subluxație C1-C2 după traumatisme ușoare ale coloanei cervicale la un copil
A B S T R A C T
raportăm un caz al unei fete de șapte ani care s-a prezentat cu o înclinare a capului „Cocoș-Robin” și leziuni ale coloanei cervicale după ce a căzut din pat. Radiografia inițială a coloanei cervicale a raportat o claviculă fracturată. Cu toate acestea, aproape patru săptămâni mai târziu, torticollisul nu se rezolvase. Tomografia computerizată (CT) a coloanei cervicale a evidențiat subluxarea articulației atlanto-axiale la C1-C2. Imagistica prin rezonanță magnetică a coloanei cervicale (RMN) nu a prezentat nicio leziune a măduvei spinării. S – a încercat reducerea manuală și plasarea gulerului dur, totuși subluxația C1-C2 a reapărut. Copilul a fost plasat în tracțiune halo și apoi într-o vestă halo. Scanarea CT a arătat o rezoluție aproape completă a subluxației C1-C2. Trei luni mai târziu, dispozitivul halo a fost îndepărtat, iar pacientul a fost plasat într-un guler cervical dur, apoi a trecut într-un guler moale pe o perioadă de patru luni. În acest timp, pacientul a primit terapie fizică. Radiografiile finale ale coloanei cervicale au evidențiat alinierea corectă a coloanei cervicale și rezoluția subluxației C1-C2.
cuvinte cheie
subluxație Atlanto-axială, subluxație cervicală, traumă cervicală, subluxație C1-C2, subluxație
Introducere
subluxație Atlanto-axială (C1-C2) descrie nealinierea vertebrelor C1-C2 care pot afecta rotația sau mișcarea cervicală. În timp ce acest lucru apare de obicei din trauma coloanei vertebrale cervicale, sindromul Grisel (GS), rar și de obicei netraumatic, induce subluxația C1-C2 din inflamația țesuturilor moi înconjurătoare după infecție . Pacienții sunt copleșitor de pediatrici, cu 90% sub douăzeci și unu și dintre aceștia, aproximativ 68% sub doisprezece ani . Copiii sunt mai vulnerabili datorită dimensiunii mai mari a capului, articulațiilor și ligamentelor mai flexibile, articulațiilor fațetelor superficiale și mai poziționate orizontal, ganglionilor limfatici retrofaringieni și, în general, sistemelor limfatice mai bogate . Pacienții tind să aibă antecedente de infecții ale capului sau gâtului sau pot avea proceduri maxilo-faciale sau otorinolaringologice recente . Mai mult, pot avea și afecțiuni care induc laxitatea ligamentară și afectează stabilitatea coloanei vertebrale, cum ar fi sindromul Down, sindromul Marfan, sindromul Klippel-Feil, osteogeneza imperfectă și neurofibromatoza .
indiferent de etiologie, majoritatea prezintă torticolis persistent, uneori dureros, împreună cu rigiditate a gâtului și dureri de cap . Acestea pot avea o postură anormală a capului sau o înclinare” Cocoș-Robin”, în care bărbia este rotită sau întoarsă într-o direcție în timp ce gâtul este înclinat spre partea opusă . Cu toate acestea, semnele timpurii ale subluxației C1-C2 pot prezenta doar o ușoară deformare de rotație a articulației atlanto-axiale, așa cum este descris de Fielding și clasificarea clasificată a lui Hawkins (Figura 1) . Ca urmare, chiar și cu imagistica, medicii pot să nu fie de acord cu prezența subluxației atlanto-axiale, ceea ce duce la tratament întârziat și suferință prelungită.
Figura 1: Desen de Fielding și clasificarea Hawkins a deformării articulației atlanto-axiale. A) Tipul I: fără subluxație, ci rotație a Atlasului (mai puțin de 3 mm de deplasare anterioară a Atlasului). B) tipul II: subluxarea unilaterală a unei articulații cu deplasarea anterioară atlas de 3-5 mm; posibil ligament transversal deficitar. C) tipul III: subluxația ventrală a Atlasului în ambele articulații, deplasarea anterioară a Atlasului mai mare de 5 mm, ligamentele transversale și alare deficitare. D) tipul IV: subluxația dorsală a Atlasului, deplasarea atlasului posterior și procesul odontoid deficitar; posibile axe Dens fracturate sau dens-aplazie congenitală .
raport de caz
raportăm o fetiță de șapte ani care a prezentat dureri de cap, dureri de gât și incapacitatea de a-și îndrepta capul într-o poziție neutră. Părinții ei au raportat o cădere din pat pediatrului ei. Copilul a fost inițial trimis la un chirurg ortoped. O serie de raze X a coloanei cervicale a raportat doar o claviculă fracturată (Figura 2). Câteva săptămâni mai târziu, când torticollisul nu s-a rezolvat, tomografia computerizată (CT) a coloanei cervicale a fost recomandată de neurochirurgia pediatrică din departamentul de urgență (ED). Imagistica tridimensională (3D) de reconstrucție a coloanei cervicale a evidențiat subluxația atlanto-axială (Figura 3). Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a coloanei cervicale a doua zi a fost de neimaginat și a demonstrat o măduvă spinării intactă fără inflamație.
Figura 2: Imaginea radiografiei cervicale a pacientului la prezentarea la ED. Deși este citit ca fiind de neimaginat, cu excepția unei clavicule fracturate în timp, este destul de clar că subluxația atlanto-axială este prezentă, așa cum este indicat de poziția capului destul de proeminentă „Cock-Robin”.
în urma confirmării și diagnosticului subluxației C1-C2, pacientul a fost redus manual și plasat într-un guler dur, Miami J. Relaxantele musculare au fost pornite, iar copilul a fost internat la Spitalul de Pediatrie. În ziua următoare, re-subluxația a fost evidentă clinic. A fost efectuată oa doua reducere manuală. Când subluxația a reapărut și o a treia încercare de stabilizare într-un guler dur a eșuat, copilul a fost plasat în tracțiune halo. În termen de trei zile, la aproximativ cinci kilograme de tracțiune, subluxația C1-C2 s-a rezolvat pe radiografiile coloanei cervicale. Un studiu CT a confirmat rezoluția aproape completă a subluxației C1-C2.
după îndepărtarea halo-ului la aproximativ trei luni de la plasarea acestuia, pacientul a fost plasat într-un guler cervical dur timp de două luni și apoi într-un guler moale timp de două luni. În acest timp, pacientul a fost referit la terapia fizică, care a continuat după întreruperea gulerului moale. Urmărirea radiografiilor la cinci luni și nouă luni după incident a confirmat alinierea corectă a coloanei cervicale și rezoluția subluxației (Figura 4).
Figura 3: imagini ale coloanei cervicale a pacientului din scanarea CT reconstructivă 3D preoperatorie. (A, B, C & D) din diferitele puncte de vedere de mai sus, este clar că pacientul are subluxație C1-C2 așa cum se poate observa prin nealinierea articulației atlanto-axiale care alunecă din poziția neutră.
Figura 4: imaginea radiografiei odontoide a gurii deschise a pacientului. În comparație cu imaginile pre-tratament, această imagine cea mai recentă confirmă rezoluția completă a subluxației C1-C2. Capul și gâtul sunt în poziție neutră și pot fi deplasate cu ușurință.
discuție
în timp ce CT rămâne tehnica optimă de imagistică a coloanei cervicale, nivelurile sale ridicate de radiații prezintă o preocupare, în special pentru pediatrie, datorită apropierii tiroidei de regiunea atlanto-axială. Interesant este că modalitățile cu radiații minime sau deloc, cum ar fi radiografia coloanei cervicale și RMN, au fost utilizate pentru a examina potențiala subluxație C1-C2. Cu toate acestea, aceste metode au limitări și pot lipsi subluxația C1-C2. Astfel, medicii trebuie să înțeleagă riscurile și beneficiile pentru fiecare tehnică imagistică pentru a detecta subluxația atlanto-axială, limitând în același timp expunerea la radiații.
comparativ cu scanările CT, o serie de raze X a coloanei cervicale cu cinci vizualizări are o doză de radiații de zece până la paisprezece ori mai mică la nivelul pielii și tiroidei . O varietate de unghiuri este necesară pentru vizualizarea adecvată a contururilor osoase ale coloanei vertebrale cervicale, inclusiv vederi laterale, anteroposterioare și cu gura deschisă . Sensibilitatea radiografiei de aproximativ 90% pentru detectarea leziunilor osoase ale coloanei cervicale o face o metodă adecvată de screening pentru pacienții care nu prezintă anomalii neurologice aparente . Cu toate acestea, modalitatea populară de imagistică a coloanei cervicale rămâne scanarea CT, cu o sensibilitate de 98-100% pentru detectarea leziunilor coloanei cervicale . Prin definirea localizării și orientării osului deplasat în raport cu canalul spinal, rezoluția înaltă a scanărilor CT permite detectarea precisă a anomaliilor coloanei cervicale.
acest raport de caz demonstrează că pentru pacienții pediatrici cu dureri de gât și risc de subluxație atlanto-axială și/sau instabilitate, CT trebuie utilizat mai întâi . Prin lipsa diagnosticului critic de subluxație C1-C2 prin utilizarea unei radiografii, s-a întârziat diagnosticul și tratamentul. Cu toate acestea, razele X ale coloanei cervicale au asigurat poziționarea optimă a coloanei vertebrale și a halo-ului, precum și progresia tratamentului monitorizată datorită dozei sale mai mici de radiații . În general, scanările CT au cea mai mare imagistică pentru a detecta instabilitatea și subluxația coloanei cervicale în comparație cu radiografia și RMN. Cu toate acestea, trebuie utilizat conservator, în special la populația pediatrică și în cazurile cu simptome severe și suspiciune ridicată de subluxație.
concluzie
subluxația Atlanto-axială, alinierea imperfectă a vertebrelor C1-C2, rezultă din traumatisme cervicale sau precipită din infecție și inflamație așa cum este descris de GS. Rămâne imperativ ca subluxația C1-C2 să fie diagnosticată devreme pentru a preveni suferințele ulterioare și leziunile fizice și neurologice. Recomandăm ca o scanare CT să fie modalitatea imagistică de alegere pentru a detecta subluxația atlanto-axială. Cu toate acestea, scanările CT trebuie utilizate cu ușurință, în special în pediatrie, datorită dozei sale relativ mai mari de radiații în comparație cu alte metode imagistice. După confirmarea subluxației, utilizarea altor instrumente de imagistică cu mai puține radiații, cum ar fi radiografiile, ar trebui utilizată pentru a monitoriza progresul tratamentului. În ceea ce privește tratamentul, recomandăm reducerea după tratamentul conservator cu un guler cervical dur. Cu toate acestea, atunci când aceste metode se dovedesc nereușite, tracțiunea halo și utilizarea unei imobilizări a vestei halo pot fi necesare. Dacă tratamentul neoperator eșuează, trebuie luată în considerare reducerea internă a coloanei cervicale și fixarea pentru a corecta subluxația C1-C2.
mulțumiri
recunoaștem Institutul de Neuroștiințe pediatrice din New Jersey pentru că ne-a prezentat acest raport de caz și conexiunile sale cu medicii din jur relevanți pentru acest caz.
abrevieri
CT: Tomografie Computerizată
ED: Departamentul de urgență
GS: sindromul Grisel
RMN: imagistică prin rezonanță magnetică