rezultatele și supraviețuirea pe termen lung pentru pacienții supuși reparării valvei mitrale Versus înlocuire

utilizarea reparației valvei mitrale (MV) pentru corectarea regurgitării mitrale folosind tehnici dezvoltate de Carpentier pentru a depăși dezavantajele înlocuirii valvei mitrale sunt în creștere.1-4 pacienți supuși reparației valvei mitrale pot prezenta o incidență redusă a tromboembolismului și o necesitate redusă de anticoagulare în comparație cu pacienții supuși înlocuirii valvei mitrale.5 În plus, este posibil ca repararea unei supape să conducă la o durabilitate funcțională îmbunătățită în comparație cu cea obținută cu o supapă bioprotetică sau mecanică, ducând în cele din urmă la rezultate îmbunătățite pe termen lung.6,7 deoarece s-a demonstrat că conservarea aparatului intrinsec al valvei mitrale îmbunătățește funcția ventriculară postoperatorie, repararea valvei mitrale, în loc de înlocuire, poate duce la o incidență redusă pe termen lung pentru regurgitarea mitrală postoperatorie recurentă.4-7

în ultimul deceniu, a existat o creștere a performanței reparării valvei mitrale, astfel încât este terapia standard pentru majoritatea pacienților cu regurgitare mitrală în unele instituții.8 deși există o vastă literatură atât despre înlocuirea și repararea valvei mitrale, un număr limitat de studii au comparat direct aceste 2 tehnici comune.4-7 în plus, există date limitate privind interacțiunea fie a vârstei înaintate, fie a altoirii concomitente de bypass arterial coronarian (CABG) cu privire la supraviețuirea pacienților supuși unei intervenții chirurgicale de valvă mitrală.

metode

un studiu de caz-control corespunzător a fost efectuat utilizând date colectate prospectiv din Baza de date clinică cardiovasculară Emory. Din 698 de pacienți consecutivi supuși reparației valvei mitrale pentru regurgitare mitrală la spitalele Universității Emory din 1984 până în 1997, 625 dintre acești pacienți au fost potriviți pentru vârstă, sex, acuitatea intervenției chirurgicale și CABG concomitent la 625 de pacienți supuși înlocuirii valvei mitrale. Pacienții de control (cei supuși înlocuirii MV) au fost obținuți din Baza de date prin algoritmi de potrivire computerizată din același interval de timp. Toți pacienții de înlocuire au avut o operație în termen de 5 ani de la pacienții cu reparație MV (pacienți studiați), aveau vârsta de 6 ani de la pacienții cu reparație la momentul operației, erau de același sex și aveau același număr (sau în termen de 1) de grefe de bypass coronarian plasate.

la toți pacienții au fost utilizate tehnici standard de bypass cardiopulmonar pentru operațiile intracardiace ale valvei. S-a utilizat repararea valvei mitrale inelare protetice pe baza tehnicilor Carpentier.9 reparațiile mitrale au inclus o serie de tehnici, inclusiv rezecția cvadrangulară a zonelor de prospect prolaps, șanț, cordoplastie glisantă și cilindrică și plasarea inelului de annuloplastie.9 implantarea unui inel de annuloplastie protetică a fost efectuată la toți pacienții supuși reparației valvei mitrale. Reparațiile complexe cu tehnici multiple au fost frecvente datorită incidenței ridicate a bolilor degenerative ale țesuturilor. Înlocuirea valvei mitrale a fost efectuată utilizând o varietate de tehnici pentru supapele bioprotetice și mecanice.

evaluarea intraoperatorie a adecvării reparației valvei a fost făcută prin inspecția vizuală directă a coaptării prospectului prin observarea oricărei regurgitări la umplerea camerei ventriculare. Ventriculul a fost umplut prin tehnica bulb-flush sau prin producerea insuficienței temporare a valvei aortice. Odată disponibilă, ecocardiografia Doppler transesofagiană intraoperatorie a devenit metoda standard de evaluare a supapei de reparație. Anticoagularea pe termen lung cu warfarină a fost utilizată în toate supapele mecanice, dar numai în prezența fibrilației atriale cronice cu un atriu stâng mare la pacienții care au primit o supapă bioprotetică sau o reparație a supapei.

datele clinice au fost înregistrate prospectiv pe formulare standardizate și introduse într-o bază de date computerizată. Definițiile pentru variabilele studiate includ următoarele: procedura de urgență, o procedură judecată de chirurgul cardiac care urmează să fie necesară în termen de 24 de ore de la prezentare; procedura emergentă, o procedură efectuată în stabilirea ischemiei acute, a infarctului sau a compromisului hemodinamic; infarct miocardic postoperator, dezvoltarea unor noi unde Q semnificative pe ECG; eveniment neurologic, noi descoperiri neurologice focale care au fost fie permanente, fie rezolvate; și variabile conexe definite din istoricul și examenul fizic al pacientului, hipertensiune arterială, diabet zaharat, severitatea anginei și infarct miocardic anterior. Clasificarea societății cardiovasculare Canadiene a fost utilizată pentru a defini severitatea anginei și criteriile New York Heart Association pentru a defini severitatea insuficienței cardiace.

informațiile de urmărire au fost obținute din fișele medicale sau prin telefon sau scrisoare de la pacient, familie, medici participanți sau o combinație. Informații suplimentare despre pacienții care au murit au fost obținute de la biroul de Stat al înregistrărilor. Datele de urmărire au fost disponibile pentru 1181 din cei 1250 de pacienți (94%); timpul mediu de urmărire pentru supraviețuitori a fost de 5, 4 sau 3, 2 ani (mediană, 5, 1 ani; interval, 0, 42 până la 10 ani). Toate informațiile de urmărire au fost înregistrate pe formulare standardizate și introduse în baza de date computerizată.

analiză statistică

datele sunt exprimate ca proporții sau ca valori medii ale SD-ului. Diferențele în variabilele categorice au fost analizate prin testul McNemar de simetrie, iar diferențele în variabilele continue au fost analizate prin testul t asociat. Rezultatele sunt considerate semnificative dacă P<0,05. Supraviețuirea globală (decese cardiace și non – cardiace) a fost determinată prin metoda Kaplan-Meier. Corelațiile Multivariate ale supraviețuirii în spital au fost determinate de regresia logistică și corelațiile supraviețuirii pe termen lung prin modelul Cox. Datele lipsă au fost imputate prin metoda lui Harrel.10 discriminarea analizelor multivariate au fost examinate cu ajutorul indicelui C. Validarea și calibrarea modelelor au fost testate prin metoda Harrel.10 potențiale efecte neliniare ale fiecăreia dintre variabilele predictor continuu au fost verificate folosind spline cubice restricționate. Au fost examinați termenii de interacțiune. Modelarea și testarea Statistică au fost efectuate în S-Plus.

rezultate

datele demografice și caracteristicile operative ale celor 1250 de pacienți supuși reparării sau înlocuirii valvei mitrale sunt prezentate în tabelul 1. Vârsta medie a pacienților a fost ușor mai mare în grupul de înlocuire a MV. Proporția pacienților de sex feminin, înălțimea, Istoricul infarctului miocardic anterior (im), diabetul zaharat, hipertensiunea arterială și angina clasa II–IV nu au fost semnificativ diferite între grupuri. Proporția pacienților cu insuficiență cardiacă preoperatorie a fost mai mare în grupul de înlocuire comparativ cu grupul de reparații (56% față de 50%, respectiv, P=0,024). Cea mai frecventă etiologie pentru disfuncția valvei în ambele grupuri a fost boala mixomatoasă a valvei.

severitatea bolii și acuitatea pacienților sunt prezentate în tabelul 2. Majoritatea operațiunilor au fost efectuate electiv (96,8%). Douăzeci și cinci la sută din fiecare grup au suferit CABG concomitent, cu un număr similar de grefe.

Crossover de la reparație la înlocuire în timpul spitalizării indexului a fost neobișnuit (Tabelul 3). Nu a fost observată nicio diferență între grupuri pentru evenimentele neurologice postoperatorii sau IM. Durata șederii a fost redusă cu 3 zile la pacienții care au suferit o reparație a valvei mitrale (9,5 int.9,4 zile) comparativ cu înlocuirea (12,3 int. 13,1 zile, P<0,0001). Mortalitatea în spital a fost mai mică la pacienții cu reparații (4,3%) decât la pacienții de înlocuire (6,9%, P=0,049).

predictorii Multivariați pentru mortalitatea în spital (Tabelul 4) au inclus vârsta în creștere (sau 1,53 pe creșteri de vârstă de 10 ani), starea urgentă (sau 3,03) și starea emergentă (sau 9,18) și înlocuirea valvei mitrale (sau 1,72). Indicele c ajustat și indicele c validat pentru mortalitatea în spital au fost 0,736 și 0.719, respectiv.

curbele de mortalitate pe termen mediu și lung pentru toți pacienții sunt prezentate în Figura 1. La 5 ani, supraviețuirea pacienților care au suferit o reparație a valvei mitrale a fost de 82%, comparativ cu 72% pentru cei care au suferit înlocuirea valvei. Divergența curbelor de supraviețuire continuă să crească după anul 5, astfel încât la 10 ani, supraviețuirea pentru pacienții care au suferit o reparație a valvei mitrale a fost de 62% față de 46% la pacienții cu înlocuire a valvei mitrale (P<0, 0001).

efectul vârstei asupra mortalității pe termen lung pentru pacienții de reparație și înlocuire este prezentat în Figura 2. La 5 ani, supraviețuirea pacienților cu vârsta sub 60 de ani care au suferit reparații mitrale a fost de 90%, comparativ cu 79% pentru cei care au suferit înlocuirea valvei. Curbele pentru acești pacienți au continuat să difere, astfel încât la 10 ani, supraviețuirea pentru pacienții supuși reparației mitrale a fost de 81%, comparativ cu 55% în cazul înlocuirii mitrale (P<0, 0001). Această diferențiere a mortalității între repararea și înlocuirea valvei mitrale nu a fost evidentă la pacienții cu vârsta peste 60 de ani (P=0, 34).

efectul CABG concomitent asupra mortalității pe termen lung pentru pacienții de reparație și înlocuire este prezentat în Figura 3. La 5 ani, supraviețuirea pacienților supuși reparației MV fără CABG concomitent a fost de 89%, comparativ cu 77% pentru cei care au suferit înlocuirea MV. Curbele pentru acești pacienți au continuat să difere astfel încât, la 10 ani, supraviețuirea pentru pacienții supuși reparației MV fără CABG concomitent a fost de 74%, comparativ cu 51% la pacienții care au înlocuit MV (P<0, 0001). Când s-a efectuat CABG concomitent cu operația valvei mitrale, această diferențiere a mortalității nu a fost evidentă (P=0, 74).

o divergență în ceea ce privește absența înlocuirii ulterioare a valvei mitrale pentru toți pacienții supuși reparației sau înlocuirii MV (Figura 4) nu a fost evidentă până la 6 ani de urmărire. La 5 ani de urmărire, pacienții cu înlocuire a MV au avut o libertate de 96% față de înlocuirea suplimentară a MV, comparativ cu 94% la pacienții supuși reparației MV. Cu toate acestea, la sfârșitul celor 10 ani, libertatea de înlocuire ulterioară a valvei mitrale a fost semnificativ mai mare la pacienții cu reparație mitrală (78%) comparativ cu pacienții cu înlocuire mitrală (66%, P<0, 0001).

corelațiile Multivariate ale mortalității pe termen lung sunt prezentate în tabelul 5. A existat o interacțiune între vârstă și alegerea intervenției chirurgicale. Corelațiile au inclus vârsta (creștere pe 10 ani, rata de risc 1,67 la pacienții cu reparații și 1.19 la pacienții de înlocuire), operații urgente (RR 1,43), operații emergente (RR 2,06), insuficiență cardiacă congestivă (RR 1,49), sex feminin (RR 1,43), diabet zaharat (RR 1,6), fracție de ejecție (creștere la 10%, RR 0,79), grefare concomitentă de bypass arterial coronarian (RR 1,30) și înlocuire mitrală (RR 3,10; IÎ 95%, 1,90 până la 5,04 la vârsta de 40 0, 93; IÎ 95%, 0, 67 până la 1, 28 la vârsta de 75 de ani). Astfel, interacțiunea univariată semnificativă între vârstă și tipul de intervenție chirurgicală a fost confirmată pe analiza multivariată. Indicele c ajustat și indicele c validat pentru mortalitatea pe termen lung au fost 0,723 și, respectiv, 0,711.

discuție

repararea valvei mitrale Versus înlocuirea valvei mitrale

un număr limitat de studii la populații mari de pacienți au comparat direct repararea valvei mitrale cu înlocuirea.4-7 într-unul dintre primele studii comparative anterioare, Craver și colab.4 au evaluat o serie consecutivă de 65 de perechi de pacienți cu reparație MV versus înlocuire. Mortalitatea spitalicească a fost de 1,5% pentru reparații și 4.6% pentru pacienții de înlocuire (P=NS). Supraviețuirea la 4 ani a fost de 84% pentru reparații și 82% pentru pacienții de înlocuire (P=NS). Libertatea de reoperare pentru înlocuirea valvei mitrale la 4 ani a fost de 62 Din 65 de pacienți din grupul de reparații și 64 din 65 de pacienți din grupul de înlocuire (P=NS). Autorii au considerat că, deși nu s-au observat diferențe de rezultat pe parcursul urmăririi de 4 ani, beneficiile menținerii valvei native cu structura musculară cordală și papilară intactă și evitarea implantării valvei protetice ar putea deveni evidente cu o urmărire mai lungă. Într-un alt studiu timpuriu care a comparat repararea valvei mitrale cu înlocuirea, Cohn11 a observat o mortalitate operativă la 3 din 75 de pacienți (4%) din grupul de reparare, toți cu CABG, comparativ cu 2 din 65 de pacienți (3%) din grupul de înlocuire, 1 cu CABG. Supraviețuirea la 30 de luni a fost de 85% 6% pentru grupul de înlocuire și 94% 4% pentru grupul de reparații. Akins et al6 a evaluat rezultatele pacienților supuși reparației MV (133 pacienți) sau înlocuirii (130 pacienți). Durata mediană postoperatorie a fost mai scurtă în ceea ce privește reparația (10 față de 12 zile; P=0,02). Mortalitatea spitalicească a fost de 3% în grupul de reparații față de 12% în grupul de înlocuire (P<0, 01).

Enriquez-Sarano et al12 a evaluat rezultatele la 195 de pacienți cu reparație MV și 214 cu înlocuire. Ei au observat o mortalitate operativă de 2,6% la pacienții cu reparație MV față de 10,3% la pacienții de înlocuire (P=0,002). Supraviețuirea la 10 ani a fost de 68 de ani 6% cu reparații față de 52 de ani 4% cu înlocuire (P=0,0004). Analiza multivariată a indicat un efect benefic independent al reparației valvei asupra supraviețuirii globale (HR 0,39 ;P = 0,00001), a mortalității operative( sau 0,27; P = 0,026) și a supraviețuirii târzii (HR 0,44; P = 0,001). Seria actuală care compară repararea MV cu înlocuirea este în concordanță cu mortalitățile pe termen scurt și lung din aceste serii publicate anterior. Cu toate acestea, este imperativ ca studiile care evaluează diferențele de mortalitate ale pacienților supuși unei intervenții chirurgicale MV să se extindă dincolo de 5 până la 6 ani, deoarece divergența curbelor de mortalitate poate apărea după o perioadă de 5 ani.

deși seria de față nu a investigat mecanismele de supraviețuire îmbunătățită la pacienții supuși reparației MV, suntem de acord cu literatura de specialitate că conservarea funcției miocardice prin reținerea aparatului subvalvular, a inelului și a pliantelor mitrale permite îmbunătățirea funcției ventriculare după repararea MV, reducând decesele cardiace postoperatorii. În plus, incidența mai mică a evenimentelor tromboembolice și ratele mai mici de reoperare pot determina îmbunătățirea supraviețuirii tardive pentru pacienții cu MV repair.12-15

CABG concomitent și Chirurgie a valvei mitrale

de la Universitatea Emory, Thourani și colab.16 au raportat că boala coronariană dovedită prin cateterizare a crescut de la 30% în populația instituției care a suferit înlocuirea MV în 1988% la 43% în 1997, necesitând o creștere a CABG concomitent de la 18% la 28% la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale a valvei mitrale. Extinderea studiului inițial, Cohn et al17 nu a raportat nicio creștere a mortalității în spital pentru 120 de pacienți supuși înlocuirii MV cu CABG concomitent (4.2%) comparativ cu 190 de pacienți la care s-a efectuat înlocuirea MV fără CABG concomitent (4, 7%). În schimb, Jamieson și colab. 18 au raportat că în 13 936 de înlocuiri mitrale izolate în baza de date a societății chirurgilor toracici, rata generală a mortalității operative a fost de 6,4%. Această mortalitate a crescut la 15, 3% pentru cei 8788 de pacienți supuși înlocuirii combinate a MV și CABG. Mai recent, Thourani și colab. 19 au raportat că mortalitatea în spital pentru 1332 de pacienți supuși înlocuirii MV fără CABG concomitent a fost de 5,9%, comparativ cu 14% pentru 360 de pacienți supuși înlocuirii MV și CABG (P<0,05). Ei au adăugat că CABG concomitent a fost un predictor multivariat mai important al mortalității în spital (sau 2,06) decât mortalitatea pe termen lung (sau 1,44).19

deși există numeroase studii care evaluează rezultatele înlocuirii MV și CABG, puține studii au evaluat efectele pe termen lung ale CABG concomitente asupra reparației MV. Cohn et al13 nu a observat nicio diferență semnificativă statistic în mortalitatea operativă pentru acei pacienți supuși reparației MV a valvei floppy cu (1,6% la 63 de pacienți) sau fără (2,6% la 156 de pacienți) CABG. Mai recent, Cohn11 a observat o creștere de aproximativ 4 ori a mortalității în spital la 181 de pacienți supuși reparației MV și CABG concomitent (6,6%), comparativ cu 264 de pacienți supuși reparației MV fără CABG concomitent (1,5%).

Enriquez-Sarano și colab.12 au comparat impactul CABG asupra supraviețuirii globale pentru cei supuși unei intervenții chirurgicale MV, constatând că repararea MV a fost mai bună decât înlocuirea MV atunci când a fost stratificată la pacienții cu (la 6 ani, 74 6% și 34 8%; p=0,0002) și fără (la 10 ani, 73 7% și 61 5%; p=0,006) CABG. În schimb, Akins et al6 nu au observat nicio diferență semnificativă statistic în supraviețuirea de 6 ani pentru acei pacienți supuși înlocuirii sau reparării mitrale cu sau fără CABG concomitent. Similar cu Enriquez-Sarano și colab., 12 seria actuală raportează un beneficiu semnificativ în supraviețuirea pe termen lung în efectuarea reparației valvei mitrale fără CABG în comparație cu înlocuirea MV. Spre deosebire de Enriquez-Sarano et al12 și similar cu Akins et al, 6 nu prezentăm un beneficiu semnificativ pe termen lung la acei pacienți supuși reparației MV cu CABG concomitent, comparativ cu înlocuirea MV cu CABG concomitent. De interes în seria de față nu este faptul că pacienții cu reparație au avut o supraviețuire îmbunătățită față de pacienții de înlocuire, ci marja avantajului de supraviețuire la pacienții fără CABG concomitent și nici un beneficiu de supraviețuire între grupurile la pacienții cu CABG concomitent.

vârsta și chirurgia valvei mitrale

la o serie de pacienți cu vârsta peste 80 de ani, Tsai et al20 a raportat la 42 de pacienți supuși înlocuirii MV cu sau fără CABG și la 31 de pacienți supuși reparației MV și CABG. Mortalitatea în spital și 30 de zile pentru toți pacienții supuși înlocuirii MV a fost de 28,6%, comparativ cu 22,6% pentru repararea MV. Supraviețuirea actuarială la 5 ani a fost de 37% pentru pacienții de înlocuire a MV, comparativ cu 19% pentru pacienții cu reparații. Între timp, Fremes și colab.21 au raportat o mortalitate operativă de 1,6% pentru 311 pacienți supuși reparației MV și 7.4% pentru 888 de pacienți cărora li s-a efectuat înlocuirea MV la vârsta mai mică de 70 de ani (P<0, 01). Pentru pacienții cu vârsta peste 70 de ani, au observat o mortalitate operativă de 14,7% la 34 de pacienți supuși reparației MV și 16,2% la 154 de pacienți supuși înlocuirii (P<0,01). În schimb, Goldsmith et al22 nu a observat un avantaj semnificativ de mortalitate de 30 de zile la 22 de pacienți supuși reparației MV (mortalitate, 22,7%; vârsta medie, 78 de ani) și 21 de pacienți supuși înlocuirii MV (mortalitate, 38,0%; vârsta medie, 77 de ani, P=0,2). Spre deosebire de seria actuală, niciunul dintre studiile menționate mai sus nu a investigat efectele mortalității pe termen lung ale vârstei asupra înlocuirii MV față de reparație.

Limitările studiului

limitările prezentului studiu includ limitele inerente ale colectării retrospective, non-randomizate a datelor. Deși potrivirea cazurilor și analiza multivariată pot ajuta la contabilizarea unor diferențe în grupuri, efectul variabilelor nemăsurate care afectează selecția terapiei poate confunda analiza. În plus, perioada de studiu a fost pe o perioadă lungă de timp și, prin urmare, durata șederii pentru pacienți poate fi afectată de această variabilă. Este posibil ca mai multe supape bioprotetice să fi fost plasate în porțiunea inițială a acestui studiu, pe care ne-am aștepta să eșueze la aproximativ 10 ani, ducând la posibila libertate redusă de înlocuire a MV la acești pacienți. Fără un interval de timp mare, nu am putea compara cohorte mari de pacienți necesari pentru a face analize clinice definitive.

concluzii

Similar cu raportul nostru anterior privind rezultatele intermediare ale reparației MV față de înlocuire,4 susținem repararea MV atunci când este posibil. Din studiul de față, MV repair a redus LOS și a îmbunătățit supraviețuirea pe termen scurt și lung. Cu toate acestea, în seria actuală, beneficiul supraviețuirii reparației MV este limitat la pacienții cu vârsta sub 60 de ani și la pacienții care nu au CABG concomitent.

note de subsol