studiul anatomic al prinderii nervului cluneal Mijlociu

Introducere

Rapoartele sporadice ale unei relații între nervul cluneal și durerile de spate scăzute (LBP) au fost publicate în anii 1950. în 1957, Strong și Davila au încercat deaferentarea nervului cluneal superior (SCN) și/sau a nervului cluneal MCN) la 30 de pacienți cu LBP.1 Cinci dintre acești 30 de pacienți au prezentat dureri la un picior în zona S1 sau S2; deaferentarea MCN a dat rezultate favorabile. Strong și Davila au declarat că MCN-urile au fost subțiri și dificil de identificat în timpul intervenției chirurgicale, dar nu au descris relația dintre MCN și ligamentul sacroiliac posterior lung (LPSL).

în urma rapoartelor anatomice ale lui Maigne et al2 și ale lui Lu et al3 care au descris prinderea celei mai mediane ramuri a SCN unde nervul trece prin fascia peste creasta iliacă,au fost dezvoltate 4 tehnici chirurgicale de succes pentru a deschide orificiul fascial pentru ameliorarea acestei neuropatii de prindere.5-9 Trescot10 și Kuniya et al11 au declarat că nevralgia cluneală nu este o entitate clinică rară și poate fi subdiagnosticată și ar trebui considerată ca un diagnostic diferențial pentru LBP cronică sau dureri de picioare.

nu au fost disponibile rapoarte de captare a MCN până la un raport recent de caz care a descris LBP severă complet atenuată prin eliberarea MCN.4 în acest caz, MCN a fost prins acolo unde acest nerv a trecut sub LPSL.

MCN cuprinde ramuri senzoriale ale ramilor dorsali ai foraminei S1–S3. Se deplasează sub coloana iliacă superioară posterioară (PSIS) într-un curs aproximativ orizontal pentru a furniza pielea deasupra zonei posteromediale a feselor.12-14 există controverse cu privire la o relație între MCN și LPSL. Tubbs și colab. 14 a raportat că MCN ar fi mai puțin probabil să fie prins, deoarece MCN călătorește superficial către lpsl. Cu toate acestea,Horwitz,15 Grob și colab, 12 și McGrath și Zhang16 au raportat că buclele primare și secundare ale plexului nervului sacral posterior au trecut prin sau sub LPSL. Acești autori au sugerat că prinderea MCN sub ligament este o cauză a LBP și a durerii pelvine peripartum. Cu toate acestea, niciun studiu nu a raportat prinderea MCN sub LPSL. Având în vedere lipsa literaturii pe această temă, am efectuat un studiu anatomic al MCN în jurul LPSL cu scopul de a oferi o bază anatomică exactă pentru afecțiunile clinice care implică prinderea nervului.

metode

acest studiu anatomic a fost realizat în cadrul Departamentului de anatomie al Universității Medicale din Tokyo. Un total de 40 de hemipelve utilizabile au fost obținute din 20 de cadavre japoneze conservate cu formalină (5 bărbați și 15 femei). Vârsta medie la deces a fost de 88 de ani, iar intervalul de vârstă a fost de 71-101 ani. Toate cadavrele erau fixate în mod obișnuit în soluție de formalină. Ramurile bilaterale ale MCN au fost explorate macroscopic. Niciunul dintre cadavre nu a prezentat dovezi ale unor proceduri chirurgicale anterioare sau leziuni traumatice ale pelvisului. Cadavrele au fost plasate în poziție predispusă. Ramurile MCN au fost identificate sub sau peste fascia gluteus maximus pe partea caudală a PSIS și urmărite lateral până la cea mai bună ramificare vizibilă. O atenție deosebită a fost acordată relației dintre MCN și LPSL. Deoarece ramurile laterale ale anastomozei dorsale L5–S4 Rami formează bucle dorsale la sacru, fiecare ramură conținând fibre nervoase din Rami dorsali adiacenți,15,-17, era imposibil să le urmărim individual. Prin urmare, ramii sacrali dorsali majori au fost disecați și urmăriți medial la foramina sacrală dorsală pentru a identifica nivelul de origine. Ramurile MCN au fost numărate acolo unde au traversat peste și sub LPSL. Distanțele de la ramura MCN la PSIS și linia mediană și diametrul MCN au fost măsurate folosind un etrier digimatic (Mitsutoyo corp., Kawasaki, Japonia; Figura 1).

Figura 1 ilustrare schematică a măsurătorilor distanțelor liniare de la coloana iliacă superioară posterioară (distanța a) și linia mediană (distanța b) până la o ramură a MCN care traversează peste sau sub LPSL. abrevieri: LPSL, ligament sacroiliac posterior lung; MCN, nervul cluneal Mijlociu.

acest studiu anatomic a fost aprobat de Comitetul de etică Instituțională al instituției noastre (Tokyo Medical University no.2843). Au fost studiați donatorii cadaverici desemnați pentru educație sau cercetare.

rezultate

o explorare completă a MCN a eșuat în primele 10 hemipelve, prin urmare, datele din restul de 30 de hemipelve au fost analizate pentru acest studiu. Un total de 64 de ramuri MCN au fost identificate în aceste 30 de hemipelve (Tabelul 1). Ramurile MCN erau compuse din rami dorsali S1–S4. Distanțele față de aceste repere anatomice sunt prezentate în tabelul 2 în raport cu originea. Distanțele de la PSIS la Rami dorsal care traversează peste sau sub LPSL au fost de ~20 mm pentru S1, 23 mm pentru S2, 34 mm pentru S3 și 41 mm pentru S4 (Tabelul 2).

Tabelul 1 Nivelurile spinale ale rădăcinilor nervoase sacrale originare din ramurile MCN Note: ramură Cefaladă; ramură mijlocie; ramură caudală. Sub bar ( _ ) reprezintă ramura care trece sub LPSL, marcajele negre reprezintă o ramură cu indentare macroscopică de către lpsl. abrevieri: MCN, nervul cluneal Mijlociu; LPSL, ligament sacroiliac posterior lung.

Tabelul 2 măsurători ale ramurilor MCN în raport cu originea abrevieri: MCN, nervul cluneal Mijlociu; PSIS, coloana iliacă superioară posterioară; SD, deviația standard.

din 30 hemipelve, 8 (specimen nos. 1, 7, 9, 11, 21, 24, 26, 28) a avut una (figura 2) și 1 (specimenul nr. 5) a avut două ramuri MCN traversând sub LPSL. Cele 10 ramuri MCN penetrante au fost ramuri laterale ale Rami sacrale dorsale, cel mai frecvent din S2 și mai rar din foramina S1, S3 sau S4. Distanța medie cefalocaudală față de PSIS de penetrare LPSL a fost de 23,2 mm (12,5–42,1 mm). Distanța medie față de linia mediană a fost de 34,5 mm (26,9–43,6 mm). Ramura MCN era destul de subțire, cu o lățime medie de 1,6 mm (1,0–2,2 mm) măsurată în punctul în care a traversat LPSL. Patru dintre cele 10 ramuri MCN care treceau sub LPSL au marcat îngustarea de la constricție sub lpsl (figurile 3 și 4).

Figura 2 fotografie care prezintă ramuri MCN care traversează peste și sub LPSL pe partea stângă într-un specimen cadaveric obținut de la o femeie de 88 de ani (specimenul nr. 21). Note: ramura cefaladei (b1) provine din foramenul S1 și traversează peste LPSL. Ramura caudală (b2) provine din foramenul S2 și intră în lpsl (săgeată curbată). Foramina S1 și S2 sunt indicate de două ace roz. abrevieri: MCN, nervul cluneal Mijlociu; PSIS, coloana iliacă superioară posterioară; LPSL, ligament sacroiliac posterior lung.

Figura 3 fotografii (prezentare generală a pelvisului, vedere stângă și de aproape, dreapta) care arată prinderea MCN sub LPSL obținută de la o femeie de 85 de ani (specimenul nr. 7). note: o parte a LPSL este tăiată și reflectată medial prin forceps. Ramura superioară a MCN este restrânsă și evident aplatizată în lpsl (săgeată). Acul inferior indică marginea laterală a LPSL. Acul superior indică coloana iliacă superioară posterioară. abrevieri: MCN, nervul cluneal Mijlociu; LPSL, ligament sacroiliac posterior lung.

Figura 4 o porțiune îngustată din MCN obținută de la o femeie de 81 de ani (specimenul nr. 1). Aproximativ 10 mm din MCN este îngustat, reflectând lățimea LPSL. abrevieri: MCN, nervul cluneal Mijlociu; LPSL, ligament sacroiliac posterior lung.

unele dintre ramurile MCN penetrante au extins o fibră nervoasă subțire care a dispărut în articulația sacroiliacă (SIJ). Anastomoza dintre MCN și SCN a fost uneori găsită în țesuturile subcutanate ale feselor. De asemenea, am găsit câteva ramuri comunicante de la MCN la nervul gluteal superior (SGN).

discuție

LPSL este o structură ligamentară SIJ posterioară semnificativă care rezistă la forfecarea SIJ.17,18 durerea SIJ a fost un subiect controversat și prost definit. Tulburările SIJ au o etiologie imprecisă și se crede că provoacă 15% -30% din LBP și sunt adesea asociate cu simptomele feselor până la extremitatea inferioară.19 nu există antecedente medicale, examinări fizice sau descoperiri radiologice capabile să identifice în mod constant durerea SIJ.20 standardul actual de aur pentru diagnosticarea durerii SIJ este blocurile SIJ ghidate fluoroscopic.19 ablația prin radiofrecvență sau blocarea ramurilor laterale ale ramei sacrale dorsale care alimentează SIJ este o opțiune de tratament care câștigă o atenție considerabilă.21,22

mai mulți cercetători consideră că LPSL este un generator major de durere al durerii SIJ.16,18,23-25 Fortin și Falco20 au declarat că pacienții cu SIJ își pot localiza durerea cu un deget, iar zona indicată a fost la 1 cm inferomedial față de PSIS. Murakami et al24 au observat efecte pozitive dintr-un bloc periarticular SIJ la 18 din 25 de pacienți care au localizat locul principal al durerii lor la o distanță de 2 cm de PSIS. Murakami et al25 a comparat efectul blocării injecțiilor în spațiul intraarticular și în jurul LPSL la pacienții care îndeplinesc criterii definite pentru durerea SIJ. Injecțiile blocante în jurul LPSL au fost eficiente la toți cei 25 de pacienți, în timp ce injecțiile blocante intraarticulare au fost eficiente la doar 9 din 25 de pacienți (36%). În plus, toți cei 16 pacienți fără ameliorarea durerii după o injecție de blocare intraarticulară au raportat o ameliorare aproape completă a durerii după o injecție de blocare în jurul LPSL. Într-un raport anatomic recent realizat de Cox și Fortin,21 care a încercat să clarifice inervația SIJ de ramurile laterale, autorii au declarat că porțiunea cea mai laterală a ramurii laterale a S1 a fost urmărită după ce a trecut printr-un tunel fibro-osos în LPSL.21 în studiul nostru, 10 din 64 de sucursale MCN au trecut sub LPSL. Este probabil ca blocurile din jurul LPSL să se infiltreze în jurul ramiului sacral dorsal care trece peste sau sub LPSL.

această lucrare este primul raport anatomic care ilustrează prinderea evidentă a MCN sub LPSL. Faptul că prinderea sub LPSL a fost identificată la 4 din 30 de cadavre (13%) indică faptul că prinderea MCN nu este o entitate clinică rară. Suntem de acord cu conceptul că LPSL este un potențial generator de durere. Descoperirile noastre sugerează că durerea poate fi indusă nu numai de stresul mecanic al ligamentului, ci și de compresia nervului sub ligament.

studiile epidemiologice mari arată că durerea de spate la 16% -55% dintre pacienți are o componentă a durerii neuropatice.26-32 variația largă a prevalenței se datorează probabil diferențelor în ceea ce privește definirea durerii neuropatice și a metodologiei dintre studii. În comparație cu LBP fără o componentă neuropatică, LBP neuropatică este asociată cu severitatea comorbidităților,26,29,33 reducerea calității vieții,26 și costuri mai mari de îngrijire a sănătății.33-35 durerea neuropatică este considerată a fi produsă de leziuni ale germenilor nociceptivi din discul degenerat, compresia mecanică a rădăcinii nervoase sau acțiunea mediatorilor inflamatori originari din discul degenerat.28 prinderea SCN și / sau MCN trebuie considerată o cauză a LBP neuropatică.

dezvăluire

autorii nu raportează niciun conflict de interese în această lucrare.

		Ek puternic, Davila JC. Sindromul nervului cluneal; un tip distinct de dureri de spate scăzute. Ind Med Surg. 1957; 26 (9):417-429.
		Maigne JY, Lazareth JP, Guerin Surville H, Maigne R. ramurile cutanate laterale ale ramei dorsale ale joncțiunii toraco-lombare. Un studiu anatomic pe 37 de disecții. Surg Radiol Anat. 1989;11:289–293.
		Lu J, Ebraheim NA, Huntoon M, Heck BE, Yeasting RA. Considerații anatomice ale nervului cluneal superior în regiunea creastei iliace posterioare. Clin Orthop Relat Res. 1998; (347):224-228.
		Aota Y. prinderea nervilor cluneali mijlocii ca o cauză necunoscută a durerilor de spate scăzute. Lumea J Orthop. 2016;7(3):167–170.
		Berthelot JM, Delecrin J, Maugars Y, Caillon F, Prost A. O cauză potențial subrecunoscută și tratabilă a durerii cronice de spate: neuropatia de prindere a nervilor cluneali. J Reumatol. 1996;23(12):2179–2181.
		Kim K, Isu T, Chiba Y și colab. Utilitatea angiografiei video ICG în tratamentul chirurgical al neuropatiei superioare de prindere a nervului cluneal: notă tehnică. J Neurochirurg Coloanei Vertebrale. 2013;19(5):624–628.
		Maigne JY, Doursounian L. neuropatia de prindere a nervului cluneal superior medial. Nouăsprezece cazuri tratate chirurgical, cu un minim de 2 ani de urmărire. Coloană Vertebrală (Phila Pa 1976). 1997;22(10):1156–1159.
		Morimoto D, Isu t, Kim K și colab. Tratamentul chirurgical al neuropatiei superioare de prindere a nervului cluneal. J Neurochirurg Coloanei Vertebrale. 2013;19(1):71–75.
		Viteza S, Sims K, Weinrauch P. prinderea ramurii mediale a nervului cluneal superior o cauză nerecunoscută anterior a durerilor de spate inferioare la bowlerii rapizi de cricket. J Cazuri Med. 2001;2:101–103.
		Trescot AM. Cryoanalgesia în managementul durerii intervenționale. Medic Durere. 2003;6(3):345–360.
		Kuniya H, Aota Y, Kawai T, Kaneko K, Konno T, Saito T. studiu prospectiv al tulburării nervoase cluneale superioare ca cauză potențială a durerilor de spate scăzute și a simptomelor picioarelor. J Orthop Surg Res. 2014; 9: 139.
		Grob KR, Neuhuber WL, Kissling RO. Die inervation des sacroiliaclenkes beim menschen. . Z Reumatol. 1995;54(2):117–122. Germană.
		Sittitavornwong S, Falconer DS, Shah R, maro N, Tubbs RS. Considerații anatomice pentru prelevarea osului crestei iliace posterioare. J Oral Maxilofac Surg. 2013; 71(10):1777-1788.
		Tubbs RS, Levin MR, Loukas M, Potts EA, Cohen-Gadol AA. Anatomie și repere pentru nervii cluneali superiori și mijlocii: aplicare la recoltarea creastei iliace posterioare și sindroame de prindere. J Neurochirurg Coloanei Vertebrale. 2010;13(3):356–359.
		Horwitz TM. Anatomia (a) plexului nervului lombosacral – relația sa cu variațiile segmentării vertebrale și (b) plexul nervului sacral posterior. Anat Rec. 1939;74(1):91–107.
		McGrath MC, Zhang M. ramurile laterale ale plexului nervului sacral dorsal și ligamentul sacroiliac posterior lung. Surg Radiol Anat. 2005; 27(4):327–330.
		Standring S, editor. Anatomia lui Gray. Baza anatomică a medicinei și chirurgiei, ediția a 38-a. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2008.
		Vleeming a, Piscină-Goudzwaard AL, Hammudoghlu D, Stoeckart R, Snijders CJ, Mens JM. Funcția ligamentului sacroiliac dorsal lung: implicația sa pentru înțelegerea durerilor de spate scăzute. Coloană Vertebrală (Phila Pa 1976). 1996;21(5):556–562.
		Vanelderen P, Szadek K, Cohen SP, și colab. 13. Dureri articulare sacroiliace. Durere Pract. 2010;10(5):470–478.
		Fortin JD, Falco FJ. Testul Fortin finger: un indicator al durerii sacroiliace. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 1997;26(7):477–480.
		Cox RC, Fortin JD. Anatomia ramurilor laterale ale ramei dorsale sacre: implicații pentru ablația prin radiofrecvență. Medic Durere. 2014;17(5):459–464.
		Fortin JD, Washington WJ, Falco FJ. Trei căi între articulația sacroiliacă și structurile neuronale. AJNR sunt J Neuroradiol. 1999; 20(8):1429–1434.
		Cusi M, Van der Wall H, Saunders J, Wong L, Pearson M, Fogelman I. injecțiile cu steroizi Sacroiliaci nu prezic ameliorarea ablației-nu este o surpriză. Durere Med. 2013;14(1):163–164.
		Murakami E, Aizawa T, Noguchi K, Kanno H, Okuno H, Uozumi H. diagrama specifică locului durerii articulare sacroiliace indicată prin testul cu un singur deget. J Orthop Sci. 2008;13(6):492–497.
		Murakami e, Tanaka Y, Aizawa T, Ishizuka M, Kokubun S. efectul injecțiilor cu lidocaină periarticulară și intraarticulară pentru durerea articulară sacroiliacă: studiu comparativ prospectiv. J Orthop Sci. 2007;12(3):274–280.
		Beith ID, Kemp A, Kenyon J, Prout M, Chestnut TJ. Identificarea durerii neuropatice a spatelui și a picioarelor: un studiu transversal. Durere. 2011;152(7):1511–1516.
		Fishbain DA, Cole B, Lewis JE, Gao J. Care sunt dovezile că durerea neuropatică este prezentă în durerile cronice de spate scăzute și în sindroamele țesuturilor moi? O analiză structurată bazată pe dovezi. Durere Med. 2014;15(1):4–15.
		Freynhagen R, Baron R. evaluarea componentelor neuropatice în durerile de spate scăzute. Durere Curr Cefalee Rep. 2099; 13 (3): 185-190.
		Freynhagen R, Baron R, Gockel U, Tolle TR. painDETECT: un nou chestionar de screening pentru identificarea componentelor neuropatice la pacienții cu dureri de spate. Curr Med Res Opin. 2006;22(10):1911–1920.
		Freynhagen R, Baron R, Tolle T și colab. Screeningul componentelor durerii neuropatice la pacienții cu dureri cronice de spate asociate cu compresia rădăcinii nervoase: un studiu pilot observațional prospectiv (miport). Curr Med Res Opin. 2006;22(3):529–537.
		Hassan AE, Saleh HA, Baroudy YM și colab. Prevalența durerii neuropatice în rândul pacienților care suferă de dureri cronice de spate scăzute în Arabia Saudită. Arabia Med J. 2004; 25(12):1986-1990.
		Kaki AM, El-Yaski az, Youseif E. identificarea durerii neuropatice în rândul pacienților cu dureri cronice de spate: utilizarea evaluării Leeds a simptomelor și semnelor neuropatice scala durerii. Reg Anesth Durere Med. 2005; 30(5):422–428.
		Mehra M, Hill K, Nicholl D, Schadrack J. povara durerii cronice de spate cu și fără o componentă neuropatică: o utilizare a resurselor medicale și analiza costurilor. J Med Econ. 2012;15(2):245–252.
		Berger a, Dukes EM, Oster G. caracteristicile clinice și costurile economice ale pacienților cu tulburări neuropatice dureroase. J Durere. 2004; 5(3):143–149.
		Schmidt CO, Schweikert B, wenig CM și colab. Modelarea prevalenței și costului durerii de spate cu componente neuropatice în populația generală. Eur J Durere. 2009;13(10):1030–1035.