într-o poziție extinsă și relaxată, cu mâna peste umărul medicului. Atât BPs sistolice și diastolice au fost măsurate manual în repaus, la fiecare pas incremental până la exercitarea de vârf și în timpul recuperării.12

ecocardiografia

ecocardiografia bidimensională și Doppler a fost efectuată utilizând iE33 (Philips Medical System, Andover, MA, SUA). Măsurătorile bidimensionale ale cavității ventriculare stângi( LV), grosimea peretelui, atriul stâng și diametrele rădăcinii aortice au fost efectuate în conformitate cu Asociația Europeană de imagistică cardiovasculară și Societatea Americană de Ecocardiografie.17 masa ventriculului stâng a fost măsurată prin formula lui Devereux și normalizată la BSA. Funcția diastolică a fost evaluată așa cum a fost raportată anterior și conformă recomandărilor actuale.18

Follow-up

sportivii au fost urmăriți în conformitate cu programul nostru medical pentru sportivii de elită.Au fost revizuite 19 date din cea mai recentă evaluare clinică. Debutul hipertensiunii arteriale a fost definit atunci când BP a fost de 140/90 mmHg la cel puțin două măsurători consecutive sau când a fost început un tratament farmacologic specific.13,14 evenimente cardiovasculare au fost considerate de deces, accident vascular cerebral, infarct miocardic sau revascularizare coronariană.

analiza statistică

datele continue au fost exprimate ca deviație standard medie la numărul de centimetrii și date categorice ca număr de observații și frecvențe. Diferențele dintre grupuri au fost evaluate cu testul t nepereche și testul Levene pentru egalitatea varianței; diferențele dintre proporții s-au calculat prin testul de la centif2. Semnificația statistică a fost stabilită pentru o valoare P <0,05. Modificarea măsurătorilor de-a lungul timpului în cadrul aceluiași subiect a fost evaluată prin testul T al eșantioanelor pereche; în plus, s-a efectuat diferența de măsurare la evaluarea de urmărire și la momentul inițial, iar modificările medii au fost comparate între grupurile cu testul T al eșantioanelor nepereche.

efectul HBPR asupra hipertensiunii incidente a fost evaluat prin analiza Kaplan–Meier cu testul log-rank. În plus, analiza de regresie proporțională Cox a fost utilizată pentru a identifica acele variabile care au fost asociate cu incidența hipertensiunii. Factorii cu o valoare univariată de P < 0,05 au fost incluși într-o analiză de regresie logistică multivariabilă în trepte. Variabilele categorice au inclus istoricul familial, obiceiul de fumat și tipul de sport. Impactul tipului de sport a fost evaluat de o variabilă categorică binară folosind variabile fictive N−1, cu discipline de calificare alese ca valoare de referință. Pentru analiza multivariabilă, tensiunea sistolică și diastolică în repaus au fost recodificate ca variabile ordinale cu increment de 5 mmHg. Analiza statistică a fost efectuată cu software-ul SPSS (versiunea 24; SPSS Inc., Chicago, IL, SUA).

rezultate

caracteristici inițiale

caracteristicile inițiale și de urmărire ale sportivilor cu hbpr și controale sunt rezumate în tabelul 1. Vârsta medie la evaluarea inițială a grupului Global a fost de 26 de ani și 66% au fost bărbați. Nu s-a constatat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește istoricul familial de hipertensiune arterială (45 vs.31; P = 0.060) sau obiceiul de fumat (5 VS.1; P = 0,099) între grupurile HBPR și NBPR. Atât BP-ul de repaus, cât și exercițiul fizic au fost mai mari în grupul HBPR la evaluarea inițială, în timp ce volumul de lucru al ergometrului de vârf al bicicletei nu a fost semnificativ diferit. În ceea ce privește adaptările cardiace, ecocardiografia a arătat dimensiuni cardiace similare în cele două grupuri și nu există diferențe semnificative pentru funcția sistolică și/sau diastolică a ventriculului stâng.

evaluarea de urmărire

media de urmărire a fost de 6,5 x 2,8 ani și nu a fost semnificativ diferită între cele două grupuri (P = 0,602). Toți sportivii au continuat să se antreneze în mod regulat și niciunul nu a fost descalificat din competiții. Nu au apărut evenimente cardiace, inclusiv deces, accident vascular cerebral, infarct miocardic sau revascularizare coronariană. Puțini sportivi s-au plâns de simptome în timpul urmăririi (n = 15; 5%), inclusiv palpitații la 11 (recunoscută ca tahicardie cu nod atrioventricular alternativ la doi, care au suferit ablație radiofrecventa de succes), vasodepresor, sincopă mediată neuro în trei și hemicranie într-una; incidența generală a simptomelor nu a fost semnificativ diferită între grupuri (4% față de 6%; P = 0,426).

în timpul urmăririi, 24 de sportivi (20 bărbați și patru femei) au fost diagnosticați cu hipertensiune arterială esențială (8,5%); dintre aceștia, 19 au fost în grupul HBPR (13,5%) și cinci în grupul de control (3,5%; x2t-valoarea testului P = 0,003; Figura 1). În ceea ce privește sexul, hipertensiunea incidentă a apărut la patru femei din 48 (8,3%) în grupul HBPR, comparativ cu niciuna în grupul de control (P = 0,041) și 15 bărbați din 93 (16%) în grupul HBPR, comparativ cu 5 (5%) în grupul de control (P = 0,018).

analiza Kaplan-Meier a arătat o incidență mai mare a hipertensiunii arteriale în rândul sportivilor HBPR (valoarea log-rank x2P =0,009; Figura 2). În mod consecvent, tratamentul farmacologic (incluzând inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei în trei, blocanți ai receptorilor angiotensinei în trei și beta-blocanți în unul) a fost inițiat mai frecvent la sportivii din grupul hbpr (n = 6) comparativ cu grupul de control (n = 1; P < 0, 001).

de remarcat, capacitatea maximă de exercițiu a fost similară în ambele grupuri și nu s-a modificat semnificativ în timpul urmăririi; la sportivii cu HBPR am observat o reducere banală (dar semnificativă statistic) a tensiunii arteriale sistolice maxime la ultima evaluare, care nu a fost observată în grupul de control. Această reducere a tensiunii arteriale sistolice maxime a rămas semnificativă în grupul HBPR chiar și după eliminarea micului subgrup de sportivi care au luat medicamente (tensiunea arterială sistolică maximă la momentul inițial 208 XT 23 mmHg vs.202 XT 26 mmHg la follow-up, P = 0,008; tensiunea arterială diastolică maximă la momentul inițial 83 XT 10 mmHg vs. 82 XT 10 mmHg la follow-up, P = 0,115). În ceea ce privește morfologia cardiacă, ambele grupuri au prezentat o schimbare minimă, dar semnificativă, a mărimii rădăcinii aortice, care nu a diferit semnificativ între grupuri. Niciun alt parametru cardiac morfologic sau funcțional nu s-a modificat semnificativ în timpul urmăririi (Tabelul 1).

Tabelul 2 prezintă rezultatele analizelor univariate și multivariabile. BP în repaus și HBPR la evaluarea inițială au fost cei mai puternici predictori ai hipertensiunii incidente (inqc2 pentru modelul 30.099; P < 0.001). Mai exact, HBPR a fost asociat cu un risc relativ de 3,6 (interval de încredere de 95% de la 1,30 la 9.93) de a dezvolta hipertensiune arterială.

discuție

cea mai importantă constatare a studiului nostru a fost că la sportivii tineri normotensivi, un răspuns anormal de ridicat al tensiunii arteriale sistolice și/sau diastolice la testarea exercițiilor fizice a fost un predictor independent și semnificativ al hipertensiunii incidente, în timpul unei urmăriri medii de aproape 7 ani. Mai exact, sportivii cu HBPR au avut un risc relativ de a dezvolta hipertensiune arterială de 3,6 ori mai mare comparativ cu cei cu răspuns normal la BP în timpul exercițiilor fizice.

constatările din studiul nostru extind în continuare câteva observații anterioare care raportează o asociere între răspunsul hipertensiv la efort și rezultatul cardiovascular și/sau hipertensiunea incidentă. O meta-analiză de Schultz și colab.,10 inclusiv 12 studii și > 46 000 subiecți urmăriți timp de 15 x 4 ani, au raportat că răspunsul exagerat al BP la intensitate moderată a exercițiilor fizice a fost asociat cu o creștere cu 36% a evenimentelor cardiovasculare și a mortalității, independent de vârstă, sex, BP în repaus și factori de risc cardiac. Un studiu recent realizat de Berger și colab.20 la > 7000 subiecți normotensivi au raportat că, pe o perioadă de urmărire de 5 3 ani, aproape 15% au dezvoltat hipertensiune arterială; în mod specific, acest risc a fost legat de quartilele tensiunii arteriale sistolice și diastolice maxime la testarea exercițiilor fizice, indivizii din a patra quartilă având o probabilitate de 35% de a dezvolta hipertensiune arterială.

de notat, majoritatea studiilor publicate până în prezent au raportat date derivate din populația generală, în intervalul de vârstă mijlocie, în timp ce se cunosc mai puține despre persoanele tinere și în special despre cele implicate în programe de formare periodică și intensivă.

într-un studiu anterior, am observat că sportivii cu HBPR la exercițiu au fost cel mai frecvent implicați în anduranță și discipline sportive mixte, au avut valori mai mari ale BMI și BP în repaus, au arătat un grad mai mare de remodelare a LV la ecocardiografie și au reușit să atingă un volum de muncă mai mare la testarea exercițiilor fizice în comparație cu cei cu răspuns normal la BP.12 având în vedere aceste constatări, nu a fost clar dacă valorile BP mai mari pe care le-am observat la exercițiul de vârf au fost legate pur și simplu de performanța mai mare pe ergometrul bicicletei și ar putea fi considerate o expresie a unei adaptări cardiace superioare, lipsită de orice semnificație clinică.

rezultatele noastre au arătat că un răspuns exagerat al BP la efort a fost asociat cu hipertensiune incidentă la 13,5% dintre sportivi, comparativ cu doar 3,5% la cei cu BP normal la testul de efort. Interesant și potențial legat de vârsta tânără la evaluarea inițială, dezvoltarea hipertensiunii arteriale a fost observată în faza ulterioară de urmărire și, așa cum se arată în Figura 2, separarea curbelor a avut loc la numai 7 ani după evaluarea inițială.

în timpul urmăririi, nu am înregistrat niciun eveniment cardiovascular advers major, care a fost, de asemenea, probabil legat de vârsta fragedă și de capacitatea cardiovasculară excelentă (precum și de profilul de risc scăzut) al populației sportivului nostru.21

au fost propuse mai multe mecanisme pentru a explica creșterea excesivă a tensiunii arteriale în timpul exercițiilor fizice, incluzând tonusul simpatic ridicat, distensibilitatea aortică scăzută, disfuncția endotelială și activarea crescută a sistemului renină-angiotensină-aldosteron.2,22,23 Shim și colab.24 au raportat diferite modificări neuro-hormonale la persoanele normotensive cu sau fără HBPR pentru a face exerciții fizice. Ei au observat că un răspuns exagerat al BP la efort a fost asociat cu niveluri crescute de angiotensină II comparativ cu cele cu NBPR; în schimb, nu s-a găsit nicio diferență între grupuri în ceea ce privește creșterea catecolaminelor, aldosteronului și activității reninei plasmatice.

într-un studiu recent, Tzemos și colab.25 a raportat că un răspuns exagerat al BP a fost legat de disfuncția endotelială, scăderea conformității aortice proximale și creșterea activării neuro-hormonale, toate condițiile capabile să prezică morbiditatea cardiovasculară viitoare. O altă explicație posibilă ar putea fi legată de hipertensiunea mascată, care nu este evidentă clinic în timpul evaluării la birou, dar care poate deveni evidentă în timpul urmăririi.26 În cele din urmă, mecanismele fiziopatologice care leagă răspunsul exagerat al BP de exerciții fizice și hipertensiunea incidentă nu sunt încă pe deplin înțelese și rămân în mare parte o chestiune de controversă.

o observație interesantă asupra populației noastre de studiu (și a altor rapoarte anterioare) este că sportivii cu HBPR pentru exerciții fizice au prezentat, de asemenea, o BP de repaus mai mare la evaluarea inițială, chiar dacă nici unul cu hipertensiune arterială evidentă. Miyai și colab.8 a raportat că la persoanele cu un BP de repaus normal ridicat și o creștere exagerată a BP în timpul exercițiului, riscul de hipertensiune arterială viitoare a fost crescut cu 2.De 3 ori. Prin urmare, o consecință practică este că persoanele cu BP normal ridicat în repaus pot fi mai bine evaluate și stratificate cu risc după testarea exercițiului.

având în vedere absența evenimentelor sau a simptomelor majore în urmărire, identificarea sportivilor cu HBPR pentru a exercita nu ar trebui să ridice îngrijorări în ceea ce privește participarea la sport. Credem că este potrivit ca aceste persoane să intre într-un program periodic de urmărire cu controale la fiecare 1-2 ani. Profilul general de risc cardiovascular trebuie evaluat și trebuie recomandată modificarea stilului de viață, inclusiv controlul greutății, aportul redus de sare, suplimente, alcool și medicamente antiinflamatoare; aceste recomandări sunt frecvent suficiente pentru a obține un control optim al tensiunii arteriale la sportivi.16 În plus, identificarea și corectarea în timp util a factorilor de risc în faza timpurie a participării la sport joacă un rol important în contextul prevenirii cardiovasculare a sportivului pe termen lung: într-adevăr, la sfârșitul carierei, când efectele benefice ale exercițiilor intense pot scădea, unii sportivi își pot crește și mai mult profilul general de risc.27-29

mai mult, în ciuda faptului că unele persoane au dezvoltat hipertensiune arterială, nu au apărut modificări semnificative în ceea ce privește remodelarea cardiacă în timpul urmăririi (cu excepția unei creșteri minime a dimensiunii rădăcinii aortice, probabil legată de procesul de îmbătrânire). Prin urmare, efectele benefice ale activității fizice prelungite și continue par să contragreutate (cel puțin parțial) efectele hipertensiunii asupra inimii sportivului.

merită menționat faptul că investigația noastră prezintă și anumite limitări, inclusiv vârsta relativ tânără a sportivilor la cea mai recentă evaluare, ceea ce justifică incidența scăzută a simptomelor majore sau a bolilor cardiovasculare. Populația noastră de studiu a fost compusă în întregime din indivizi caucazieni și, prin urmare, rezultatele noastre nu ar trebui să fie extrapolate la diferite populații etnice, cum ar fi sportivii Afro-caraibieni sau africani (unde hipertensiunea arterială este mai răspândită).

recunoaștem, de asemenea, că, din cauza dimensiunii mici a eșantionului populației noastre, unii factori de risc, cum ar fi istoricul familial hipertensiv și fumatul nu au fost semnificativ legați de hipertensiunea incidentă. În cele din urmă, protocolul nostru nu a inclus imagistica prin rezonanță magnetică cardiacă și, prin urmare, nu am putut confirma descoperirea recentă a zonelor focale de îmbunătățire târzie a gadoliniului compatibile cu zonele de fibroză interstițială la triatleții masculi cu antecedente de hipertensiune indusă de efort.30

concluzie

în concluzie, un răspuns exagerat al tensiunii arteriale la exerciții fizice la sportivii normotensivi nu ar trebui să fie ignorat ca o adaptare benignă la performanța ridicată a exercițiilor fizice, ci ar trebui considerat un factor de risc pentru hipertensiunea incidentă pe termen mediu.

finanțare

această lucrare a fost susținută de Comitetul Național Olimpic Italian.

Conflict de interese: niciunul declarat.