pilotul era cunoscut ca fiind extrem de capabil și meticulos și ‘un ofițer și un domn cu o distincție cu adevărat mare’. La vârsta de 41 de ani, a fost pilot șef de testare al Corpului Aerian al Armatei SUA și a zburat puțin sub 60 de tipuri diferite.
zborul de astăzi a fost al unui prototip de bombardier cu patru motoare construit pentru a aborda ultimul contract al Corpului Aerian pentru un avion anti-shippng. La bord se afla pilotul de testare al producătorului și trei observatori.
nu este clar dacă a fost maiorul pete Hill sau copilotul Donald L. Putt care nu a reușit să dezactiveze încuietorile rafale ale modelului Boeing 299. Un raport spune despre modul în care pilotul de testare Boeing Leslie R. Tower, probabil realizând eroarea, a încercat să le deblocheze la decolare, dar nu le-a putut ajunge de pe scaunul observatorului său.
imediat după decolare, cei 299 s-au ridicat brusc, au urcat la aproximativ 200 de picioare, s-au oprit, s-au prăbușit și au luat foc. Putt și doi observatori au reușit să scape cu răni. Hill și Tower au fost salvați de pe puntea de zbor arzătoare într-un act extraordinar de eroism de către un pilot al Corpului Aerian, primul locotenent Robert K. Giovannoli, dar au murit din cauza arsurilor.
cauza a fost evidentă în epavă. Până în ianuarie 1936, Flight International raporta: se spune că accidentul a fost cauzat de piloții care decolau cu comenzi blocate. Boeing, care fusese favorit să furnizeze noul design de Bombardier, a pierdut contractul cu prăbușirea lui 299, dar a persistat cu designul și corpul aerian l-a adoptat în cele din urmă ca B-17. Peste 12.500 de B-17 au fost fabricate în timpul celui de-al Doilea Război Mondial, unde au fost zburate de tineri în mare parte smulși din viața civilă, fără experiență aviatică anterioară. Armata i-a instruit să zboare bombardiere uriașe în formare folosind o serie de liste de verificare.
‘funcția majoră a listei de verificare este de a se asigura că echipajul va configura corect avionul pentru zbor și va menține acest nivel de calitate pe tot parcursul zborului și în fiecare zbor’, a scris cercetătorul Asaf Dagani (cu Earl Wiener) în studiul său revoluționar din 1990 factorii umani ai listelor de verificare a zborului: Lista de verificare normală.
Dagani a remarcat că utilizarea listei de verificare a fost deosebit de importantă la decolare, apropiere și aterizare. ‘Deși aceste segmente reprezintă doar 27% din durata medie a zborului, ele reprezintă 76,3% din accidentele cu pierderi de carenă’, a spus el.
Dagani a enumerat opt obiective pentru utilizarea listelor de verificare. El a spus liste de verificare:
- ajutați pilotul să reamintească procesul de configurare a avionului
- furnizați o bază standard pentru Verificarea configurației aeronavei care va învinge orice reducere a stării psihologice și fizice a echipajului de zbor
- furnizați secvențe convenabile pentru mișcările motorului și fixările ochilor de-a lungul panourilor cabinei
- oferiți un cadru secvențial pentru a îndeplini cerințele operaționale interne și externe ale cabinei
- supraveghere reciprocă (verificare încrucișată) între membrii echipajului
- îmbunătățiți un concept de echipă (echipaj) pentru configurarea
- dictează îndatoririle fiecărui membru al echipajului pentru a facilita coordonarea optimă a echipajului, precum și distribuția logică a volumului de muncă din cabina de pilotaj
- servesc drept instrument de control al calității de către Managementul zborului și autoritățile de reglementare guvernamentale asupra piloților în procesul de configurare a avionului pentru zbor.
listele de verificare pot fi foarte eficiente. Autorul și chirurgul Atul Gawande a conceput o listă simplă de comunicare a echipei chirurgicale pentru utilizare în sălile de operație. Am implementat-o în opt spitale. Reducerea medie a complicațiilor a fost de 36%’, a declarat el Pentru Harvard Business Review. Am redus numărul deceselor cu aproape jumătate, toate aceste rezultate fiind foarte semnificative din punct de vedere statistic.’
în ciuda rezultatelor impresionante, Gawande a găsit rezistență la lista sa de verificare în rândul unor chirurgi și spitale. Utilizarea listei de verificare este mai bine stabilită în aviație, dar neutilizarea listei de verificare este un factor distressingly comun în rapoartele de accidente.
Biroul Australian Pentru Siguranța Transporturilor (ATSB) a publicat o revizuire cuprinzătoare a factorilor care afectează utilizarea listei de verificare în raportul său privind prăbușirea unui Beechcraft Super King Air 200 la Essendon în februarie 2017.
în revizuirea studiilor anterioare, ATSB a identificat patru motive pentru care listele de verificare nu sunt întotdeauna completate:
atitudine: Hawkins (1993) a subliniat că, ‘probabil cel mai mare dușman al utilizării fără erori și disciplinate a listelor de verificare este atitudinea-lipsa motivației … de a folosi lista de verificare în modul în care ar trebui folosită’.
Dagani a recunoscut că atitudinea față de listele de verificare a fost o problemă și a spus acest lucru. „Lista de verificare trebuie să fie bine fundamentată în mediul operațional „actual”, iar operatorul trebuie să aibă o realizare solidă a importanței sale, în loc să o considere o sarcină neplăcută.’
distrageri și întreruperi: Distragerile și întreruperile pot duce la o întrerupere a fluxului secvențial al listei de verificare. Acest lucru nu înseamnă doar că pilotul va trebui să memoreze locația acelei întreruperi, dar poate duce și la o eroare sau omisiune a listei de verificare.
așteptare și percepție: când aceeași sarcină este efectuată în mod repetat, cum ar fi o listă de verificare, procesul devine automat. Utilizatorul va crea un model mental al acelei sarcini și, cu experiență, acest model va deveni mai rigid, ducând la o procesare mai rapidă a informațiilor și la capacitatea de a împărți atenția. În timp ce acest lucru va reduce în cele din urmă volumul de muncă al utilizatorului, acest model poate ajusta sau chiar suprascrie ‘văzând ceea ce este obișnuit să vezi’.
Degani & Wiener a intervievat mulți piloți care au comentat că au văzut un element din lista de verificare în starea necorespunzătoare, dar au perceput-o ca fiind în starea corectă. De exemplu, clapetele au fost setate la zero, dar pilotul le-a perceput ca fiind la poziția 5 la centimetrul, deoarece aceasta era ceea ce se așteptau să vadă.
acest lucru s-a întâmplat în cazul zborului Spanair 5022. După ce nu a setat clapetele în lista de verificare după pornire, echipajul a parcurs briefingul de decolare (taxi) și listele de verificare iminente de decolare (inclusiv un pas final al articolelor), dar nu a observat că clapele erau ridicate. McDonnell Douglas MD – 82 s-a prăbușit, ucigând 154 din cei 172 de la bord.
presiuni de timp: viteza de efectuare a listei de verificare poate afecta acuratețea verificării. De exemplu, dacă un pilot scanează elementul pentru a fi verificat rapid din cauza presiunilor de timp, precizia percepției pilotului se va degrada, iar posibilitatea de eroare va crește.
un studiu amplu de observare a scaunului de salt realizat de Dismukes și Berman a identificat 899 de abateri în 60 de zboruri, dintre care 22% au fost legate de utilizarea listei de verificare. Abaterile din lista de verificare au fost asociate în principal cu fazele de pre-taxi, taxi-out, coborâre și apropiere ale zborului.
au găsit șase tipuri de deviații.
verificarea debitului efectuată ca read-do: procedurile normale ale listei de verificare necesită, în general, piloții să verifice și/sau să seteze elementele într-o secvență sau flux. După finalizarea acestui flux, lista de verificare este efectuată pentru a confirma că elementele critice au fost acționate corect. Cu toate acestea, dacă fluxul nu este efectuat și numai lista de verificare este finalizată, elementele care nu se află pe lista de verificare vor fi omise.
răspuns fără a privi: autorii au descris două situații în care acest lucru poate apărea. Primul este atunci când un pilot răspunde din memorie că a setat sau verificat recent acel element ca parte a fluxului. Practic, situația actuală poate fi confundată cu situația anterioară. În al doilea rând, un pilot poate privi direct elementul care trebuie verificat, dar îl percepe ca fiind în poziția corectă atunci când nu este. Un pilot poate răspunde fără să se uite din cauza obișnuinței sau când se află sub presiunea timpului.
element din lista de verificare omis, executat incorect sau incomplet: răspunsul pilotului este formulat incorect, unul sau mai multe elemente ale unui răspuns cu mai multe elemente sunt omise sau combinate într-un singur răspuns sau lista de verificare nu este verbalizată complet. Cercetarea a constatat că, în timp ce, în unele cazuri, elementul din lista de verificare a fost amânat și ulterior uitat, în alte cazuri, lista de verificare a fost întreruptă de influențe externe și un element a fost ignorat. În schimb, în multe ocazii un element a fost omis atunci când nu a avut loc nicio întrerupere externă.
sincronizare slabă a listei de verificare: Lista de verificare se desfășoară la momentul nepotrivit sau într-un moment care a interferat cu sarcinile cu prioritate mai mare sau a fost inițiată de sine la momentul incorect.
Lista de verificare efectuată din memorie: Similar cu cel identificat de Degani & Wiener (1990), când un pilot a completat o listă de verificare de mai multe ori, performanța devine în principal automată, rapidă și fluidă și necesită un efort cognitiv minim. Forțându-se să citească fiecare element din lista de verificare poate fi ciudat, efort și consumatoare de timp. Prin urmare, piloții pot fi înclinați să efectueze lista de verificare din memorie, mai degrabă decât din lista de verificare fizică.
neinițiarea listelor de verificare: Eșecul de a iniția o listă de verificare poate fi rezultatul distragerilor, al altor cereri concurente asupra atenției pilotului sau din cauza circumstanțelor care obligă procedurile să fie efectuate în afara secvenței.
proiectarea listei de verificare
intuitiv, lungimea unei liste de verificare și nivelul de disciplină în utilizarea acesteia trebuie să aibă o anumită relație. De-a lungul istoriei aviației, listele de verificare s-au umflat și s-au micșorat. Deținătorul recordului din toate timpurile pentru complexitate va rămâne probabil Convair B-36.
echipajul de la sol a avut nevoie de șase ore pentru a pregăti acest bombardier strategic al Războiului Rece cu 10 motoare pentru o misiune, după care echipajul de zbor a luat încă o oră pentru o verificare înainte de zbor a 600 de articole. Automatizarea și aprecierea faptului că siguranța și simplitatea sunt legate au dus la scăderea listelor de verificare a aeronavelor moderne. La aeronavele cu panoul de sticlă G1000 al Garmin, de exemplu, există posibilitatea ca baliza stroboscopică a aeronavei să se aprindă automat la pornirea motorului, eliminând un element din lista de verificare.
Gawande, un avocat elocvent pentru listele de verificare medicale, spune că există liste de verificare bune și cele rele. Listele de verificare proaste sunt vagi și imprecise. Sunt prea lungi; sunt greu de folosit; sunt impracticabile. Acestea sunt realizate de jochei de birou fără conștientizarea situațiilor în care urmează să fie desfășurate. Ei tratează oamenii care folosesc instrumentele ca fiind proști și încearcă să precizeze fiecare pas. Ei transforma creierii oamenilor off, mai degrabă decât să le porniți.’
‘ listele de verificare bune, pe de altă parte, sunt precise. Sunt eficiente, la obiect și ușor de utilizat chiar și în cele mai dificile situații. Ei nu încearcă să precizeze totul—o listă de verificare nu poate zbura un avion. În schimb, ele oferă memento—uri numai pașii cei mai critici și importanți-cei care chiar și profesioniștii cu înaltă calificare care le folosesc ar putea lipsi. Listele de verificare bune sunt, mai presus de toate, practice.’
verificarea finală: elementele ucigașe
există două lecții din această poveste. Primul, evident, este să folosiți listele de verificare. Dar fiți conștienți că modul în care le utilizați este, de asemenea, important. Acestea reduc, dar nu elimină variația performanței umane.
al doilea este că listele de verificare trebuie să fie concepute bine, nu ca liste de cumpărături cu tot ceea ce ar putea fi necesar să fie făcut, ci ca capcane de eroare, pentru gama mai mică de lucruri care te pot ucide.
lecturi suplimentare
această zi în aviație. 30 octombrie 1935. Vezi: https://www.thisdayinaviation.com/30-october-1935/
Flightglobal / Arhivă. Vezi: https://www.flightglobal.com/pdfarchive/view/1936/1936%20-%200070.html
Gawande, A, (2009). Lista de verificare manifest: cum să obțineți lucrurile dreapta. Henry Holt și compania, New York.
