articolul ORIGINAL
anul: 2006 / volumul: 54 / Numărul: 1 / Pagina : 53-56
tratamentul nevralgiei trigeminale atipice cu decompresie microvasculară
Jian Hai, Shi-Ting Li, Qing-Gang Pan
Departamentul de Neurochirurgie, Spitalul Tongji, Universitatea Tongji, Shanghai – 200065, China
adresa de corespondență:
Jian Hai
Departamentul de Neurochirurgie, Spitalul Tongji, Universitatea Tongji, Shanghai-200065
China
sursa de sprijin: Nici unul, Conflict de interese: nici unul
DOI: 10.4103 / 0028-3886.24706
| rezumat |
scop: explorarea metodelor de ameliorare a durerii la pacienții cu nevralgie trigeminală atipică (TN) utilizând decompresia microvasculară (MVD). Proiectarea și setările studiului: studiu retrospectiv la 26 de pacienți tratați în anii 2000-2004. Materiale și metode: Douăzeci și șase de pacienți la care compresia vasculară a nervului trigeminal a fost identificată prin angiografie tomografică prin rezonanță magnetică de înaltă definiție (MRTA) au fost tratați cu MVD pentru TN atipic în departamentul nostru. Prezentările clinice, constatările chirurgicale și rezultatele clinice au fost analizate retrospectiv. Rezultate: în acest studiu, diviziunea trigeminală unică a fost implicată doar la 2 pacienți (8%) și două sau trei diviziuni la ceilalți 24 de pacienți (92%). De primă importanță este faptul că la 46,2% dintre pacienți, mai multe vase conflictuale au fost găsite în asociere. Localizarea conflictelor în jurul circumferinței rădăcinii trigeminale a fost supero-medială la rădăcină în 53,5%, supero-laterală în 30,8% și inferioară în 15,7%. MVD pentru TN atipic a dus la ameliorarea completă a durerii la 50% dintre pacienții cu decompresie completă, ameliorarea parțială a durerii la 30,8% și ameliorarea slabă a durerii sau recurența durerii la 19,2% dintre pacienții fără decompresie completă postoperator. Concluzii: decompresia completă a întregii rădăcini trigeminale joacă un rol important în realizarea ameliorării durerii la pacienții cu TN atipic cu MVD.
cuvinte cheie: Nevralgie trigeminală atipică, decompresie microvasculară, imagistică prin rezonanță magnetică, compresie neurovasculară.
cum se citează acest articol:
Hai J, Li ST, Pan QG. Tratamentul nevralgiei trigeminale atipice cu decompresie microvasculară. Neurol India 2006;54:53-6
cum se citează această adresă URL:
Hai J, Li ST, Pan QG. Tratamentul nevralgiei trigeminale atipice cu decompresie microvasculară. Neurol India 2006; 54: 53-6. Disponibil de la: https://www.neurologyindia.com/text.asp?2006/54/1/53/24706
| Introducere |  |
nevralgia trigeminală (TN) este una dintre cele mai frecvente cauze ale durerii faciale. Un TN tipic se caracterizează prin episoade tranzitorii de durere lancinantă în distribuția trigeminală, adesea precipitată de iritarea mecanică ușoară din activități precum periajul dinților sau mestecarea asociată cu zonele de declanșare. Deoarece Dandy a teoretizat că compresia vasculară a nervului trigeminal este responsabilă pentru TN, decompresia microvasculară (MVD) a fost utilizată pe scară largă cu rezultate favorabile.,
deși ratele de succes imediate ale MVD pentru tratamentul TN tipic sunt mai mari de 90%, dar incidența ameliorării durerii la pacienții cu TN atipic a fost raportată la doar aproximativ 50%.,, TN atipic poate împărtăși caracteristici clinice diferite de TN tipic. Pentru a explora metodele de ameliorare a durerii la pacienții cu TN atipic folosind MVD, am analizat retrospectiv prezentările clinice, constatările chirurgicale și rezultatele clinice la 26 de pacienți cu TN atipic. Unele puncte cheie în timpul procedurilor MVD ar trebui luate în considerare preoperator și intraoperator.
| materiale și metode | |
între 2000 și 2004, 26 de pacienți cu TN atipic s-au referit la departamentul nostru efectuat de MVD. La internare, istoricul și starea clinică a fiecărui pacient au fost verificate și înregistrate în detaliu de același neurochirurg, inclusiv vârsta, sexul, simptomul, zona de declanșare, tratamentul anterior, durata și caracteristicile durerii faciale. Toate informațiile din acest studiu au fost preluate și analizate retrospectiv cu aprobare etică de la comisia de revizuire din spitalul nostru și consimțăminte informate de la pacienți. Dintre aceste cazuri, vârsta medie a fost de 65 de ani (Interval: 49 până la 79 de ani). 58% au fost femei și 42% au fost bărbați. 69% au avut dureri în partea dreaptă și 31% în stânga. Diviziunea V 2 sau v 3 a fost afectată la 8% și mai mult de o diviziune la 92% (distribuția V 1,2 la 8 pacienți, V 2,3 la 8 pacienți și V 1, 2, 3 la 8 pacienți). Durata durerii înainte de MVD a fost de 9,1 ani în medie (interval: 7 luni până la 30 de ani). Caracteristicile clinice ale celor 26 de pacienți sunt prezentate în .
în această serie, toți pacienții au fost rezistenți la doze prelungite și mari de carbamazapină. 8 (30%) pacienți au primit alt tratament chirurgical, cum ar fi blocarea alcoolului (de 1 până la 5 ori) și ganglioliza de radiofrecvență (de 1 până la 2 ori) înainte de MVD. Fiecare pacient cu TN atipic trebuie să efectueze preoperator examenul de angiografie tomografică prin rezonanță magnetică (MRTA). MRTA este o metodă extrem de sensibilă și specifică pentru demonstrarea compresiei vasculare în nervul trigeminal. Odată ce compresia vasculară a nervului trigeminal a fost identificată, procedura MVD poate fi susținută. În aceeași perioadă, doi pacienți cu TN atipic fără compresie neurovasculară definită de MRTA au fost excluși din acest studiu .
TN Atipic denotă un sindrom în care pacienții descriu durerea unilaterală care, deși se află într-o distribuție trigeminală, este mai arzătoare sau dureroasă în natură fără o zonă de declanșare definită. Acest disconfort poate fi continuu sau aproape continuu și rareori răspunde la oricare dintre medicamentele menționate mai sus., Mulți pacienți au suferit de TN atipic chiar au prezentat amorțeală facială asociată cu pierderea senzorială.
tehnica pe care am folosit-o pentru explorarea fosei posterioare a fost aceeași cu cea care se realizează în prezent printr-o abordare supracerebelară-infratentorială folosind un mic (1.5-3 cm) craniectomie retromastoidă. Acest lucru a permis accesul la întreaga rădăcină trigeminală, de la ieșirea sa din peștera lui Meckel până la zona de intrare a rădăcinii trigeminale (REZ). Detaliile tehnice au fost descrise în publicația anterioară.
sub microscop a fost posibil să se uite la întreaga rădăcină trigeminală, de la peștera Meckel până la REZ la pons. Au fost observate în mod special diferite tipuri de vase conflictuale și localizarea conflictelor în jurul circumferinței rădăcinii. Numai vasul principal în conflict, dacă mai multe în același pacient, a fost luat în considerare pentru studiu. Pentru MVD, buretele de Teflon a fost utilizat la toți pacienții. Înainte de sfârșitul operației, am examinat și înregistrat gradul final de decompresie ca fiind complet sau incomplet. Decompresia completă denotă că toate vasele ofensatoare au fost disecate și îndepărtate de nervul trigeminal, iar Teflonul a fost suficient de inserat pentru a menține vasele de pe nerv. Decompresia incompletă a fost de obicei rezultată din următoarele: (1) vasul ofensator a fost vena petrosală sau ramurile sale, iar aderența nu a putut fi disecată de nervul trigeminal. (2) nava ofensatoare situat în REZ și a dat off mai multe artere penetrante în trunchiul cerebral. Buretele de teflon nu a putut fi introdus suficient în spațiul limitat. (3) artera ofensatoare a trecut prin neurofibre trigeminale.
rezultatul intervenției a fost clasificat după cum urmează: ameliorarea completă a simptomelor sau rezultatul excelent a fost definit ca absența durerii faciale; ameliorarea parțială sau rezultatul bun a fost definit ca o reducere de 75% a durerii, evaluată de pacient cu doze mici de medicamente; Rezultatul slab a fost definit ca un procent mai mic de 25% în durere comparativ cu nivelul preoperator. Urmărirea medie a fost de 2,8 ani, iar perioadele de urmărire au variat de la 3 guri la 4 ani după procedura MVD.
| rezultate | |
în acest studiu, toți pacienții au început inițial cu simptomele TN tipice. Pe măsură ce boala a progresat, pacienții au lipsit treptat caracteristicile tipice ale TN și au prezentat sindroame TN atipice. Durata medie de la TN tipic la TN atipic a fost de aproximativ 3 ani (Interval: 6 luni la 8 ani) așa cum se arată în .
imagini satisfăcătoare ale nervilor trigemeni și ale vaselor fosei posterioare au fost obținute cu MRTA în toate cazurile. Compresia vaselor arteriale poate fi identificată în mod clar. Cu toate acestea, tipurile vasculare și vasele venoase nu pot fi evaluate în mod adecvat.
datorită demonstrării compresiei neurovasculare de către MRTA înainte de operație, conflictul vascular a fost găsit la toți pacienții. În această serie, au fost identificate unul(sau mai multe) vase conflictuale: artera cerebeloasă superioară (singură sau în asociere cu alte vase conflictuale) în 73.1% dintre pacienți, artera cerebeloasă inferioară anterioară în 26,9%, o venă încorporată în nerv în 42,3%, artera bazilară în 7,7%. De primă importanță este faptul că la 46,2% dintre pacienți, mai multe vase conflictuale au fost găsite în asociere.
în ceea ce privește localizarea conflictelor în jurul circumferinței rădăcinii trigeminale, numai vasul principal conflictual dacă mai multe din același pacient au fost luate în considerare pentru studiu. Localizarea a fost supero-medială la rădăcină în 53,5%, supero-laterală în 30,8% și inferioară în 15,7%.
MVD pentru TN atipic a dus la ameliorarea completă a durerii la 50% dintre pacienții cu decompresie completă, ameliorarea parțială a durerii la 30,8% și ameliorarea slabă a durerii sau recurența durerii la 19,2% dintre pacienții fără decompresie completă postoperator. Ameliorarea semnificativă a durerii după MVD a fost obținută la 80,8% din toți pacienții. Este dificil să se efectueze o decompresie neurovasculară completă în anumite condiții, inclusiv compresia vaselor venoase, compresia vaselor arteriale care alimentează tulpina creierului, compresia vaselor mediale sau vasul conflictual care trece prin neurofibrele trigeminale. Decompresia adecvată a vaselor arteriale sau venoase asociate cu tulpina creierului poate duce la disfuncții nervoase severe. Rezultatele chirurgicale ale celor 26 de pacienți sunt prezentate în .
apariția complicațiilor legate de MVD a fost foarte scăzută. În această serie, doar doi pacienți au suferit de pareză facială tranzitorie și tulburări de auz care s-au rezolvat la 2 până la 4 luni după operație.
| discuție | |
TN este o tulburare bine cunoscută și relativ frecventă, care, în descrierea sa clasică, îndeplinește mai multe criterii clinice. În primul rând, durerea este localizată la una sau mai multe ramuri ale nervului trigeminal. Durerea are un caracter ascuțit, împușcat, lanciant, „șoc electric”și apare ca un scurt episod sau atac, care durează câteva secunde, cu intervale fără durere între atacuri. Atacurile sunt inițiate prin stimularea așa-numitelor „zone de declanșare” sau pot începe spontan fără provocări evidente. În acest studiu, toți pacienții au început inițial cu simptomele TN tipice. Cu toate acestea, pacienții au lipsit treptat caracteristicile tipice ale TN și au prezentat în timp sindroame TN atipice. TN tipic și atipic poate prezenta două tipuri diferite de proces patologic în aceeași boală.
tratamentul actual începe de obicei cu medicamente precum carbamazepina sau fenitoina, care oferă frecvent ameliorarea simptomelor. Din păcate, ameliorarea durerii poate scădea în timp, iar efectele secundare pot necesita întreruperea tratamentului. Mulți pacienți necesită în cele din urmă o operație pentru ameliorarea durerii. Mai multe tratamente operative percutanate pentru TN sunt în uz curent, inclusiv blocul de alcool, ganglioliza radiofrecvenței, rizotomia glicerolului. Cu toate acestea, toate aceste proceduri creează leziuni ale nervului trigeminal, producând ocazional anestezie facială sau keratită.
în 1934, Dandy a propus teoria compresiei neurovasculare reprezentând TN. Din acel moment, Gardner și Miklos sunt creditați pentru că au fost primii care au decomprimat un nerv trigeminal ca tratament pentru TN. Jannetta a explorat și popularizat în continuare MVD ca tratament eficient pentru TN. Deși MVD pentru TN tipic a dus la ameliorarea semnificativă a durerii la mai mult de 90% dintre pacienți, incidența ameliorării durerii la pacienții cu TN atipic a fost raportată la doar aproximativ 50%.,, Rămâne necunoscut cum să crească ratele de ameliorare a durerii la pacienții cu TN atipic.
în acest studiu, compresia neurovasculară poate reprezenta, de asemenea, apariția TN atipică și ameliorarea semnificativă a durerii după ce MVD a fost atinsă la 80, 8% din toți pacienții. Prin observarea intraoperatorie, am constatat că mai multe vase conflictuale au comprimat întreaga rădăcină trigeminală în asociere. Jannetta a emis ipoteza că compresia trebuie să fie la REZ a nervului trigeminal pentru a provoca TN. Cu toate acestea, unii autori au sugerat că compresia poate apărea în orice punct de-a lungul nervului cranian și nu numai la REZ. În plus, există dovezi considerabile că orice contact vascular (arteră sau venă) poate provoca simptome., Rezultatele noastre au arătat, de asemenea, că decompresia completă de-a lungul întregii rădăcini trigeminale este foarte importantă pentru ameliorarea durerii. Lipsa oricăror vase ofensatoare ar putea duce la insuficiență chirurgicală imediată sau recurență.
pentru a obține ameliorarea durerii la pacienții cu TN atipic prin MVD, considerăm că este esențial să analizăm cu atenție caracteristicile clinice și să confirmăm prezența vaselor conflictuale folosind MRTA preoperator. Topografia durerii faciale poate fi legată de localizarea vaselor conflictuale în jurul circumferinței rădăcinii trigeminale.
din cunoștințele noastre, este dificil să se efectueze o decompresie neurovasculară completă în anumite condiții, inclusiv compresia vaselor venoase, compresia vaselor arteriale care alimentează tulpina creierului, compresia vaselor mediale sau vasul conflictual care trece prin nervul trigeminal, ceea ce poate explica ameliorarea slabă a durerii sau reapariția durerii la pacienții cu TN atipic după MVD.
experiența din acest studiu, MVD precoce trebuie considerată cea mai bună alegere de tratament pentru pacienții cu TN atipic, în special la care durata simptomului nu durează mai mult de 3 ani și compresia neurovasculară a fost confirmată de MRTA regulat. Pentru cazul recurent după MVD, reoperarea poate fi susținută dacă credem că decompresia completă nu a fost realizată în timpul primei proceduri. Pentru pacienții cu ameliorare parțială a durerii postoperator, tratamentul medicamentos continuu poate fi un mod adjuvant. În plus, unii pacienți cu recurență a durerii sau fără ameliorare a durerii pot recurge, de asemenea, la celălalt tratament minim invaziv, cum ar fi radiochirurgia stereotactică.
în concluzie, decompresia completă a întregii rădăcini trigeminale joacă un rol important în realizarea ameliorării durerii la pacienții cu TN atipic de către MVD.
|
Gupta V, Singh AK, Kumar S, Sinha S. nevralgie trigeminală familială. Neurol India 2002; 50: 87-9.  |
|
| Dandy noi. În ceea ce privește cauza nevralgiei trigeminale. Am J Surg 1934; 24: 447-95. |
|
| McLaughlin dl, Jannetta PJ, Clyde BL, Subach BR, Comey CH, Resnick DK. Decompresia microvasculară a nervilor cranieni: lecții învățate după 4400 de operații. J Neurochirurg 1999; 90: 1-8. |
|
| Barker FG, Jannetta PJ, Bissonette DJ, Larkins MV, Jho HD. Rezultatul pe termen lung al decompresiei microvasculare pentru nevralgia trigeminală. N Engl J Med 1996; 334: 1077-83. |
|
| Nurmikko TJ, Eldridge PR. Nevralgia trigeminală-fiziopatologie, diagnostic și tratament curent. Br J Anaesth 2001; 87: 117-32. |
|
| Tyler-Kabara ce, Kassam AB, Horowitz MH, Urgo L, Hadjipanayis C, Levy EI și colab. Predictori ai rezultatului la pacienții gestionați chirurgical cu nevralgie trigeminală tipică și atipică: comprimarea rezultatelor după decompresia microvasculară. J Neurochirurg 2002; 96:527-31. |
|
| Meaney JF, Eldridge PR, Dunn LT, Nixon TE, Whitehouse GH, Miles JB. Demonstrarea compresiei neurovasculare în nevralgia trigeminală cu imagistică prin rezonanță magnetică: comparație cu constatările chirurgicale în 52 de cazuri operative consecutive. J Neurochirurg 1995; 83:799-805. |
|
| Zakrzewska JM. Diagnosticul și diagnosticul diferențial al nevralgiei trigeminale. Clin J Durere 2002; 18: 14-21. |
|
| Burchiel KJ, Slavin KV. Despre istoria naturală a nevralgiei trigeminale. Nerurochirurgie 2000; 46: 152-5. |
|
| Gardner WJ, Miklos MV. Răspunsul nevralgiei trigeminale la decompresia rădăcinii senzoriale: discutarea cauzei nevralgiei trigeminale. JAMA 1959; 170: 1773-6. |
|
| Jannetta PJ. Compresia neurovasculară în nervul cranian și boala sistemică. Ann Surg 1980; 192: 518-25. |
|
| Jannetta PJ. Microchirurgia compresiei încrucișate craniene. Clin Neurochirurg 1979; 26: 607-15. |
|
| Ryu H, Yamamoto s, Sugiyama K, Nishizawa s, Nozue M. sindromul de compresie neurovasculară al celui de-al optulea nerv cranian: poate site-ul de compresie să explice simptomele? Acta Neurochir (Wien) 1999;141:495-501. |
|
| De Ridder D, M Electicller A, Verlooy J, Cornelissen M, De Ridder L. este importantă zona de intrare/ieșire a rădăcinii în sindroamele de compresie microvasculară? Neurochirurgie 2002; 51: 427-34. |
|
| Sindou M, Howeidy T, Acevedo G. observații anatomice în timpul decompresiei microvasculare pentru nevralgia trigeminală idiopatică (cu corelații între topografia durerii și locul conflictului neurovascular). Studiu preospectiv pe o serie de 579 de pacienți. Acta Neurochir (Wien) 2002;144:1-13. |
figuri
tabele
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
  |
||
|