rezumat
carbamazepina este un medicament antiepileptic care poate provoca convulsii în supradozaj. La anumite populații de pacienți, aceasta poate fi diagnosticată greșit ca o tulburare convulsivă. Descriem un caz al unei femei de 20 de luni care a prezentat febră și activitate asemănătoare convulsiilor, despre care se credea inițial că are convulsii febrile complexe. Alte informații istorice au determinat verificarea nivelului de carbamazepină, care s-a dovedit a fi 29 mcg/ml (interval terapeutic de 4-12 mcg/ml). Nivelul carbamazepinei a scăzut cu cărbune activ multidoză. Starea ei s-a îmbunătățit și a fost externată fără dovezi de sechele neurologice permanente. Acest caz ilustrează faptul că expunerea xenobiotică ar trebui adesea luată în considerare, chiar dacă indicii istorice nu sunt prezente, deoarece acestea se pot prezenta adesea ca alte condiții care duc la diagnostic greșit și tratament întârziat.
1. Introducere
carbamazepina (CBZ), cunoscută sub numele de marcă Tegretol, este un compus iminostilben. Este utilizat în gestionarea tulburărilor convulsive, a nevralgiei trigeminale și a bolilor psihiatrice, cum ar fi tulburarea bipolară și sindroamele durerii . Datorită proprietăților sale farmacologice, carbamazepina are potențialul de a pune viața în pericol în caz de supradozaj.
carbamazepina funcționează prin inhibarea canalelor de sodiu și interferența cu metabolismul glutamatului. Drept urmare, CBZ are proprietăți cardiotoxice și are efecte semnificative asupra SNC. La populația pediatrică, unde ingestia accidentală și incapacitatea de a verbaliza evenimentele pot întuneca diagnosticul clinic, este deosebit de periculos din cauza pragului său inferior de toxicitate . Prezentăm aici un caz al unui tânăr de 20 de luni care prezintă status epilepticus din cauza toxicității carbamazepinei.
2. Cazul
o femeie în vârstă de 20 de luni, anterior sănătoasă, a fost adusă în departamentul de urgență din cauza debutului acut al stării mentale modificate. Mama a observat că pacientul a avut, de asemenea, episoade de flexie și extensie a extremităților superioare. Pacientul a fost apoi observat în departamentul de urgență pentru a avea activitate convulsivă clonică tonică, care a fost receptivă la lorazepam.
pacientul era febril la 104,5 F și tahicardic la 160 bpm și avea o tensiune arterială de 111/76 și respira 25 respirații/minut cu o saturație de oxigen de 100% la RA. S-a observat că pacientul este letargic, cu elevi cu dimensiunea de 2 mm, reactiv lent, bilateral. Din punct de vedere neurologic, pacientul a fost observat că a scăzut tonul, privirea liniei mediane și nu a avut asimetrie facială. Nu răspundea la stimuli nocivi. Reflexele tendinoase profunde au fost observate a fi 3+ bilateral în extremitățile superioare și inferioare. Analiza inițială a sângelui pacientului a fost notabilă pentru hipokaliemie (2,6 meq/L), acidoză metabolică și lactat crescut de 6 mmol/L. pacientul a continuat să aibă convulsii focale necontrolate de lorazepam.
pacientul a fost ulterior internat în unitatea de terapie intensivă pediatrică (PICU). A fost întreprinsă o lucrare extinsă. Pacientul a fost tratat empiric pentru infecții severe. Studiul ei a fost remarcabil pentru culturile de sânge negative, analiza lichidului spinal cerebral și tomografia computerizată negativă a capului și radiografia toracică normală.
în timpul șederii sale în PICU, mama pacientului a dezvăluit în cele din urmă că celeilalte fiice i se prescrie carbamazepină și că s-a constatat că lipsesc câteva pastile. Un nivel CBZ a fost trimis de echipa primară și s-a remarcat că a fost ridicat la 29 mcg/ml. S-a început administrarea cărbunelui activ multidoză (MDAC).
la două zile după începerea tratamentului cu MDAC, valorile CBZ repetate ale pacientului au fost de 20, 11 și < 2 mcg/ml. Pacientul a fost extubat după, fără alte episoade de activitate convulsivă. Pacientul nu avea deficit neurologic rezidual și în cele din urmă a fost externat acasă.
3. Discuție
acesta a fost un caz de otrăvire accidentală cu carbamazepină la un copil de 20 de luni care a dus la status epilepticus care a fost inițial diagnosticat greșit ca convulsii febrile complexe. Intoxicația neintenționată / accidentală nealimentară la copii < 5 ani este descrisă cel mai bine prin termenul de ingestie exploratorie. Acest lucru apare din curiozitatea crescută și sentimentul de independență pe care un copil începe să-l câștige pe măsură ce îmbătrânește. Există, de obicei, o componentă de mediu pentru creșterea riscului de ingestie, cum ar fi depozitarea slabă, cu acces ușor. Adesea, o subestimare a capacității fizice a unui copil joacă un rol important în practicile slabe de stocare .
ingestia de > 10 mg/kg de CBZ are ca rezultat, în general, niveluri supraterapeutice. În caz de supradozaj, carbamazepina afectează în primul rând sistemul nervos central. La niveluri serice mai mici, pacienții vor prezenta inițial nistagmus, midriază și tahicardie. La niveluri mai ridicate, pacienții pot dezvolta mioclonus și hipertermie, pot deveni semnificativ mai letargici și pot dezvolta convulsii, cu progresie la comă și stop respirator . Deși corelația dintre simptomele clinice și nivelurile serice este slabă, concentrațiile serice toxice tipice sunt >20 mg/l, cardiotoxicitatea fiind mai frecventă la >40 mg/l, dar la copii, concentrațiile serice mai mici pot duce la toxicitate gravă .
datorită asemănării sale structurale cu antidepresivele triciclice, CBZ are proprietăți cardiotoxice semnificative ale blocării canalelor de sodiu și ale blocării canalelor de potasiu, precum și efecte anticolinergice. Poate provoca lărgirea QRS și prelungirea QTc așa cum se manifestă pe EKG, predispun la disritmii fatale. Rapoartele de caz notează că lărgirea QRS este adesea tranzitorie și poate să nu aibă consecințe clinice . Se recomandă monitorizarea cardiacă la pacienții care prezintă toxicitate severă.
metabolizarea CBZ are loc în principal de către CYP3A4, creând metabolitul activ carbamazepină-10,11-epoxid. Acest metabolit activ are un timp de înjumătățire mai lung și se crede că contribuie la toxicitate. Acest fapt explică potențial lipsa de corelație între nivelurile CBZ și simptomele clinice .
în utilizarea cronică, CBZ a fost asociat cu supresia măduvei osoase, hepatită, cardiomiopatie, boală renală și risc crescut de sindrom Stevens–Johnson . Efectele adverse sunt raportate mai frecvent în utilizarea cronică, cu un timp de debut în decurs de 6 luni de la tratament . În toxicitatea acută, pacienții prezintă toxicitate la nivelul sistemului nervos central, cardiotoxicitate și efecte anticolinergice.
tratamentul toxicității CBZ este în principal de susținere. Căile respiratorii și respirația trebuie abordate după cum este necesar, inclusiv intubația, dacă este necesar. Fluidele intravenoase și vasopresoarele trebuie administrate devreme în stabilirea hipotensiunii. Decontaminarea trebuie luată în considerare în contextul acut, iar cărbunele activat multidoză este eficient în prevenirea recirculării enterohepatice a CBZ. Acest lucru poate ajuta la reducerea timpului de înjumătățire prin eliminare, accelerând în mod eficient timpul necesar pentru ca povara CBZ a pacientului să scadă. Prin urmare, este adesea recomandat dacă nu există contraindicații .
4. Concluzii
la copii, trebuie luată întotdeauna în considerare ingestia accidentală de xenobiotice. La pacienții pediatri care prezintă un nou status epilepticus cu debut, trebuie obținut un istoric detaliat, inclusiv medicamente disponibile acasă. La copiii mici, chiar și în absența unei istorii care sugerează expunerea xenobiotică, otrăvirea accidentală ar trebui să rămână pe diferențial. Nerespectarea acestui lucru poate duce la diagnostic greșit și tratament întârziat. Supradozajul cu carbamazepină poate duce la toxicitate care poate pune viața în pericol, secundară cardiotoxicității și toxicității SNC, care se poate deghiza ca convulsii febrile complexe, ca la pacientul prezentat aici. Identificarea timpurie determină intervenția și tratamentul rapid și va duce la îmbunătățirea rezultatelor pacientului.
conflicte de interese
autorii declară că nu au conflicte de interese.