Valvuloplastia percutanată cu balon Mitral: tendințe mondiale

de la introducerea sa în 1984, valvuloplastia percutanată cu balon mitral (PMV) s‐a impus ca procedură de alegere pentru pacienții cu stenoză mitrală reumatică simptomatică severă, oferind rezultate excelente imediate, intermediare și pe termen lung. PMV astăzi este considerată a fi procedura de alegere la pacienții simptomatici cu stenoză mitrală reumatică severă și caracteristici anatomice adecvate ale valvei mitrale.1, 2, 3 înainte de apariția PMV, majoritatea pacienților cu stenoză mitrală simptomatică au fost tratați cu comisurotomie mitrală chirurgicală, fie deschisă, fie închisă.1 în cazul stenozei mitrale moderate sau severe, trebuie evaluate meticulos caracteristicile anatomice ale valvei mitrale în ceea ce privește fezabilitatea și siguranța PMV.3 cel mai utilizat parametru ecocardiografic este scorul Wilkins,4 care ia în considerare caracteristicile anatomice ale prospectului, comisurilor și aparatului subvalvular. Sistemul de notare atribuie o valoare punctuală de la 1 la 4 pentru fiecare dintre următoarele: (1) calcificarea supapei, (2) mobilitatea prospectului, (3) îngroșarea prospectului și (4) degenerarea aparatului subvalvular. O valvă mitrală cu un scor de < 8 până la 9 cu regurgitare mitrală nu mai mult decât moderată este considerată cel mai bun candidat pentru valvuloplastia mitrală cu balon percutanat (PBMV). La pacienții cu un scor > 9 până la 10, în special cu regurgitare mitrală mai mult decât moderată, trebuie recomandată terapia chirurgicală, cu excepția cazurilor cu comorbidități grave. O clasificare ecocardiografică mai simplă pentru valva mitrală stenotică a fost introdusă de scorul Iung și Cormier.5 acest scor este unic pentru a lua în considerare lungimea cordelor. Un nou parametru cantitativ, descris de Nunez și colab., 6 a inclus raportul dintre zonele comisurale/excursia maximă a pliantelor din inelul în diastolă. Predictorilor independenți ai rezultatului li s-a atribuit o valoare punctuală proporțională cu coeficienții lor de regresie: aria valvei mitrale 0,1 cm2, 2 deplasarea maximă a prospectului 12 mm, 3 raportul ariei comisurale 1,25,3 și implicarea subvalvulară.3 au fost definite trei grupuri de risc: scăzut (scor de 0-3), intermediar (scor de 5) și ridicat (Scor de 6-11), cu rezultate PMV suboptime observate de 16,9%, 56,3% și, respectiv, 73,8%. Utilizarea aceluiași sistem de notare în cohorta de validare a dat rezultate PMV suboptimale de 11,8%, 72,7% și 87.5% în grupurile cu risc scăzut, intermediar și, respectiv, cu risc ridicat (P<0, 0001). Rezultatul pe termen lung a fost prezis. Modelul a îmbunătățit clasificarea riscurilor în comparație cu scorul Wilkins (îmbunătățirea netă a reclasificării, 45,2%; P<0,0001). Rezultatul pe termen lung a fost prezis de vârsta și variabilele postprocedurale, inclusiv regurgitarea mitrală, gradientul mediu și presiunea pulmonară.6

regurgitarea mitrală severă după valvuloplastia balonului mitral este o complicație majoră a acestei proceduri. Această complicație conferă un prognostic nefavorabil și necesită frecvent tratament intensiv și chirurgie urgentă a valvei mitrale. Deși unele caracteristici morfologice ale valvei mitrale ar putea crește riscul de regurgitare severă, evaluarea ecocardiografică cu scorul valvei mitrale Wilkins nu a putut să o prezică. Am descris un nou scor ecocardiografic care poate prezice dezvoltarea regurgitării mitrale severe după valvuloplastia balonului mitral cu tehnicile balonului dublu și Inoue.7, 8 acest scor ia în considerare distribuția (uniformă sau neuniformă) a îngroșării și calcificării pliantelor, gradul și simetria bolii comisurale și severitatea bolii subvalvulare. Astfel, ecocardiografia ar putea identifica pacienții cu risc crescut de a dezvolta regurgitare mitrală severă după valvulotomie mitrală percutanată folosind acest scor ecocardiografic de regurgitare mitrală propus. Acest nou scor poate ajuta la evaluarea probabilității acestei complicații înainte de procedură pentru a anticipa probabilitatea ca reparația chirurgicală să fie necesară. În plus, ar putea fi utilizat pentru a selecta pacienții pentru proceduri modificate care ar putea fi dezvoltate pentru a minimiza această complicație.7, 8

deși a existat o scădere constantă a incidenței bolilor cardiace reumatice în țările industrializate, stenoza mitrală reumatică provoacă încă mortalitate și morbiditate semnificative la nivel mondial. Acest lucru este valabil mai ales în țările cu un număr semnificativ de imigranți din regiuni cu boli cardiace reumatice endemice. Incidența și prevalența stenozei mitrale reumatice este în scădere în Statele Unite și în lume.9, 10

în acest număr al Journal of the American Heart Association (JAHA), articolul lui Desnos și colab a raportat o scădere progresivă a numărului de PMV-uri efectuate pe an.11 în plus, la această populație originară în principal dintr-o țară europeană, acestea au raportat că pacienții care se prezintă pentru PMV au devenit mai în vârstă și au caracteristici anatomice ale valvei mitrale mai puțin favorabile pentru PMV. În ciuda tendințelor semnificative ale vârstei crescute și a condițiilor anatomice mai puțin favorabile, siguranța tehnicii sa îmbunătățit și eficacitatea acesteia a fost menținută.11 Ei speculează că rezultatele bune obținute în această populație, în ciuda caracteristicilor anatomice mai puțin favorabile, se pot datora experienței operatorului în îmbunătățirea tehnicii și o selecție mai atentă a pacientului. În plus, natura multifactorială a predicției rezultatelor imediate poate juca, de asemenea, un rol în îmbunătățirea rezultatelor post‐PMV la acești pacienți suboptimi.12, 13

concluziile acestui articol sunt în acord cu studiile anterioare care arată tendințe PMV similare în Statele Unite și Europa.9, 10, 11, 12, 13 am raportat anterior 7.5% a scăzut utilizarea în ultimul deceniu, cu o creștere concomitentă a ratei de complicație a procedurii de 15,9% și o creștere a vârstei într‐un studiu din datele de 13 ani (din 1998 până în 2010) a eșantionului de spitalizare la nivel național, un subset al proiectului de Cost și utilizare a asistenței medicale sponsorizat de Agenția pentru cercetare și calitate în domeniul sănătății.9 vârsta medie a pacienților a crescut de la 58,4 xtx16,7 ani în 1998 la 62,9 xtx17,0 ani în 2010 (P<0,001 pentru trend). Complicațiile vasculare au apărut la 1,7% dintre acești pacienți. În studiile anterioare, au fost raportate rate de mortalitate de 0% până la 3% și sunt de obicei legate de complicații vasculare.1 ratele crescute de complicații procedurale au fost însoțite de o creștere a vârstei și a sarcinii comorbidităților și o creștere semnificativă a costurilor, la pacienții supuși PMV cu caracteristici anatomice suboptime. Complicațiile cardiace au apărut în 4,5% din aceste cazuri. Blocul cardiac complet care necesită implantarea permanentă a stimulatorului cardiac (<0,5%) și tamponada pericardică (0,6%) au reprezentat restul. În timpul internării, 5,8% dintre pacienți au necesitat intervenții chirurgicale pe cord deschis. Evenimentele neurologice postprocedură (accidente vasculare cerebrale sau atacuri ischemice tranzitorii) au reprezentat 2,8%. În general, a existat o creștere anuală de 0,4% (P=0,001) a ratei complicațiilor procedurale din 1998 până în 2010.

a existat o scădere constantă a tendinței de scădere a utilizării PMV în Statele Unite și la nivel mondial, în concordanță cu tendința descendentă a incidenței stenozei mitrale. Procedura de astăzi se efectuează din ce în ce mai mult la pacienții cu comorbidități mai mari și vârstă crescută.Operatorii 9, 10, 11, 12, 13 joacă un rol important în reducerea duratei șederii și a riscului de deces și complicații. Aceste tendințe susțin liniile directoare privind bolile cardiace valvulare care recomandă cu tărie ca valvuloplastia balonului mitral să fie efectuată în centre cu volum mai mare, cu operatori calificați și experimentați. Deoarece rata de utilizare a PMV scade treptat de-a lungul anilor, aceste Centre nu numai că ar juca un rol esențial în reducerea ratei complicațiilor, dar ar fi, de asemenea, indispensabile pentru furnizarea și menținerea unui volum adecvat necesar pentru pregătirea medicului.

la pacienții cu caracteristici anatomice ale valvei mitrale suboptimale, rezultatele PMV sunt mai puțin satisfăcătoare. Riscul de înlocuire chirurgicală a valvei mitrale (MVR) la pacienții cu calcifiere inelară mitrală severă (MAC) este mare. Pacienții cu MAC sunt frecvent o populație vârstnică cu risc ridicat, cu comorbidități multiple și un risc ridicat de deces cardiovascular și mortalitate de toate cauzele.

Transcatheter MVR (TMVR) a apărut recent ca o nouă frontieră interesantă în domeniul intervențiilor structurale cardiace. Experiența cu TMVR rămâne într-un stadiu incipient. Au existat provocări importante în dezvoltarea acestei tehnologii, inclusiv complexitatea caracteristicilor anatomice ale valvei mitrale, care implică o formă ovală a șeii, aparatul subvalvular, interacțiunea cu tractul de ieșire a ventriculului stâng și valva aortică, precum și dimensiunea mare a dispozitivelor tmvr și catetere mari pentru implantare. În acest stadiu de dezvoltare, toate acestea limitează abordarea de livrare a transapical în majoritatea cazurilor.

mai mulți pacienți din întreaga lume cu MAC severă au fost tratați cu succes cu tmvr (transcateter mitral valve replacement) folosind valvele transcateter aortic Sapien expandabile cu balon.14 Tmvr în MAC Global Registry este un registru multicentric care colectează date privind rezultatele acestor proceduri. Un total de 116 pacienți cu risc chirurgical extrem și MAC sever au suferit TMVR; 106 au avut o dată de procedură >cu 1 an înainte de blocarea datelor și au fost incluși în analiză. Vârsta lor medie a fost de 73 de ani 12, iar 68% au fost femei. Scorul mediu al Societății chirurgilor toracici a fost de 15,3 la 11.6% și 90% au fost în New York Heart Association clasa funcțională III sau IV. ratele de mortalitate din toate cauzele de 30 de zile și 1 an au fost de 25%, respectiv 53,7%. Majoritatea pacienților care au supraviețuit 30 de zile au fost în viață la 1 an (49 din 77 ), iar majoritatea (71,8%) au fost în New York Heart Association clasa funcțională I sau II. obstrucția tractului de ieșire ventriculară stângă cu compromis hemodinamic este o complicație îngrijorătoare a acestei tehnici și a apărut la 13 pacienți (11,2%). Deși procedura ar putea fi efectuată, aceasta a fost asociată cu o mortalitate mai mare în spital. Mortalitatea din toate cauzele de 30 de zile a fost de 25% (cardiovasculară, 13%; noncardiovasculară, 12%). Au existat 28 de decese între 31 de zile și 1 an după TMVR, iar 49 de pacienți erau în viață la 1 an. Mortalitatea de 1 an pentru toate cauzele a fost de 53,7% (cardiovasculară, 23,5%; noncardiovasculară, 30,2%). Cu toate acestea, analiza de referință după 30 de zile a arătat că majoritatea pacienților care au supraviețuit perioadei postprocedurale de 30 de zile au rămas în viață la 1 an.

datele ecocardiografice la 1 an au fost disponibile la 34 de pacienți. Valoarea medie a fracției de ejecție a ventriculului stâng a fost de 58,6 la sută 11,2%, valoarea medie a ariei valvei mitrale a fost de 1,9 la sută 0.5 cm2, gradientul mitral mediu a fost de 5,8 x 2,2 mm Hg, iar 75% au avut regurgitare mitrală zero sau urme. Autorii au concluzionat că tmvr cu valve aortice expandabile cu balon la pacienții cu risc chirurgical extrem și MAC sever este fezabil, dar este asociat cu mortalitate ridicată de 30 de zile și 1 an. Cu toate acestea, rolul TMVR la pacienții cu MAC necesită o evaluare suplimentară în studiile clinice.

pacienții cu boală de valvă mitrală care prezintă un risc prea mare pentru chirurgia cardiacă pot fi candidați pentru opțiuni mai puțin invazive, pe bază de cateter (percutanat), cum ar fi TMVR. Au fost utilizate mai multe tipuri de dispozitive TMVR la pacienții atent selectați ca parte a studiilor clinice. Trei dintre aceste supape sunt în prezent supuse unor studii clinice randomizate, inclusiv valva Tendyne, CardiaAQ‐Edwards și Intrepid înlocuirea valvei mitrale percutanate (PMVR).15

Dezvăluiri

Niciuna.

note de subsol