SPE este o boală mai puțin frecventă, dar gravă, caracterizată prin embolie pulmonară a trombilor infectați dintr-un situs infecțios primar. Criteriile de diagnostic ale SPE nu au fost stabilite, iar diagnosticul se face în general pe baza prezenței siturilor infecțioase predispozante, a bolilor febrile și a rezultatelor CT pulmonare . Rezultatele tipice ale CT includ noduli pulmonari periferici multipli cu sau fără cavitații, leziuni periferice în formă de pană în formă de pleură, un semn al vasului de hrănire și revărsat pleural . În cazul nostru, am făcut diagnosticul de SPE pe baza febrei, a rezultatelor culturilor de sânge, a nodulilor periferici multipli vizibili pe CT toracic și a prezenței IE pe partea dreaptă ca situs infecțios predispozant. Siturile infecțioase primare ale SPE includ IE pe partea dreaptă, tromboflebită pelvină, infecții ale capului și gâtului, catetere vasculare, dispozitive implantabile și infecții ale țesuturilor moi . Factorii de risc pentru SPE includ consumul de droguri intravenoase, inserarea cateterului și diabetul zaharat . În plus, în analiza retrospectivă cu un singur centru a 40 de pacienți cu SPE, până la 25% dintre pacienți (10 pacienți) au fost pacienți cu hemodializă ; astfel, hemodializa poate fi un factor de risc pentru SPE. Prin urmare, ar trebui să luăm în considerare SPE atunci când examinăm pacienții cu hemodializă cu febră și bacteremie.
cele mai frecvente organisme cauzatoare ale SPE sunt Staphylococcus aureus sensibil la meticilină (32%), Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (18%), fusobacterii (7%), Klebsiella (7%), Candida (4%) și Streptococcus viridans (3%) . SPE cauzat de P. aeruginosa, care este organismul patogen în cazul nostru, a fost raportat doar rar. Din câte știm, în literatură există doar opt rapoarte despre SPE cauzate de P. aeruginosa. Tabelul 2 enumeră caracteristicile clinice ale șase rapoarte, inclusiv cazul nostru, cu excepția a două rapoarte care nu au furnizat descrieri detaliate. Pacienții pot avea între 20 și 60 de ani, în timp ce nu au fost raportați pacienți vârstnici. Mai mult, 2 din 6 pacienți (33%) au fost pacienți cu hemodializă. Site-ul infecțios primar a variat în rândul pacienților și niciun pacient nu a fost afectat de IE, cu excepția cazului nostru. Toți pacienții au fost tratați cu agenți antimicrobieni, dar nu a fost clar dacă pacienții au primit monoterapie sau terapie combinată. Trei pacienți au necesitat tratament chirurgical, iar doi pacienți au murit în timpul tratamentului. Pe baza acestor constatări, SPE cauzată de P. aeruginosa ar putea fi o tulburare mai puțin frecventă, dar care poate pune viața în pericol.
pilonul principal al tratamentului SPE este utilizarea antibioticelor empirice cu spectru larg timp de 4-6 săptămâni și abordarea luată pentru locul primar al infecției . Prin urmare, am conceput un plan de tratament bazat pe tratamentul IE. Pentru tratamentul IE, pe lângă antibiotice, intervenția chirurgicală este indicată în cazurile de disfuncție valvulară care duce la insuficiență cardiacă, bloc cardiac nou, rădăcină aortică sau abces inelar, complicații penetrante, bacteremie persistentă, fungemie sau infecție cu un alt organism rezistent, emboli persistenți, mărirea vegetației în ciuda tratamentului antibiotic adecvat sau vegetații mobile > 1 cm pentru stânga și 2 cm pentru dreapta IE . Dimpotrivă, unele rapoarte recomandă o intervenție chirurgicală timpurie de înlocuire a valvei în cazurile de IE indusă de P. aeruginosa . Infecțiile cu Pseudomonas aeruginosa sunt adesea dificil de eradicat, deoarece acest organism dezvoltă treptat rezistență la antibiotice în funcție de durata terapiei. Recidivele după un tratament aparent de succes nu sunt neobișnuite . În plus, este bine cunoscut faptul că există o discrepanță între susceptibilitățile antibiotice in vitro și in vivo ale P. aeruginosa, deși mecanismul acestui fenomen rămâne să fie clarificat . Unele cazuri, inclusiv ale noastre, sunt refractare la terapia cu antibiotice, în ciuda dovezilor de susceptibilitate in vitro la medicamente.
în schimb, unele rapoarte recomandă utilizarea terapiei combinate cu antibiotice, de obicei cu lactame antipseudomonale și un aminoglicozid, pentru IE indusă de P. aeruginosa pentru a preveni dobândirea rezistenței la medicamente . În cazul nostru, monoterapia de primă linie nu a reușit să controleze bacteremia; cu toate acestea, după trecerea la terapia combinată, pacientul a prezentat un răspuns bun la tratament fără a fi nevoie de intervenție chirurgicală. Potrivit unui studiu, pacienții cu hemodializă supuși unei intervenții chirurgicale cardiace au avut o mortalitate perioperatorie ridicată și pe termen mediu din cauza bolii valvei, a funcției ventriculare stângi slabe și a altor afecțiuni subiacente . Prin urmare, terapia combinată cu antibiotice poate avea un beneficiu semnificativ în evitarea intervențiilor chirurgicale cu risc ridicat la pacienții hemodializați.
SPE este o boală potențial letală, cu o rată a mortalității raportată de 10% -20% . SPE cu IE cauzată de P. aeruginosa este mai probabil să aibă rezultate slabe, deoarece IE datorată P. aeruginosa are o rată de mortalitate foarte mare de 30% -60% . În analiza IE cauzată de bacili gram-negativi non-HACEK (alte specii decât Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens sau Kingella), mortalitatea IE datorată P. aeruginosa a fost ridicată (36%), în ciuda ratelor ridicate de chirurgie cardiacă (55%) . Prin urmare, IE datorită P. aeruginosa necesită un tratament prompt și eficient. Cazul nostru indică faptul că terapia combinată cu antibiotice poate fi o alegere preferabilă pentru tratamentul inițial al SPE asociat cu IE cauzat de P. aeruginosa.
în concluzie, am experimentat un caz rar de SPE asociat cu IE cauzat de P. aeruginosa la un pacient hemodializat. Pacientul a fost tratat cu succes cu combinația de antipseudomonal-lactams și un aminoglicozid și a evitat intervenția chirurgicală. SPE cauzată de P. aeruginosa este o afecțiune mai puțin frecventă, dar gravă și, prin urmare, este important un tratament precoce și adecvat. Terapia antibiotică combinată cu antipseudomonal-lactams și o aminoglicozidă poate fi eficientă în tratamentul SPE asociat cu IE cauzat de P. aeruginosa, în special la pacienții hemodializați. Sunt necesare studii suplimentare pentru a examina eficacitatea acestei terapii cu un număr mai mare de pacienți.