până la sfârșitul anilor 20, Moe a atins visul tinerilor adulți. Un loc de muncă tehnologie plătit pentru apartamentul său studio doar blocuri de plaja din Santa Barbara, California. Timpul liber a fost aglomerat de prieteni apropiați și hobby-uri, cum ar fi cântarea la chitară. Și-a câștigat chiar și licența de pilot. „Nu m-aș fi putut plânge de nimic”, spune el.
cu toate acestea, Moe a început curând un diapozitiv pe care nu l-a putut controla. Insomnia a lovit, împreună cu atacurile de panică. Pe măsură ce depresia ușoară pe care o trăise încă din copilărie s-a adâncit, viața lui Moe s-a prăbușit. Și-a pierdut slujba, și-a abandonat interesele și s-a retras de la prietenii săi. „Am pierdut emoțiile care m-au făcut să mă simt uman”, spune Moe. (El a cerut ca această poveste să nu-și folosească numele complet.)
deși multe persoane cu depresie răspund bine la tratament, Moe nu a fost unul dintre ei. Acum 37, el a încercat medicamente antidepresive și pedalat prin ani de terapie. Moe nu a încercat niciodată să se sinucidă, dar se încadrează într-un grup cu risc ridicat: deși majoritatea persoanelor cu depresie nu mor prin sinucidere, aproximativ 30% dintre cei care nu răspund la mai multe medicamente antidepresive sau terapie fac cel puțin o încercare. Moe era disperat de ușurare și temător pentru viitorul său. Deci, când a auzit despre un studiu clinic care testează o nouă abordare a tratării depresiei la Universitatea Stanford din Palo Alto, California, lângă casa sa, s-a înscris.
oameni ca Moe prezintă o enigmă medicilor, dar o oportunitate pentru cercetători: un grup a cărui sănătate ar putea fi transformată prin psihiatrie de precizie. Depresia este adesea tratată ca o singură boală, dar mulți cercetători sunt de acord că este de fapt multiple, boli distincte. Unele dintre aceste condiții pot spori riscul de sinucidere mai mult decât altele. Câte subtipuri de depresie există—și cum diferă—este dezbătut aprig. O modalitate prin care cercetătorii încearcă să rezolve problema este prin a privi în creier. Ei studiază circuitele neuronale care se aprind în timpul sarcinilor specifice și apoi corelează acele modele de activare cu simptomele.
aceste eforturi fac parte dintr-o campanie mai amplă de explorare a biologiei creierului bolilor mintale, inclusiv a depresiei, a tulburării bipolare și a suicidalității active. Scopul nu este doar de a găsi markeri biologici de risc, ci de a adapta îngrijirea în consecință—uneori ajungând dincolo de armamentarul obișnuit al psihiatriei—și de a îmbunătăți prognosticul Moe și al altora ca el.
studiul Me face parte din cercetarea privind anxietatea și depresia-tratamentul cu anhedonie (RAD-AT), se află pe marginea principală a acestor eforturi. Se înscrie voluntari cu un subtip de depresie care prezintă un risc mai mare de sinucidere decât alte tipuri, iar studiul este printre primele care oferă tratamente bazate parțial pe circuitele creierului.
dacă o astfel de abordare țintită a depresiei poate preveni sinuciderea nu este clară. Dar cercetătorii speră că legarea simptomelor de biologia creierului ar putea ajuta persoanele care au dispărut în ciuda tratamentului. Moe tânjește, de asemenea, după altceva: o perspectivă asupra propriei sale condiții. „Terapeuții întotdeauna,” spune-mi motivul pentru care te simți așa”, spune el. „Vreau un răspuns.”
studiul RAD-AT este condus de Leanne Williams, un neurolog Clinic de la Stanford, care a petrecut mai mult de 20 de ani cercetând modul în care depresia se manifestă în creier. Ea a orchestrat colaborări internaționale pentru a colecta mii de scanări ale creierului de la persoanele deprimate. La fel ca mulți din domeniul ei, Williams este determinată să prevină cel mai rău rezultat al depresiei: a pierdut un pacient la începutul carierei sale și, mai recent, o persoană iubită.
datorită datelor proprii și ale altora, Williams crede că există cel puțin șase subtipuri de depresie. Fiecare este generat de activitate anormală într-un set distinct de circuite ale creierului care reglează starea de spirit și cunoașterea. Un subtip afectează un circuit numit rețea de mod implicit, o constelație de regiuni ale creierului care generează discuții mentale fără scop atunci când creierul este „inactiv” și poate duce la gânduri negative neîncetate. Un alt tip amortizează rețelele de recompense, jefuind o persoană de capacitatea de a simți plăcere, un simptom de depresie numit anhedonie. Aceste două subtipuri, împreună cu un al treilea numit control cognitiv—care orchestrează atenția, planificarea și controlul impulsurilor—răspund adesea prost la tratamentele pentru depresie, spune Williams. Ea și alții se îngrijorează cel mai mult de grupurile de anhedonie și de control cognitiv, parțial din cauza riscului lor crescut de sinucidere.
oamenii de știință au descoperit deja mai multe caracteristici ale creierului care se aliniază riscului de sinucidere. Cel mai bine studiat vine de la neurologul John Mann de la Universitatea Columbia. La începutul anilor 1980, el a examinat creierul persoanelor care au murit prin sinucidere, donate de familiile lor. Organele au avut niveluri semnificativ mai scăzute ale neurotransmițătorului serotonină decât cele ale persoanelor deprimate care au murit în alte moduri.
o lucrare mai recentă a lui și a colegei sale Maria Oquendo, psihiatru la Universitatea din Pennsylvania, sugerează că nivelurile scăzute de serotonină pot fi mai frecvente la persoanele deprimate care încearcă sau mor prin sinucidere după ce se luptă cu gânduri suicidare persistente. Această ipoteză se bazează pe studii în care perechea a folosit imagistica cu tomografie cu emisie de pozitroni (PET), care folosește etichete radioactive pentru a urmări neurotransmițătorii, pentru a capta nivelurile de serotonină din creier. Datele echipei, care au inclus un studiu din 2016 pe 100 de persoane deprimate și suicidare, sugerează că grupul cu conținut scăzut de serotonină este biologic distinct de persoanele care se confruntă cu explozii „țepoase” de gânduri suicidare în timpul stresului acut, cum ar fi o catastrofă financiară sau o despărțire.
un studiu din iunie în Proceedings of the National Academy of Sciences, condus de neurologul Irina Esterlis de la Universitatea Yale, a marcat un alt pas înainte. S-a concentrat pe tulburarea de stres post-traumatic (PTSD), care poate crește și riscul de sinucidere. Grupul lui Esterlis a folosit și imagistica PET. Printre persoanele cu PTSD, cei care au experimentat gânduri suicidare au avut cu 30% mai mulți receptori pentru molecula de semnalizare glutamat, sugerând că produc mai puțin glutamat și creierul se lupta să compenseze. Lucrarea a indicat un biomarker al riscului de sinucidere la persoanele cu PTSD. Descoperirea ei a generat, de asemenea, speranța că ketamina, un medicament care vizează glutamatul, ar putea ajuta oamenii din acel grup. Recent aprobat ca antidepresiv cu acțiune rapidă, Ketamina este acum testată pentru a vedea dacă poate reduce suicidalitatea.
Clasificarea pacienților în găleți îngrijite pe baza nivelurilor neurotransmițătorilor și a altor caracteristici de scanare a creierului este o provocare. Indiferent de ceea ce orice măsuri de scanare și ceea ce se luptă un pacient se confruntă, o scanare este un instantaneu în timp. Nu poate capta în mod fiabil simptomele care se ceară și se diminuează. „Cum se poate trage o citire a creierului unei fluctuații emoționale, cum ar fi un val de euforie sau anxietate sau gânduri suicidare?”întreabă Helen Mayberg, neurolog la Spitalul Mount Sinai din New York.
subtipurile de depresie pot fi analizate în multe feluri, iar oamenii de știință nu sunt de acord cu cea mai bună abordare. Unii cercetători sortează oamenii în funcție de modul în care răspund la tratament, alții în funcție de simptome. Voluntarii sunt de obicei rugați să se angajeze în sarcini mentale, dar aceste sarcini pot varia. Alți cercetători folosesc markeri biologici la fel de diversi ca genetica, hormonii și bacteriile intestinale pentru a distinge zeci de categorii de depresie. Într-un studiu din 2016, pe care Mayberg a fost autor, cercetătorii care au analizat 1000 de scanări de imagistică prin rezonanță magnetică funcțională (fMRI) ale persoanelor deprimate au găsit patru subtipuri de depresie, nu cele șase pe care Williams le-a identificat. Spre deosebire de scanările PET, fMRI măsoară activitatea creierului prin detectarea modificărilor nivelului de oxigen din sânge. Dar un grup separat nu a putut reproduce constatarea, notează Mayberg.
deoarece depresia este atât de variată și complexă, stabilirea categoriilor definitive ar putea necesita multe mii de scanări ale creierului, spune Elizabeth Ballard, psiholog clinic la Institutul Național de Sănătate Mintală din Bethesda, Maryland. Dar, „toată lumea recunoaște că este ceea ce este necesar”, spune ea.
dacă scopul este de a preveni sinuciderile, unii cercetători se întreabă, de asemenea, dacă sondarea depresiei este un bun punct de plecare, deoarece majoritatea acestor pacienți nu sunt expuși riscului. Unii oameni de știință susțin chiar că biologia comportamentului suicidar este atât de diferită de cea a depresiei—și poate include simptome de anxietate, agitație și impulsivitate—încât „comportamentul suicidar” ar trebui să fie un diagnostic de sine stătător. „Nu ne putem baza pur și simplu pe tratamentul depresiei” pentru a preveni sinuciderea, spune Oquendo, deoarece comportamentul suicidar are rădăcini biologice diferite.
Williams este de acord că suicidalitatea și depresia nu se aliniază perfect, dar respinge ideea că trebuie studiate separat. La unii oameni, cei doi sunt, fără îndoială, împletiți, spune ea. Partenerul ei, un medic de cameră de urgență, a luptat mult timp cu depresie, dar se temea că căutarea unui tratament ar putea strica reputația sa profesională. Acum patru ani, s-a sinucis. Pierderea i-a întărit hotărârea de a sparge biologia depresiei și de a-și îmbunătăți tratamentul. „Indiferent de etichete”, spune Williams, ” trebuie să ne uităm unde este criza.”
pentru Williams, caracterizarea depresiei începe cu scanerul fMRI, unde voluntarii ei de studiu se află, capetele imobilizate, în timp ce îndeplinesc o baterie de sarcini mentale. Fiecare sarcină exercită un ansamblu diferit de circuite care corespund celor șase subtipuri de depresie pe care Williams le-a emis ipoteza sunt esențiale pentru ghidarea tratamentului. Subtipurile marcate de gânduri negative repetitive și anhedonie sunt înrădăcinate în modul implicit și circuitele de recompensă, în timp ce altele implică circuite care răspund la amenințare sau ajută creierul să-și mențină concentrarea. Când aceste circuite sunt disfuncționale, oamenii pot interpreta evenimentele într-o lumină mai negativă sau se pot simți prinși într-o „ceață” mentală, spune Williams.
scanarea detectează activitatea neuronală prin măsurarea modificărilor nivelului de oxigen din sânge, dezvăluind modul în care diferite regiuni ale creierului declanșează și coordonează palavrageala neuronală la nivelul creierului. Pentru a explica variația individuală a structurii și activității creierului, cercetătorii trebuie să „desprindă” digital creierul de craniu și să-l alinieze la un model standard, spune inginerul de cercetare neuroimagistică Brooke Staveland, care lucrează cu Williams la Stanford.
algoritmii computerizați sofisticați extrag modele relevante din rezultatele fMRI și le compară cu linia de bază sănătoasă. Rezultatul este o diagramă cu șase elemente care înregistrează activitatea în fiecare circuit, ajutând cercetătorii să semnaleze anomalii.
deși Williams și echipa ei au scanat pacienții cu depresie de ani de zile, studiul RAD-AT de 8 săptămâni merge cu un pas mai departe. Acesta examinează modul în care 160 de persoane cu subtipul depresiei anhedoniei, care adesea nu sunt ajutate de medicamente antidepresive, răspund la două tratamente: stimularea magnetică transcraniană, o terapie neinvazivă care utilizează câmpuri magnetice pentru a stimula celulele nervoase și este aprobată pentru depresia rezistentă la tratament și pramipexol, un medicament pentru boala Parkinson. Pramipexolul imită dopamina, molecula de semnalizare pentru circuitul de recompensă care pare lent la acești pacienți. În alte studii, Williams vizează subtipuri suplimentare, cum ar fi variantele greu de tratat care implică modul implicit și rețelele de control cognitiv.
pentru a se califica pentru RAD-AT, voluntarii trebuie să obțină un scor mai mare decât în mod normal la un chestionar standard de anhedonie. Celor care fac acest lucru li se oferă unul dintre cele două tratamente. (Deoarece pramipexolul poate crește impulsivitatea, persoanele suicidare active sunt excluse din studiu din motive de siguranță. Participanții își scanează creierul în prealabil pentru a evalua activitatea în recompensă și în alte circuite legate de depresie. După 8 săptămâni, vor fi scanate din nou pentru a vedea dacă tratamentul a modificat activitatea circuitelor și dacă această modificare este asociată cu o modificare a simptomelor.
scanările creierului lui Moe sunt printre cele analizate și luate în considerare alături de istoricul său clinic. Până în prezent, cei doi par să se potrivească: el a atins un scor anhedonia de 50, cel mai mare posibil și a avut o activitate anormal de scăzută într-o sarcină care activează circuitul de recompensă: uitându-se la fotografii cu fețe fericite. Dacă incapacitatea lui Moe de a experimenta plăcerea este determinată de prea puțină dopamină, pramipexolul ar putea ajuta, spune Williams. În iulie, Moe a fost de acord să o ia.
ceea ce contează în cele din urmă pentru Williams nu este numărul de subtipuri de depresie sau sinucidere, ci modul în care aceste cunoștințe ajută pacienții. O barieră în calea aplicării pe scară largă este timpul și cheltuielile scanării creierului. Williams lucrează pentru a scurta timpul de analiză a unei scanări de la câteva ore la 5 minute, iar ea și colegii ei cântăresc dacă măsurile mai ușor de urmărit, cum ar fi ritmul cardiac, pot servi drept proxy pentru anumite date neuroimagistice. Dacă da, cercetătorii speră să creeze dispozitive purtabile pentru a ajuta la monitorizarea depresiei, anxietății și comportamentelor suicidare în timp real. Dar mai întâi Williams are nevoie de mai multe date, de la propriul laborator și de la alții, pentru a determina dacă diferențele în biologia creierului se pot traduce în decizii mai bune de tratament.
RAD-AT este programat să se încheie anul viitor. Între timp, Williams și colegii săi desfășoară alte studii de neuroimagistică, inclusiv unul dintre cei 250 de tineri cu depresie, care vor explora modul în care gândurile suicidare și încercările anterioare se manifestă în creier. O tânără, care se sinucidea activ, refuzase medicația pentru că nu a reușit în trecut. Scanările creierului au sugerat o anomalie într-unul dintre cele trei tipuri de circuite cerebrale care nu răspund bine la antidepresive. Apoi i s—a oferit—și a acceptat-stimularea magnetică transcraniană, deoarece studiile anterioare au arătat capacitatea sa de a corecta activitatea anormală în acea rețea.
scorurile simptomelor și nivelul de suiciditate au scăzut în intervalul sănătos. „Îmi amintesc când i-a spus mamei sale:” Mă simt ca mine”, spune Williams. Reformarea depresiei ca o boală a circuitelor greșite poate fi o ușurare uriașă pentru oameni, crede ea. Stigmatul depresiei i-a oprit partenerul să caute tratament. Ridicându-l, ea speră să facă mai ușor pentru alții să obțină ajutor.
Me oferă un alt punct de date, încă provizoriu. După 2 săptămâni de tratament cu pramipexol, s-a simțit mai bine decât în ultimii ani. În timp ce conducea la Stanford pentru o întâlnire, Moe și-a pornit radioul auto și a auzit indie rock-ul pe care îl iubise în facultate. Spre uimirea lui, muzica l-a mișcat. „Am plâns pentru prima dată după mult timp, nu pentru că eram trist, ci pentru că mă conectam din nou cu ceva”, spune el.
Moe știe că este prea devreme pentru a spune dacă ceea ce el descrie ca trezirea lui va rezista. Dacă continuă să beneficieze, va continua să ia pramipexol sub supravegherea unui psihiatru. Dar acum simte speranță. „Este atât de ciudat”, spune el, „încât poți să iei un medicament și apoi să te trezești și să spui:” Cred că există un viitor acum.'”