copilul Ryan este livrat vaginal, la 11 ore după ruperea prematură a membranelor. Deși 1 săptămână prematură, el pare sănătos și respiră fără suferință. Scorurile sale Apgar de 1 minut și 5 minute sunt ambele 9.
aproximativ 3 ore mai târziu, ritmul său respirator urcă la 66 respirații/minut (bpm); cu toate acestea, pielea lui este încă roz în timp ce respiră aerul din cameră. O oră mai târziu, începe să mormăie și să prezinte retracții toracice; pielea lui este pestriță și reumplerea capilară a scăzut ușor. Rata respiratorie scade la 55 și pare mai puțin activ decât înainte, cu tonus muscular scăzut. Când asistenta efectuează venipunctura pentru a obține probe pentru culturi de sânge și un număr complet de sânge (CBC), ea observă că Ryan nu plânge.
pe baza acestor constatări de evaluare, asistenta se întreabă dacă Ryan dezvoltă o infecție sau o problemă respiratorie. Pe de altă parte, ea motivează, semnele sale nu sunt neobișnuite în rândul nou—născuților-chiar și unele sănătoase. Până când ea și restul echipei de asistență medicală își dau seama că Ryan are sepsis, starea lui poate fi ireversibilă.
semne subtile care maschează o amenințare sinistră
sepsisul nou-născut este o infecție bacteriană severă care poate provoca dizabilități și moarte. În ciuda progreselor tehnologice recente în îngrijirea nou-născuților bolnavi, sepsisul rămâne un pericol grav. Decesele în rândul sugarilor care nu primesc tratament pot fi de până la 50%.
dacă sepsisul este detectat suficient de devreme, antibioticele îl pot vindeca. Dar, în multe cazuri, semnele inițiale sunt treptate și subtile și nu pot ridica suspiciunea de sepsis—sau pot rămâne nedetectate. Pentru a identifica semnele precoce și a ajuta la prevenirea șocului septic și a morții, furnizorii de asistență medicală trebuie să dobândească abilități de evaluare a experților.
Clasificarea sepsisului nou-născut
sepsisul cu debut precoce apare de obicei rapid în prima săptămână după naștere. Sepsisul cu debut tardiv apare după prima săptămână.
infecțiile cu streptococ de grup B (GBS) sunt cea mai frecventă cauză a sepsisului nou-născut. La aproximativ 10% până la 30% dintre femeile însărcinate, bacteriile GBS colonizează canalul vaginal; fătul poate contracta sepsis atunci când aceste bacterii urcă în uter în timpul sarcinii sau când fătul aspiră lichidul amniotic infectat sau trece prin canalul de naștere.
infecțiile Non-GBS, cum ar fi Escherichia coli, Haemophilus influenzae și alte bacterii gram-negative, pot provoca, de asemenea, sepsis nou-născut.
semne clinice de sepsis
fiecare asistentă care lucrează într-o grădiniță nou-născută sau într-un program de îngrijire a cupletelor trebuie să devină calificată în identificarea rapidă a semnelor de infecție. În mod ideal, nou-născuții trebuie evaluați pentru semne de sepsis cu debut precoce în primele 24 până la 48 de ore de la naștere. Asistenții medicali care lucrează în unitățile de terapie intensivă neonatală (Nicu) trebuie să rămână atenți la semnele de sepsis pe toată durata șederii copilului în spital, care ar putea dura până la câteva luni.
mulți nou-născuți cu sepsis cu debut precoce arată sănătoși la naștere, dar în 2 sau 3 ore se deteriorează și trebuie plasați pe un ventilator, incapabili să oxigeneze și în șoc septic. Aproximativ jumătate dintre nou-născuții cu sepsis sunt simptomatici la naștere.
nou-născuții cu semne graduale și subtile pot părea inițial că ” nu se descurcă bine.”Sau pot părea sănătoși la început, dar apoi prezintă o progresie lentă a semnelor respiratorii tulburătoare, inclusiv tahipnee ușoară, mormăit moale, retracții ușoare și cianoză progresivă. Cu toate acestea, aceste semne apar și în multe tulburări respiratorii nou-născute, cum ar fi tahipneea tranzitorie sau pneumonia.
alte semne subtile de sepsis includ scăderea temperaturii, reducerea reacției, letargia, hrănirea slabă, pielea palidă sau cenușie și suptul slab. Dar aceste descoperiri apar la mulți nou-născuți sănătoși, precum și la cei cu probleme precum hipotermia, hipoglicemia și suferința respiratorie.
markeri de laborator ai sepsisului
pentru un nou-născut cu semne de sepsis sau un risc ridicat pentru acesta, studiul inițial include un CBC cu diferențial de celule albe și număr de trombocite, plus culturi de sânge. Deși o cultură de sânge este singurul indicator de diagnostic al sepsisului, rezultatele CBC ajută la evaluarea timpurie. Cu toate acestea, interpretarea CBC a unui nou-născut poate fi o provocare din cauza variațiilor mari ale valorilor normale și a variațiilor bazate pe vârsta gestațională, greutatea și vârsta postconcepțională. Cu toate acestea, un număr scăzut de celule albe din sânge (WBC) (leucopenie), un număr scăzut de trombocite (trombocitopenie) sau un număr scăzut de neutrofile (neutropenie) indică bacteriemie. Neutropenia și un raport anormal de neutrofile imature-total (I:T) sunt markeri puternici de laborator ai infecției.
mulți nou-născuți cu sepsis au, de asemenea, acidoză metabolică, așa cum este indicat de un pH sub 7,35. În această stare, oxigenarea slabă a țesuturilor duce la metabolismul anaerob și la creșterea producției de acid lactic. Semnele de acidoză metabolică includ paloare, perfuzie slabă, hipotensiune arterială, tahipnee și tahicardie.
înțelegerea scalei nou-născuților de Sepsis
am dezvoltat Scala nou-născutului de Sepsis (SOS) pentru a ajuta noile asistente medicale să obiectiveze datele observaționale clinice și, astfel, să evalueze mai precis nou-născuții cu risc. Acest instrument ajută la reducerea decalajului dintre lipsa de experiență a noii asistente și necesitatea diagnosticării precoce a sepsisului. Cred că ajută toate asistentele-noi sau cu experiență—să detecteze sepsisul folosind atât semne clinice, cât și date de laborator.
scala include cinci markeri de laborator și opt indicatori clinici de sepsis. Indicatorii clinici pot fi utilizați singuri sau în combinație cu markeri de laborator. (A se vedea scara nou-născutului de Sepsis în versiunea pdf a acestui articol.)
fiți conștienți de faptul că evaluarea repetată este importantă. Puteți repeta SOS pe oră—sau mai des dacă starea sugarului se deteriorează rapid, așa cum apare frecvent în sepsis. Dacă starea sugarului se înrăutățește, după cum arată un scor SOS în creștere, anunțați imediat medicul sau asistenta medicală neonatală.
este SOS fiabil și valid?
testarea fiabilității și valabilității a constatat că SOS nou-născut are o consistență internă de 0,65 (ușor mai mică decât nivelul preferat de 0,70 pentru o nouă scară) și o fiabilitate inter-evaluator de 96,3%. Deși validitatea feței și a conținutului său au fost acceptabile, scara s-a dovedit a fi nespecifică pentru indicarea sepsisului, cu un punct limită de 10. (Scala a fost specifică pentru indicarea sepsisului atunci când 14 a fost utilizat ca punct de întrerupere. Cu toate acestea, am decis să folosesc un punct de întrerupere mai mic pentru a nu pierde niciun caz de sepsis, deoarece este mai bine să depășim decât să nu tratăm sepsisul.)
același test a arătat că sugarii cu detresă respiratorie au avut scoruri SOS mari (10 sau mai mari); cei cu scoruri sub 10 nu au avut sepsis (cu o valoare predictivă negativă de 97%). Astfel, SOS este mai bun la determinarea absenței sepsisului nou-născut decât prezența. Un scor care rămâne sub 10 indică faptul că nou-născutul nu are sepsis. Deși SOS nou-născut nu prezice sepsis, poate ajuta asistentele medicale să recunoască modelul clinic al sepsisului și să interpreteze CBC-ul unui nou-născut.
folosind SOS-ul nou-născut cu Baby Ryan
să aruncăm o altă privire la Baby Ryan în lumina scorurilor sale SOS seriale. La trei ore după naștere, când rata respiratorie crește la 66 bpm și pielea lui apare roz, asistenta i-ar da un scor de 3 puncte pe SOS.
când dezvoltă retracții toracice cu mormăit (5 puncte), piele pestriță (2 puncte), reumplere capilară ușor scăzută (1 punct), o rată respiratorie de 55 bpm (0 puncte) și scăderea tonusului muscular (3 puncte), scorul său crește la 11 puncte.
când asistenta extrage sânge pentru CBC și culturi și observă lipsa de răspuns a lui Ryan la durerea venipuncturii, ea îi crește scorul. Scorul său SOS în creștere în primele 4 ore după naștere sugerează puternic sepsis.
acum să examinăm descoperirile de laborator ale lui Ryan: CBC prezintă un număr WBC de 42.000 / mm3 (2 puncte), cu 33% neutrofile segmentate, 10% benzi, 2% metamielocite, 45% limfocite, 5% monocite, 3% eozinofile și 2% bazofile. Numărul de trombocite al lui Ryan este de 180.000/mm3 (0 puncte)—cu mult peste nivelul normal de 150.000 / mm3.
pentru a determina raportul I:T, asistenta împarte numărul neutrofilelor imature ale lui Ryan (benzi și metamielocite) la numărul său total de neutrofile. Numărul absolut de neutrofile (ANC, numit și numărul total de neutrofile) este numărul total de WBC înmulțit cu procentul de neutrofile. Neutrofilele imature ale lui Ryan reprezintă 12% din totalul WBC-urilor sale; neutrofilele sale totale (benzi, metamielocite și neutrofile segmentate) sunt de 45%. Astfel, I:T-ul lui Ryan este de 0,26 (12 int. 45), oferindu-i un scor SOS de 3. Pentru a calcula ANC, asistenta multiplică 45% (0,45) cu 42.000/mm3; rezultatul este de 18.900/mm3 (0 puncte)—arătând că Ryan are o mulțime de neutrofile pentru a lupta împotriva unei infecții bacteriene.
combinate cu indicatorii săi clinici, aceste rezultate de laborator îi conferă lui Ryan un scor SOS total de 21 (16 puncte pentru indicatorii clinici și 5 puncte pentru rezultatele de laborator). Pe baza scorului său SOS ridicat și de urcare, echipa de asistență medicală ar trebui să—l transfere la NICU și să înceapă imediat terapia cu antibiotice.
ridicându-se la provocarea
sepsisul nou-născut trebuie identificat și tratat cât mai curând posibil pentru a evita un rezultat catastrofal. Cu toate acestea, semnele sale clinice seamănă cu cele ale altor probleme de sănătate neonatală, iar mulți dintre indicatorii de laborator sunt predictori pozitivi inadecvați. Pentru a ajuta la depășirea acestor provocări, recomand Asistenților Medicali și altor furnizori de asistență medicală să utilizeze SOS nou-născut.
referințe selectate
Anderson-Berry a, Bellig L, Ohning B. sepsis Neonatal, emedicină. 18 August 2006. www.emedicine.com/ped/topic2630.htm. accesat la 21 februarie 2008.
Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor. Prevenirea bolii streptococice perinatale de grup B: orientări revizuite de la CDC. MMWR. 2002; 51 (RR11):1-22. www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5111a1.htm. accesat la 21 februarie 2008.