Sensibilizare centrală

sensibilizarea centrală

Nocicepția este descrisă de IASP ca procesul neuronal de codificare a stimulilor nocivi.

sensibilizarea centrală este definită ca o reacție crescută a nociceptorilor din sistemul nervos central la intrarea aferentă normală sau sub-prag, rezultând:

1. hipersensibilitate la stimuli.
2. receptivitate la stimuli non-nocivi.
3. răspuns crescut la durere evocat de stimuli în afara zonei leziunii, un câmp receptiv extins..

imaginea de la R este a unei formări de potențial de acțiune.

Urmăriți videoclipul de 2 minute de mai jos despre senzatizarea centrală

Asociația Internațională pentru Studiul Durerii (IASP) descrie sensibilizarea centrală ca

„creșterea capacității de reacție a neuronilor nociceptivi din sistemul nervos central la intrarea lor normală sau subthreshold aferentă”

plasticitatea neurală joacă un rol în modificările celulare, cu o creștere demonstrabilă atât a excitabilității membranei, cât și a eficacității sinaptice.

efectul acestui proces este:

• recrutarea de inputuri sinaptice suplimentare, sub-prag, la nocicepție, rezultând un câmp mai mare de receptivitate
• creșterea producției de nocicepție.
• efectele acestui proces pot persista dincolo de durata aportului nociv inițial, rezultând hipersensibilitate la durere la stimuli normal inofensivi.
• se crede că joacă un rol în afectarea: facilitarea și inhibarea durerii; inhibarea căilor descendente; supraactivarea căilor ascendente, facilitatoare ale durerii.
• simplificat, înseamnă prea multe mesaje care intră și nu ies suficient.

.

termenul a fost utilizat pentru prima dată într-un studiu de hipersensibilitate la durere la șobolani în urma stimulilor nocivi repetate pentru a descrie plasticitatea neuronală dependentă de utilizare demonstrată. Aceste modificări centrale datorate stimulilor nocivi periferici au fost denumite „sensibilizare centrală dependentă de activitate”.

o discuție despre diferitele descrieri și definiții pot fi găsite pe site-ul corpului în minte.

sensibilizare Centrală dependentă de activitate

Latremoliere și Woolf descriu schimbările demonstrate în studiul grupului lor din 1983 ca „sensibilizare centrală dependentă de activitate”.

• descrie mecanismul de plasticitate sinaptică funcțională evocat de neuronii cornului dorsal prin intrarea de la nociceptori .
• găsit pentru a invoca sensibilizarea stimulii nocivi trebuiau să fie susținuți,intensi și repetați.
• modificările pot fi împărțite în două faze dependente de timp: o fază timpurie, de scurtă durată, care este dependentă de fosforilare / independentă de transcripție; o fază dependentă de transcripție mai lungă (transcrierea este procesul în care secvența ADN a unei gene este copiată (transcrisă) pentru a face o moleculă de ARN).

activarea receptorului NMDA este un pas esențial în inițierea și menținerea sensibilizării (N-metil-D-aspartat este un receptor de glutamat. Glutamatul este un neurotransmițător excitator răspândit în sistemul enwevious aht).

• în condiții normale, acest canal receptor este blocat de ionii Mg2+.
• eliberarea susținută de nociceptori a glutamatului, substanței P și CGRP duce la de-polarizarea membranei, forțând Mg2+ de la receptorul NMDA.
• aceasta stimulează rapid eficacitatea sinaptică și permite Ca2+ în neuron, activând căile intracelulare și menținând sensibilizarea centrală.

sensibilizarea centrală vs periferică

în timp ce sensibilizarea centrală descriptivă și sensibilizarea periferică pot părea procese comparabile, ele reprezintă procese și caracteristici clinice destul de distincte.

1.Sensibilizarea periferică este descrisă de IASP ca

” reacție crescută și prag redus de neuroni nociceptivi la periferie la
stimularea câmpurilor lor receptive.”

• se inițiază atunci când capătul periferic al nociceptorilor este expus la stimuli nocivi, de exemplu mediatori inflamatori în țesutul deteriorat. Stimularea continuă are ca rezultat o scădere a pragului de activare și, prin urmare, o creștere a capacității de reacție a nociceptorilor .
• necesită, în general, o patologie periferică continuă pentru ca sensibilizarea să fie menținută
• localizată în general la locul leziunii.
• are un rol în senzația de căldură modificată, dar nu și în sensibilitatea mecanică.

2. Sensibilizarea centrală

• intrările noi sunt recrutate pentru căile nociceptive, cum ar fi mecanoreceptorii cu prag mare, cu prag scăzut, clasificați ca fibre de tip Unixt.
• duce la hipersensibilitate în țesutul neinflamat și la atingere.

caracteristici ale sensibilizării centrale

un sondaj al clinicienilor experți într-un sondaj derivat din Delphi a găsit următoarele caracteristici pentru a descrie sensibilizarea centrală în mediul clinic .

caracteristici subiective

• model disproporționat, non-mecanic, imprevizibil de provocare a durerii ca răspuns la factori multipli/nespecifici agravanți/relaxanți.
• durerea persistând dincolo de timpul așteptat de vindecare a țesuturilor/de recuperare patologică.
• durere disproporționată în raport cu natura și amploarea leziunilor sau patologiei.
• distribuție răspândită, non-anatomică a durerii.
• Istoricul intervențiilor eșuate (medicale/chirurgicale/terapeutice).
• asociere puternică cu factori psihosociali dezadaptativi (de exemplu, emoții negative, autoeficacitate slabă, credințe dezadaptative și comportamente dureroase, alterarea vieții familiale/profesionale/sociale, conflicte medicale).
• nu răspunde la AINS și/sau mai răspunde la medicamente antiepileptice (de exemplu Lyrica) /antidepresive (de exemplu amitriptilină).
• rapoarte de durere spontană (adică independentă de stimul) și/sau durere paroxistică (adică recurențe bruște și intensificarea durerii).
• durere în asociere cu niveluri ridicate de handicap funcțional.
• durere mai constantă/neîncetată.
• durere de noapte/somn deranjat.
• durere în asociere cu alte disestezii (de exemplu, arsură, răceală, crawling).
• hiperpatie sau durere de severitate ridicată și iritabilitate (adică ușor provocată, luând mult timp să se stabilească).

caracteristici clinice

• model disproporționat, inconsistent, non-mecanic/non-anatomic de provocare a durerii ca răspuns la mișcare/testare mecanică.
• constatări pozitive ale hiperalgeziei (primare, secundare) și/sau alodiniei și/sau hiperpatiei în distribuția durerii.
• zone difuze/non-anatomice ale durerii/sensibilității la palpare.
• identificarea pozitivă a diferiților factori psihosociali (de ex. catastrofă, comportament de evitare a fricii, suferință).

identificarea în cadrul clinic

în 2009 Sch Oliffer și colab. a propus o clasificare a durerii piciorului legate de spate, folosind un protocol de examinare care încorporează mai întâi evaluarea subiectivă, inclusiv evaluarea Leeds a simptomelor și semnelor neuropatice (LANSS) și , în al doilea rând, examinarea fizică (examen neurologic, evaluarea mișcărilor active, teste de provocare a țesutului neural). Pe baza acestei evaluări cuprinzătoare, un scor LANSS 12 este un indicator al sensibilizării centrale în algoritmul lor de clasificare.

în 2010 Nijs și colab. a furnizat orientări pentru a ajuta la recunoașterea sensibilizării centrale la pacienții musculoscheletali.

în lucrarea lor, ei sugerează că diagnosticul medical al unui pacient poate oferi o perspectivă asupra probabilității prezenței sensibilizării centrale (fig.1) și acest lucru împreună cu caracteristicile observabile (fig. 2) pot informa terapeutul cu privire la prezența sensibilizării centrale.

fig 1. Tabel de diagnostice medicale care ar putea sugera prezența sensibilizării centrale reproduse din Nijs și colab.

Diagnostic Medical	sensibilizarea centrală este o caracteristică a acestei tulburări	sensibilizarea centrală este prezentă ca subgrup
dureri cronice de spate		X
tulburări cronice asociate cu pleasnă	X
(Sub) tulburări acute asociate cu pleasnă		X
tulburări temporomandibulare		X
durere miofascială syndrome		X
Osteoarthritis		X
Rheumatoid arthritis		X
Fibromyalgia	X
Chronic fatigue syndrome	X
Chronic headache		X
Irritable bowel syndrome	X

Simptom	caracteristica sensibilizării centrale	ar putea fi legată de sensibilizarea centrală
hipersensibilitate la lumină puternică	X
hipersensibilitate la atingere	X
hipersensibilitate la zgomot	X
hipersensibilitate la pesticide	X
hipersensibilitate la presiune mecanică	X
hipersensibilitate la medicamente	X
hipersensibilitate la temperatură (ridicată sau scăzută)	X
oboseală		X
tulburări de somn		X
somn Nerefreshing		X
dificultăți de concentrare		X
senzație de umflare (de ex. în membre)		X
furnicături		X
amorțeală		X

în 2012 Mayer și colab. a propus inventarul Central de sensibilizare (CSI). Scopul clinic al acestui instrument de screening este de a ajuta la o mai bună evaluare a simptomelor considerate a fi asociate cu CS pentru a ajuta medicii și alți clinicieni în clasificarea sindromului, sensibilitatea, identificarea severității și planificarea tratamentului, pentru a ajuta la minimizarea sau, eventual, evitarea diagnosticării și procedurilor de tratament inutile. CSI a arătat o bună rezistență psihometrică, utilitatea clinică și validitatea inițială a construcției.

Managementul sensibilizării centrale

sensibilizarea centrală se caracterizează prin absența surselor periferice de input nociceptiv, prin urmare pare mai adecvat să se utilizeze un tratament cu un mecanism de sus în jos, activând procesarea nociceptivă descendentă împreună cu facilitarea nociceptivă descendentă descrescătoare.

în videoclipul de mai jos, profesorul Peter O ‘ Sullivan discută câteva dintre miturile despre durerile de spate care sunt larg răspândite și au un impact negativ asupra percepției și tratamentului durerilor de spate.

Abordări Non-Farmacologice

1.Educația pacientului

în cazurile de sensibilizare centrală este important să:

• schimbarea percepțiilor maladaptative ale bolii,
• alterarea cognițiilor maladaptative ale durerii,
• reconceptualizarea durerii.

acest lucru poate fi realizat cu educația fiziologiei durerii, care este indicată atunci când:

1. tabloul clinic este caracterizat și dominat de sensibilizarea centrală;
2. percepțiile maladaptative sunt prezente.

sesiunile față în față ale Educației pentru fiziologia durerii, coroborate cu materiale educaționale scrise, sunt eficiente pentru schimbarea cognițiilor durerii și îmbunătățirea stării de sănătate la pacienții cu diverse tulburări cronice ale durerii musculo-scheletice (adică dureri cronice de spate scăzute, pleasnă cronică, fibromialgie și sindromul oboselii cronice).

consultați următorul videoclip de la Lorimer Moseley pentru a vedea abordarea sa de a educa pacienții cu privire la gestionarea durerii.

2. Terapia manuală

de obicei, terapia manuală este utilizată pentru efectele sale perferale, totuși produce și efecte analgezice centrale care activează căile anti-nociceptive descendente pentru o perioadă scurtă de timp (30 – 35 de minute.). Acest lucru limitează utilizarea sa clinică în gestionarea sensibilizării centrale.

• unii speculează că sesiunile repetate de terapie manuală pot duce la o activare pe termen lung a căilor anti-nociceptive descendente, nu există încă dovezi ale acestui mecanism.
• dimpotrivă, Terapia manuală ar putea adăuga, de asemenea, intrări nociceptive periferice, agravând astfel starea .
• prin urmare, terapia manuală trebuie administrată cu atenție.

3.Stimularea magnetică transcraniană

stimularea magnetică transcraniană repetitivă este mai eficientă în suprimarea stărilor de durere originare central decât periferic. Oferă efecte analgezice pe termen scurt prin stimularea cortexului motor sau a cortexului prefrontal dorsolateral la diferite tipuri de pacienți cu durere cronică. Cu toate acestea, mecanismul precis al acțiuniinu este încă clar, iar utilitatea clinică a tehnicii este limitată de obstacole practice (efecte analgezice prea scurte, disponibilitatea echipamentului limitată la câteva centre specializate).

abordări farmacologice

au fost testate o varietate de tratamente farmacologice la pacienții cu durere neuropată,inclusiv afecțiuni despre care se știe că implică sensibilizare centrală. Cu toate acestea, unele dintre aceste tratamente sunt încă în curs de investigare și nu sunt utilizate clinic pe scară largă.

• agenții farmacologici, cum ar fi medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene și coxibii, au efecte Periferice și, prin urmare, sunt inadecvate pentru tratamentul sensibilizării centrale la pacienții cu durere cronică.

medicamentele utilizate frecvent pentru a trata sensibilizarea centrală includ:

• acetaminofen (paracetamol) – acționează în primul rând prin consolidarea centrală a căilor inhibitoare descendente. În plus, poate exercita o acțiune inhibitoare asupra enzimei ciclooxigenază din SNC
• inhibitori ai recaptării serotoninei și norepinefrinei – activează căile descendente noradrenergice împreună cu căile serotoninergice
• opioide-activarea receptorilor opioizi are efecte inhibitoare, inclusiv inhibarea presinaptică a aferenților nociceptivi primari și inhibarea postsinaptică a neuronilor proeminenți
• N – metil – blocante ale receptorilor d-aspartatului (i. e. blocarea excitației cu antagoniști ai receptorilor NMDA poate limita sau reduce răspândirea hiperalgeziei și alodiniei datorită sensibilizării și, în consecință, antagoniștii receptorilor NMDA pot fi văzuți preferențial ca agenți antihiperalgezici sau antialodinici, mai degrabă decât ca analgezice tradiționale
• gabapentin/pregabalin (liganzi ai canalului de calciu alfa(2) delta) – se leagă de subunitatea alfa(2) delta (a2d)a canalelor Ca2+ sensibile la tensiune, care eliberarea îmbunătățită a transmițătorilor de durere la sinapse între fibrele aferente primare și neuronii senzoriali de ordinul doi sub condiții de durere cronică
• tramadol – medicament cu acțiune centrală care induce antinocicepție la animale și analgezie la om.

resurse

• „cum se explică sensibilizarea centrală la pacienții cu durere musculo – scheletică cronică” inexplicabilă”: ghid de practică ” – articolul cu acces deschis poate fi găsit aici.

1. Louw A, Nijs J, Puentedura EJ. O perspectivă clinică asupra unei abordări a educației neuroștiinței durerii în terapia manuală. J Man Manip Ther. 2017; 25(3): 160-168.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Woolf CJ, Latremoliere A. Sensibilizarea centrală: un generator de hipersensibilitate la durere prin plasticitatea neuronală centrală. Jurnalul de durere 2009; 10(9):895-926
3. Loeser JD, Treede RD. Protocolul de la Kyoto al terminologiei de bază a durerii IASP. Durere 2008; 137: 473-7.
4. Dhal JB, Kehlet H. durerea postoperatorie și gestionarea acesteia. În: McMahon SB, Koltzenburg M, editori. Manualul durerii lui Wall și Melzack. Elsevier Churchill Livingstone;2006. p635-51.
5. Asociația Internațională pentru Studiul Durerii. Terminologia IASP. Disponibil de la: https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698#Sensitization.
6. Meeus M, Nijs J, Van der Wauwer N, Toeback L, Truijen S. controlul inhibitor nociv difuz este întârziat în sindromul oboselii cronice: un studiu experimental. Durere 2008;139:439-48
7. Meeus M, Nijs J. sensibilizarea centrală: o explicație biopischosocială pentru durerea cronică răspândită la pacienții cu fibromialgie și sindrom de oboseală cronică. Reumatologie clinică 2007; 26:465-73
8. 8.0 8.1 Woolf CJ. Cum se numește amplificarea semnalelor nociceptive în sistemul nervos central care contribuie la durerea larg răspândită? Durere 2014. Articol în presă.
9. Hansson P. durere 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.pain.2014.07.016. pii: S0304-3959(14)00335-2
10. corpul în minte. Tot ce ați vrut să știți despre sensibilizarea centrală http://www.bodyinmind.org/central-sensitisation/ (accesat la 10 iunie 2014)
11. Woolf CJ.Dovada unei Componente Centrale a hipersensibilității durerii post-leziune. Natură 1983;306; 686-688.
12. Woolf CJ, Saltar MW. Plasticitatea neuronală: creșterea câștigului de durere. Știință 2000; 288:1765-69.
13. Khan academy etapele transcrierii disponibile de la: https://www.khanacademy.org/science/biology/gene-expression-central-dogma/transcription-of-dna-into-rna/a/stages-of-transcription (ultima accesare 1.6.2020)
14. 14.0 14.1 Mayer ML, Westbroke GL, Guthrie, PB. Bloc dependent de tensiune prin Mg2 + de răspunsuri NMDA în neuronii măduvei spinării. Natură 1984; 309:261-263.
15. Asociația Internațională pentru Studiul Durerii. Termeni de durere: o listă curentă cu definiții și note privind utilizarea. http://iasp.files.cms-plus.com/Content/ContentFolders/Publications2/ClassificationofChronicPain/Part_III-PainTerms.pdf(accesat la 12 iulie 2014
16. 16.0 16.1 Hucho T, Levine JD. Căi de semnalizare în sensibilizare: către o biologie celulară nociceptoare. Neuron 2007;55:365-376
17. Clinica Mayo. Dr. Sletten discută despre sindromul de sensibilizare Centrală (CSS). Disponibil de la: http://www.youtube.com/watch?v=8defN4iIbho
18. Danny Orchard. Sensibilizare periferică și centrală. Disponibil de la: http://www.youtube.com/watch?v=YwDMmSwUOOU
19. Smart KM, Blake C,Staines A, Doody C. indicatori clinici ai „Nociceptivului”, „neuropatului periferic” și „sensibilizării centrale” ca clasificări bazate pe mecanisme ale durerii musculo-scheletice. Un sondaj Delphi al clinicienilor experți. Terapie manuală 2010;15:80-7
20. Sch Inktiffer a, Hall T, Briffa K. Clasificarea durerilor de picioare legate de spate-o abordare propusă bazată pe patho-mecanism. Terapie Manuală. 2009 aprilie 1; 14 (2): 222-30.
21. Bennett M. scala durerii LANSS: evaluarea Leeds a simptomelor și semnelor neuropatice. Durere. 2001 mai; 92 (1-2):147-57.
22. 22.0 22.1 Nijs J, Van Houdenhove B, Oostendorp RAB. Recunoașterea sensibilizării centrale la pacienții cu dureri musculo-scheletice: aplicarea neurofiziologiei durerii în practica terapiei manuale. Terapie manuală 2010;15:135-41
23. Mayer TG, Neblett R, Cohen H, Howard kj, Choi YH, Williams MJ, și colab. Dezvoltarea și validarea psihometrică a inventarului Central de sensibilizare (CSI). Durere Pract. 2012 aprilie; 12 (4):276-85.
24. 24.0 24.1 24.2 24.3 24.4 Nijs J, Meeus M, Van Oosterwijck J, Roussel N, de Kooning M, Ickmans K, și colab. Tratamentul sensibilizării centrale la pacienții cu durere cronică inexplicabilă: ce opțiuni avem? Expert Opin Pharmacother. 2011 Mai; 12 (7):1087-98.
25. Pain-Ed.com. Prof Peter O ‘ Sullivan – dureri de spate-fapt de separare de ficțiune. Disponibil de la: http://www.youtube.com/watch?v=dlSQLUE4brQ
26. Nijs J, Wilgen CP van, oosterwijck JV, Ittersum m van, Meeus M. cum se explică sensibilizarea centrală la pacienții cu dureri musculo-scheletice cronice inexplicabile: ghiduri de practică. Terapie Manuală. 2011 Octombrie 1; 16 (5): 413-8.
27. Moseley L. îmblânzi fiara. Disponibil la https://www.tamethebeast.org/#tame-the-beast(accesat la 2 Mar 2020).
28. Lorimer Moseley. Îmblânzește Bestia. Disponibil de la https://www.youtube.com/watch?time_continue=295&v=ikUzvSph7Z4&feature=emb_logo
29. Vicenzino B, Collins D, Wright A. efectele inițiale ale unui tratament de fizioterapie manipulativă a coloanei cervicale asupra durerii și disfuncției epicondilalgiei laterale. Durere. 1996 Nov; 68 (1): 69-74.
30. Bialosky JE, Episcopul MD, Robinson mine, Zeppieri G, George SZ. Terapia manipulativă a coloanei vertebrale are un efect imediat asupra sensibilității la durere termică la persoanele cu dureri de spate scăzute: un studiu randomizat controlat. Phys Ther. 2009 decembrie; 89 (12): 1292-303.
31. Bialosky JE, Episcopul MD, Robinson mine, Barabas JA, George SZ. Influența așteptărilor asupra hipoalgeziei induse de manipularea coloanei vertebrale: un studiu experimental la subiecți normali. BMC Musculoskelet disord. 2008;9:19.
32. Moss P, Sluka K, Wright A. efectele inițiale ale mobilizării articulației genunchiului asupra hiperalgeziei osteoartritice. Omul Acolo. 2007 Mai; 12 (2): 109-18.
33. Sluka KA, Skyba DA, Radhakrishnan R, Leeper BJ, Wright A. mobilizarea articulară reduce hiperalgezia asociată cu inflamația cronică a mușchilor și articulațiilor la șobolani. J Durere. 2006 August;7 (8): 602-7.
34. 34.0 34.1 Leung A, Donohue M, Xu R, Lee R, Lefaucheur J-P, Khedr EM, și colab. rTMS pentru suprimarea durerii neuropatice: o meta-analiză. J Durere. 2009 decembrie; 10 (12): 1205-16.
35. Leo RJ, Latif T. stimularea magnetică transcraniană repetitivă (rTMS) în durerea neuropatică indusă experimental și cronică: o revizuire. J Durere. 2007 iunie; 8 (6):453-9.
36. Lefaucheur JP. Utilizarea stimulării magnetice transcraniene repetitive (rTMS) în durerea neuropatică cronică. Neurofiziol Clin. 2006 iunie; 36 (3): 117-24.
37. Kosek E. managementul Medical al durerii.Capitolul 12. În: Sluka K. mecanisme și gestionarea durerii pentru kinetoterapeutul. IASP press, Seattle; 2009. p. 231-55