Tratamentul candidozei vulvovaginale recurente

tratamentul

tratamentul optim pentru candidoza vulvovaginală recurentă nu a fost încă definit (Tabelul 2). În consecință, tratamentul trebuie individualizat pe baza unei comparații a eficacității, confortului, efectelor secundare potențiale și costurilor.

dacă un pacient are recurențe rare, cel mai simplu și mai rentabil regim implică autodiagnosticarea și inițierea timpurie a terapiei topice. Un studiu prospectiv randomizat, deschis, încrucișat la 23 de femei cu candidoză vulvovaginală recurentă dovedită a examinat eficacitatea și costul beneficiu al profilaxiei lunare comparativ cu auto-tratamentul empiric la debutul simptomelor.17 pacienți au fost randomizați pentru a primi o doză de 500 mg de clotrimazol intravaginal în fiecare lună cu menstruația timp de șase luni sau o doză de 500 mg de clotrimazol intravaginal la debutul simptomelor. După șase luni, pacienții au fost trecuți (încrucișați) la celălalt regim.

în acest studiu,17 50 de episoade de vaginită simptomatică (2.2 episoade pe pacient) au apărut cu regimul profilactic și 86 de episoade (3, 7 episoade pe pacient) au apărut cu tratamentul empiric. În perioada profilactică, femeile au utilizat în medie 7,3 doze de clotrimazol, comparativ cu 3,6 doze în perioada de tratament empiric. Când au fost întrebați despre preferințele lor personale, aproape 75% dintre femei au preferat regimul empiric. Autorii studiului au concluzionat că, deși terapia profilactică perimenstruală cu clotrimazol poate reduce numărul de episoade simptomatice, auto-tratamentul empiric este mai rentabil și mai acceptabil pentru pacienți. Problemele cu regimul empiric includ utilizarea necorespunzătoare și întârzierea diagnosticului dacă pacientul nu are candidoză vaginală. În plus, trocheul de 500 mg de clotrimazol nu mai este disponibil.

dacă o femeie cu un diagnostic stabilit de candidoză vulvovaginală recurentă nu răspunde la un imidazol, infecția cu un non– c rezistent. speciile albicans pot fi prezente. Terconazol crema vaginală (Terazol) este agentul de alegere atunci când se suspectează infecția cu o altă specie decât C. albicans. Interferența puternică a acestui agent cu izoenzimele citocromului P450 face ca C. tropicalis și C. glabrata să fie mai sensibile la tratament.

după tratamentul episodului acut de candidoză vulvovaginală recurentă, este esențială profilaxia ulterioară sau terapia de întreținere. Într-un studiu clinic, femeile cu antecedente de candidoză vulvovaginală recurentă au fost randomizate pentru a primi 400 mg ketoconazol timp de 14 zile sau clotrimazol sub formă de supozitoare vaginale de 100 mg timp de șapte zile.18 la o săptămână după tratament, rata de vindecare clinică a fost mai mare de 80% în ambele grupuri. La două luni după tratament, în absența oricărei terapii de întreținere, 53% dintre femeile din grupul de tratament cu ketoconazol și 63% dintre cele din grupul de tratament cu clotrimazol au avut recurențe.

au fost studiate mai multe scheme de întreținere. Într-un studiu clinic, 74 de femei cu candidoză vulvovaginală recurentă au fost tratate pentru un episod acut cu 400 mg ketoconazol pe zi timp de 14 zile.19 femeile au fost apoi randomizate pentru a primi unul dintre cele trei tratamente: placebo, 400 mg ketoconazol administrat oral timp de cinci zile după menstruație timp de șase luni sau 100 mg ketoconazol administrat oral în fiecare zi timp de șase luni. Ratele de recurență de șase luni au fost de 71% pentru grupul placebo, 29% pentru grupul cu regim ciclic și 5% pentru grupul cu regim zilnic.

terapia de întreținere trebuie administrată suficient de frecvent pentru a preveni regenerarea vaginală, dar intervalul optim de dozare nu este clar. Un studiu a sugerat că administrarea săptămânală de 0,8% cremă vaginală terconazol este aproape la fel de eficientă ca tratamentul zilnic cu ketoconazol.20 eficacitate similară a fost observată pentru tratamentul intravaginal de două ori pe săptămână cu 200 mg de clotrimazol.21

s-a demonstrat că o doză lunară de 150 mg de fluconazol administrat oral reduce incidența recurențelor cu 50%.22 Itraconazol, într-o doză de 200 mg23 sau 400 mg24 administrat oral o dată pe lună, de asemenea, a fost găsit pentru a reduce rata de recurență cu aproximativ 50 la sută. Acidul Boric, administrat într-un supozitor vaginal de 600 mg de două ori pe zi timp de două săptămâni și apoi zilnic în timpul menstruației, a fost eficient în tratamentul femeilor cu infecții rezistente.3 Cu toate acestea, utilizarea acidului boric este limitată de iritarea locală semnificativă și de posibilitatea intoxicației.25

pe baza rezultatelor studiului, ketoconazolul (Nizoral) administrat oral o dată pe zi, clotrimazolul (Gyne-Lotrimin) administrat intravaginal de două ori pe săptămână, terconazolul administrat intravaginal o dată pe săptămână și fluconazolul (Diflucan) sau itraconazolul (Sporanox) administrat oral o dată pe lună au fost relativ eficiente în reducerea ratei de recurență a candidozei vulvovaginale.

majoritatea studiilor recomandă profilaxia timp de șase luni. Apoi femeia este reevaluată. Multe femei au recurențe odată ce profilaxia este întreruptă. Astfel, este posibil să fie nevoie să rămână pe medicamente pentru o perioadă mai lungă.

trebuie luată în considerare cheltuiala fiecărui regim. Costurile prezentate în tabelul 2 nu includ cheltuielile asociate cu scăderea productivității muncii, zilele de lucru pierdute, monitorizarea toxicității sau vizitele la birou.

un studiu încrucișat din 1992 a evaluat asocierea dintre ingestia zilnică de iaurt care conține Lactobacillus acidophilus și prevenirea candidozei vulvovaginale recurente.26 de femei au fost repartizate la o dietă fără iaurt sau la o dietă care conține iaurt. Deși doar 13 din 21 de femei au finalizat protocolul, femeile care au ingerat iaurt au avut o reducere de trei ori a infecției. Autorii studiului au concluzionat că ingestia zilnică de 8 oz de iaurt care conține L. acidophilus a scăzut rata infecției candidale. Un al doilea studiu nu a arătat nicio diferență în ratele de infecție între femeile care au ingerat iaurt pasteurizat și femeile care au ingerat iaurt care conținea L. acidophilus.27 Sunt necesare dovezi suplimentare înainte ca recomandările conducerii să poată fi făcute.

în plus față de cost, alți factori pot determina regimul cel mai adecvat. Ratele de Conformitate sunt mai mari pentru medicamentele care sunt luate pe cale orală, mai degrabă decât intravaginal. Cu toate acestea, potențialul de toxicitate sistemică și interacțiuni medicamentoase este mai mare cu medicamentele administrate oral.

reacțiile adverse gastro-intestinale apar la 15% dintre pacienții tratați cu medicamente antifungice administrate oral.28 În plus, s-a observat toxicitate hepatică la una din cele 15 000 de persoane tratate cu ketoconazol administrat oral.29 deși terapia cu clotrimazol poate provoca disconfort local, este mai puțin frecvent asociată cu toxicitate sistemică (cefaleea apare la 9% dintre beneficiari, iar durerea abdominală este o problemă la 3% dintre beneficiari).30

comparativ cu ketoconazolul, fluconazolul este mai puțin probabil să fie toxic. Deoarece fluconazolul se administrează pe cale orală, respectarea tratamentului este mai bună decât cu clotrimazolul, care se administrează intravaginal. Pacienții tratați cu fluconazol raportează dureri de cap (12%), dureri abdominale (7%) și greață (4%).30

mulți agenți antifungici au interacțiuni semnificative cu alte medicamente. De exemplu, s-au observat interacțiuni între fluconazol și warfarină (Coumadin), agenți hipoglicemici orali, fenitoină (Dilantină), teofilină și rifampicină (Rifadin).31 Other drugs reported to interact with fluconazole include cyclosporine (Sandimmune), zidovudine (Retrovir) and hydrochlorothiazide (Esidrix).