obstrucția buclei aferente
obstrucția buclei aferente, numită și sindromul buclei aferente, este o complicație mecanică care apare rar în urma construcției unui GJ. Crearea unui GJ lasă un segment de intestin subțire proximal (duoden și jejun proximal) în amonte de anastomoză. Cu Billroth II sau buclă GJ membrul aferent conduce bilă, sucuri pancreatice și alte secreții intestinale proximale spre GJ51; cu Roux-en-Y membrul aferent conduce succusul spre jejunojejunostomie și se mai numește membrul biliopancreatic. Operațiile asociate cel mai frecvent cu obstrucția buclei aferente sunt Billroth II și Roux-en-Y GJ (gastrectomie distală sau bypass gastric) și esofagojejunostomia Roux-en-Y (gastrectomie totală).52 incidența obstrucției semnificative a buclei aferente după aceste proceduri este scăzută (0,3% până la 1,0%) și este similară după chirurgia deschisă și laparoscopică.
etiologiile obstrucției buclei aferente includ: (1) prinderea, compresia și îndoirea buclei aferente prin aderențe postoperatorii; (2) hernia internă, volvulus și invaginația buclei aferente; (3) cicatrizarea datorată ulcerației marginale a GJ; (4) recurența locoregională a cancerului (ganglioni limfatici, peritoneu, rămășiță gastrică, situri anastomotice); (5) enterita radiativă a buclei aferente; și (6) enterolite, bezoars și corpuri străine afectate în bucla aferentă (Fig. 62.7). La pacienții cu anastomoze Billroth II, sindromul de buclă aferentă este observat mai frecvent la pacienții cu bucle aferente redundante (mai lungi de 30 până la 40 cm) și antecolice, care sunt mai predispuse la încovoiere, volvulus și prindere prin aderențe. Defectele mezocolice închise necorespunzător pot predispune la hernia internă a membrului aferent retrocolic.53 în schimb, este mai frecvent să se găsească o obstrucție sau o hernie internă a membrului Roux în poziția retrocolică retrogastrică decât în poziționarea antegastrică antecolică după RYGBP. Rolul închiderii defectului mezenteric rămâne neclar.54
deși au fost descrise atât forme acute, cât și cronice ale sindromului de buclă aferentă, obstrucția parțială cronică este manifestarea clinică mai frecventă.55 prezentarea clasică a sindromului de buclă aferentă cronică este durerea abdominală postprandială ameliorată de vărsăturile bilioase, dar aceasta din urmă poate lipsi cu Roux-en-Y GJ.
o masă provoacă secreție pancreatică, biliară și duodenală în membrul aferent obstrucționat. Pe măsură ce volumul acestor secreții crește, duodenul obstrucționat și jejunul proximal devin mai dilatate. În cele din urmă, presiunea din membrul aferent parțial obstrucționat depășește obstrucția (de obicei 30 până la 60 de minute postprandial), oferind un volum mare de secreții bilioase în stomac sau în membrul Roux. Aceasta duce la vărsături bilioase și la ameliorarea promptă a durerii, care a fost cauzată de distensia aferentă a membrelor. Pierderea în greutate și anemia sunt frecvente. Supraaglomerarea bacteriană secundară stazei aferente a membrelor poate contribui la aceste probleme din cauza malabsorbției grăsimilor și a altor nutrienți, cum ar fi vitamina B12 sau fier.
dacă obstrucția este de grad înalt sau completă, bucla aferentă distinsă nu se poate decomprima suficient. În acest scenariu, vărsăturile, dacă sunt prezente, vor fi nonbile și va rezulta o imagine clinică a „obstrucției în buclă închisă” manifestată ca un abdomen acut. Dacă această afecțiune nu este recunoscută devreme, bucla aferentă poate perfora efectiv și poate duce la peritonită. Este necesară o intervenție chirurgicală urgentă pentru a corecta această problemă.
în funcție de acuitatea și severitatea obstrucției buclei aferente, examenul fizic poate dezvălui una sau mai multe dintre următoarele constatări: scădere în greutate, distensie abdominală superioară, masă abdominală superioară și sensibilitate abdominală. Constatările peritoneale sau durerea disproporționată față de constatările fizice sunt amenințătoare. Rareori icterul, colangita sau pancreatita pot confunda imaginea clinică.
tomografia computerizată cu detector multiplu Abdominal (CT) este studiul de diagnostic la alegere. Aspectul CT al buclei aferente obstrucționate constă dintr-o masă tubulară în formă de c, umplută cu lichid, situată în linia mediană dintre aorta abdominală și artera mezenterică superioară (semnul buclei c) cu valvulae conniventes care se proiectează în lumen (semnul tastaturii).56 de aderențe sunt suspectate atunci când se observă un punct de tranziție de la o buclă dilatată la o buclă de calibru normal fără altă cauză aparentă. O hernie internă este suspectată atunci când se observă aglomerarea, întinderea și încrucișarea vaselor mezenterice și semnul vârtejului. Recurența locală și enterita de radiații sunt suspectate atunci când se observă îngroșarea focală și difuză a peretelui intestinal. Carcinomatoza este suspectată atunci când ascita și îmbunătățirea peritoneală sunt prezente și îngroșarea peretelui intestinal în jurul nivelului de obstrucție este absentă.57 bariu GI superior, contraindicat la pacienții cu abdomen acut, poate fi de ajutor la pacienții cu simptome intermitente cronice. Rezultatele sugestive ale obstrucției aferente membrelor în acest studiu includ neumplerea buclei aferente și / sau reținerea bariului în bucla aferentă dilatată. Cu toate acestea, aceste constatări nu pot fi considerate concludente, deoarece 20% din buclele aferente normale nu sunt umplute după o masă de bariu. Deși dilatarea balonului și/sau stentarea pot fi utile în cazuri speciale, piatra de temelie a tratamentului pentru obstrucția buclei aferente la pacienții cu cancer vindecabil sau boală benignă este intervenția chirurgicală. La operație, cauza principală a obstrucției buclei aferente trebuie confirmată și tratată. Aceasta poate include rezecția pentru tumora sau ulcerul marginal, Liza aderențelor sau repararea herniei interne. Procedurile de luat în considerare includ adăugarea unei anastomoze Braun într-o fostă reconstrucție Billroth II, excizia buclei redundante și conversia Billroth II în Roux-en-Y GJ sau Billroth I și excizia buclei redundante și reconstrucția fostei Jejunojejunostomii Roux-en-Y (Fig. 62.8). Intervențiile endoscopice și abordările percutanate (gastrostomia endoscopică percutanată , dilatarea balonului, stenturile cu coadă dublă care traversează zona stricturată a buclei aferente) au un rol important în managementul pacienților cu cancer în stadiul IV. Aceste tehnici pot fi, de asemenea, utile ca măsuri de temporizare la pacienții cu risc crescut.
spre deosebire de manifestarea relativ stereotipă a obstrucției buclei aferente, obstrucția buclei eferente imită în general obstrucția proximală a intestinului subțire. Este cel mai frecvent cauzată de aderențe, dar trebuie luată în considerare și hernia internă.