- tehnica Colpopexiei sacrale abdominale
- de ce să corectați toate defectele simultan?
o serie de afecțiuni clinice pot sugera o abordare abdominală pentru procedurile de prolaps ale bolții vaginale.
acestea includ, dar nu se limitează la:
- încercări vaginale anterioare nereușite
- nevoia obligatorie de acces anexal
- vagin redus semnificativ
- limitări arhitecturale osoase pelvine
- risc ridicat de insuficiență chirurgicală (de exemplu, atletism, obezitate, boală pulmonară obstructivă cronică, tulburare congenitală a țesutului conjunctiv)
- dorința de conservare uterină
în partea 1 (noiembrie 2005) a acestui articol din 2 părți, am analizat cele mai utilizate și cele mai noi tehnici vaginale. Partea 2 se concentrează pe abordarea abdominală și compară abordările vaginale și abdominale.
suspensie de ligament uterosacral ridicat
tehnica chirurgicală pentru această procedură pentru prolapsul bolții vaginale ușoare până la moderate (stadiul I sau II), folosind o abordare vaginală, a fost descrisă în partea 1, în numărul din noiembrie al OBG Management. Repararea abdominală implică aceleași concepte; ca și abordarea vaginală, se aplică numai pacientului cu prolaps de boltă ușoară până la moderată. Va fi mai puțin reușit dacă se efectuează pentru a aborda prolapsul complet al bolții.
tehnica
identificați și etichetați resturile ligamentelor uterosacrale la nivelul coloanei vertebrale ischiale. Odată ce ureterele sunt identificate și izolate, adresați-vă enterocelului prin obliterarea cul-de-sacului prin culdoplastia lui Halban sau culdoplastia abdominală a lui McCall.
deschideți peritoneul peste vârful vaginal și tăiați-l înapoi la nivelul fasciei endopelvice a peretelui vaginal. După excizia peritoneului redundant al vârfului vaginal, identificați și reaproximați fascia pubocervicală a peretelui vaginal anterior și fascia rectovaginală a peretelui vaginal posterior folosind sutură neabsorbabilă întreruptă sau rulată.
apoi utilizați suturi neabsorbabile pentru a suspenda fiecare colț al vaginului prolaps din ligamentul său uterosacral ipsilateral respectiv.
Colpopexia sacrală abdominală
Colpopexia sacrală abdominală a fost popularizată pentru prima dată de Addison și Timmons în anii 1980 și este standardul abdominal de reparare a prolapsului apical datorită durabilității sale pe termen lung.
Colpopexia sacrală abdominală poate fi efectuată cu sau fără extirpare uterină. Atunci când o histerectomie este efectuată concomitent, unii chirurgi preferă o abordare supracervicală, cu condiția să nu existe antecedente de displazie cervicală, deoarece, teoretic, ciotul cervical servește ca punct de fixare ferm și substanțial pentru plasa sintetică care va fi utilizată pentru a efectua reparația. Aceasta, la rândul său, poate diminua probabilitatea eroziunii postoperatorii a ochiurilor.
tehnica
reflectă colonul sigmoid cât mai mult posibil în pelvisul lateral stâng pentru a expune promontoriul sacral. Dacă nu s-a făcut deja, eliberați toate aderențele dintre colon și peritoneul pelvian pentru a mobiliza complet colonul și a permite retragerea maximă a acestuia din câmpul pelvian înainte de a face incizia peritoneală.
de asemenea, face un punct pentru a identifica toate structurile cu risc în timpul acestei porțiuni a procedurii—și anume, vasele iliace comune, uretere, și artera sacrală mijlocie și vena. Vena iliacă comună stângă este medială la artera iliacă comună stângă și este deosebit de susceptibilă la leziuni în această fază a procedurii.
faceți o incizie longitudinală în peritoneu deasupra promontoriului sacral și extindeți-l la aproximativ 6 cm de promontoriu dorsal în cul-de-sac, deschizând spațiul retrorectal (figura 1, sus). Folosind un forceps fin pentru amigdale și cauterizare, disecați foarte ușor țesutul Film retroareolar care acoperă ligamentul longitudinal anterior departe de S1 în straturi subțiri până când periostul alb al ligamentului longitudinal anterior care acoperă S1 este clar expus. Acum devine foarte ușor să vizualizați cursul arterei și venei sacrale medii. Cu aceste vase sub vizualizare directă, plasați 2 suturi permanente # 0 prin periostul S1.
nu încercați să plasați aceste suturi mai adânc în spațiul presacral decât corpul vertebral S1 sau poate rezulta sângerare care poate pune viața în pericol și incontrolabilă.
dacă nu există uter, introduceți o sondă, cum ar fi un sizer anastomotic end-to-end sau un retractor Harrington portabil în vagin și extindeți-l, alungind și ridicând cilindrul vaginal. Acum devine mult mai ușor să identificați interfața dintre vezică și vagin înainte de a face incizia peritoneală.
dacă interfața rămâne indistinctă, insuflați 150 cc de soluție salină în vezică pentru a delimita limitele acesteia. Apoi ridicați și incizați peritoneul vezicouterin deasupra joncțiunii dintre vezică și vârful vaginal; acest lucru oferă acces la spațiul vezicocervical. Disecați vezica de pe peretele vaginal anterior într-o direcție caudală până când fascia pubocervicală poate fi identificată. Nu disecați peritoneul peste peretele vaginal posterior, ci lăsați-l intact.