se face o incizie paramediană superioară sau stângă. Se efectuează o explorare generală a abdomenului, acordând o atenție deosebită peretelui duodenal pentru dovezi de cicatrizare sau deformare. Hemiliverul stâng este apoi mobilizat prin împărțirea ligamentului triunghiular pentru a expune esofagul inferior. Benzile mici dintre stomac și splină sunt, de asemenea, împărțite pentru a evita ruperea capsulei splenice. Xifoidul poate fi excizat pentru a permite o expunere adecvată.
peritoneul peste esofag este împărțit, iar stomacul este retras în jos. Ligamentul gastrohepatic este fixat și împărțit pentru a permite mobilizarea anterioară a joncțiunii esofagogastrice (EGJ). Ligamentele frenoesofagiene sunt împărțite, iar tamponul de grăsime esofagian este excizat. Degetul chirurgului este apoi trecut în jurul esofagului pentru a finaliza mobilizarea esofagului și pentru a delimita porțiunea restrânsă.
toate țesuturile sunt curățate de pe suprafața anterioară a esofagului cu cleme cu unghi drept și orice vase de sânge sunt împărțite. Tubul nazogastric trebuie aspirat în timpul acestei porțiuni a procedurii.
miotomia se face prin împărțirea tuturor fibrelor musculare circulare și longitudinale (guler-sling) deasupra zonei de constricție. Incizia este extinsă cu 4-6 cm pe esofag și 1,5-3 cm pe cardia gastrică pentru a reduce rezistența la ieșire. Muscularul trebuie „subminat” pentru a permite o separare largă a mușchilor esofagieni, dar trebuie să aveți grijă să evitați o incizie în întregime prin mucoasă.
esofagoscopia intraoperatorie este utilizată pe scară largă pentru a determina lungimea și adâncimea sau adecvarea miotomiei. Manometria intraoperatorie și utilizarea cateterului Foley (pentru a face incizia miotomiei peste balon și pentru a distinde segmentul restrâns) au fost descrise, dar sunt rareori utilizate în setările clinice.
se efectuează o căutare a enterotomiilor accidentale prin mucoasă și orice astfel de leziuni găsite sunt reparate cu mătase. În acest moment, se efectuează piloroplastia sau gastroenterostomia posterioară dacă s-a făcut vagotomie. Unii preferă să facă piloroplastie la toți pacienții. Cateterul Foley poate fi menținut pentru a acționa ca o gastrostomie temporară, după ce tubul este fixat și stomacul ancorat de peretele abdominal. Fascia și închiderea pielii sunt apoi finalizate. (Vezi imaginea de mai jos.)
miotomie Heller pentru acalazie. reoperare pentru miotomie eșuată
o miotomie eșuată, definită ca o presiune ridicată a sfincterului esofagian inferior (LES) cu simptome persistente, poate fi tratată cel mai bine prin încercarea de dilatare pneumatică. Cu toate acestea, reoperarea este necesară după 2,9% din miotomiile deschise Heller. Conform unui studiu al literaturii realizat de Gouda și colab., motivele reoperării au fost miotomia incompletă (51,8%), debutul refluxului (34%), megaesofagul (16,2%) și carcinomul esofagian (2,03%).
miotomia reoperatorie este o opțiune rezonabilă pentru pacienții cu simptome de disfagie, o presiune LES crescută prin manometrie și o motilitate esofagiană destul de bine conservată. Reoperarea poate fi încercată laparoscopic, în funcție de prezența și amploarea aderențelor. Intrarea în câmp prin torace poate oferi o disecție mai curată.
motivele citate pentru eșecul unei miotomii includ o incizie care nu este suficient de lungă sau profundă și prezența refluxului gastroesofagian (GER) și a complicațiilor sale (strictura). Tratamentul miotomiei inadecvate constă în efectuarea unei a doua miotomii, cu o reparație antireflux neobstructivă ulterioară.
tratamentul stricturilor poate include esofagogastrostomie, esofagogastrectomie, cardioplastie, interpunere jejunală sau colonică sau gastrectomie subtotală. Esofagogastrectomia este, de asemenea, uneori oferită pacienților cu disfagie persistentă și dilatare esofagiană semnificativă.