American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

Nella pratica della terapia intensiva, l’interruzione della ventilazione meccanica è un importante problema clinico quotidiano. I medici sono spesso troppo conservatori nella loro pratica di liberare i pazienti dalla ventilazione meccanica, potenzialmente sottoponendoli a complicazioni legate al prolungamento non necessario dell’intubazione e della ventilazione. Nel 2001 sono state pubblicate linee guida basate sull’evidenza relative al processo di interruzione del ventilatore, che rimangono rilevanti oggi (1). Queste linee guida sottolineano l’importanza di stabilire la prontezza per uno studio di respirazione spontanea (SBT), eseguire uno SBT per stabilire il potenziale di interruzione del ventilatore e identificare le cause di un SBT fallito.

Interrompere il supporto del ventilatore non equivale a svezzare il supporto del ventilatore. Il primo è la cessazione della ventilazione in quei pazienti per i quali è giudicato non più necessario; quest’ultimo è il processo di riduzione graduale del livello di supporto del ventilatore come tollerato. Questa distinzione è importante perché lo svezzamento in coloro che non hanno più bisogno del supporto del ventilatore ritarderà necessariamente il processo di interruzione. Pertanto, le linee guida basate sull’evidenza sopra riportate sottolineano ripetutamente che, dopo una valutazione clinica di buon senso, l’approccio migliore per determinare la prontezza per l’interruzione del ventilatore è un SBT (1). La determinazione della tolleranza SBT dovrebbe comportare una valutazione integrata dello scambio gassoso, del pattern respiratorio, dell’emodinamica e del comfort. L’uso di parametri specifici isolatamente per guidare l’iniziazione e la tolleranza SBT è controverso e probabilmente non saggio. Ad esempio, uno studio randomizzato controllato ha riferito che l’uso di un parametro di valutazione comune, l’indice di respirazione rapida-superficiale, ha prolungato il tempo sul ventilatore (2). In pratica, la maggior parte dei pazienti completa con successo il primo SBT (3, 4). Coloro che non tollerano un SBT vengono restituiti alle impostazioni del ventilatore confortevoli e l’SBT viene ripetuto dopo che i motivi del guasto sono stati esplorati e corretti (1).

Un gruppo di consenso internazionale ha suggerito la classificazione dei pazienti ventilati meccanicamente che si riprendono da insufficienza respiratoria in tre gruppi in base alla lunghezza del processo di interruzione del ventilatore (5). Sfortunatamente, questo gruppo ha usato il termine svezzamento in modo intercambiabile con il processo di interruzione. Semplice lo svezzamento si riferisce a pazienti che procede dall’inizio dell’interruzione del processo per il successo dell’estubazione al primo tentativo, difficile svezzamento si riferisce a pazienti che non riescono iniziali tentativi di interruzione e richiedere fino a tre SBT o 7 giorni dal primo SBT per ottenere la interruzione di successo, e prolungato lo svezzamento si riferisce a pazienti che non hanno almeno tre tentativi di interruzione o richiedono più di 7 giorni di sospensione tentativi dopo il primo tentativo.

In questo numero della Rivista, Peñuelas e colleghi (pp. 430) ha valutato i risultati dei pazienti ventilati secondo questo schema di classificazione (6). Questa è un’analisi secondaria dei pazienti inclusi in uno studio prospettico di coorte osservazionale internazionale (7). Sebbene solo il 6% dei pazienti nello studio di Peñuelas e colleghi sia stato classificato come svezzamento prolungato, non sorprende che questo gruppo abbia avuto una durata di permanenza significativamente più lunga e una maggiore mortalità. Gli autori hanno anche identificato i fattori di rischio associati con la prolungata fase di svezzamento, che comprendono la gravità della malattia, i giorni del ventilatore prima interruzione tentativo, cronica malattia polmonare altri di malattia polmonare ostruttiva cronica, polmonite, come la ragione per la ventilazione meccanica, e il livello di pressione positiva di fine espirazione prima dell’inizio di una sospensione tentativo.

Altri due studi hanno anche classificato i pazienti secondo questo schema di consenso internazionale. Funk e colleghi (8) hanno scoperto che il 14% dei pazienti rientra nella categoria dello svezzamento prolungato e in questi pazienti c’era un tasso di mortalità più elevato. Tonnelier e colleghi (9) hanno riferito che il 30% dei pazienti si adatta alla categoria di svezzamento prolungato. In questo studio, sebbene lo svezzamento prolungato fosse associato a una maggiore ICU e mortalità ospedaliera, non ha influenzato la mortalità a 1 anno.

Peñuelas e colleghi riferiscono che il primo tentativo di interruzione del ventilatore è stato un SBT nell ‘ 82% dei pazienti nel gruppo di svezzamento semplice, ma un SBT è stato utilizzato per il primo tentativo in meno della metà dei pazienti nei gruppi di svezzamento difficile e svezzamento prolungato. Invece, le strategie di riduzione graduale del supporto (vero svezzamento) utilizzando la ventilazione obbligatoria intermittente sincronizzata (SIMV) o la ventilazione di supporto a pressione (PSV) erano l’approccio. Come notato sopra, esiste il potenziale che questo approccio graduale di riduzione del supporto possa aver effettivamente prolungato il processo di interruzione del ventilatore in alcuni pazienti. Infatti, se un SBT identifica la disponibilità alla sospensione del ventilatore, un approccio graduale di riduzione del supporto può solo prolungare il processo.

È anche interessante notare che Peñuelas e colleghi hanno scoperto che uno studio T-piece è stato utilizzato in meno della metà dei pazienti trattati con un SBT (6). Una percentuale significativa di pazienti ha ricevuto un SBT su pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) o PSV a basso livello. Durante un SBT, PSV e PSV plus PEEP / CPAP possono modificare marcatamente il modello di respirazione, lo sforzo muscolare inspiratorio e la risposta cardiovascolare rispetto a un pezzo a T. L’uso di bassi livelli di supporto (PSV ± PEEP / CPAP) può indurre in errore i medici circa la tolleranza di un SBT (10). Pertanto, potrebbe essere importante condurre un SBT senza ulteriore supporto. Tuttavia, questo non deve essere un pezzo a T e può essere eseguito impostando sia il PSV che il PEEP / CPAP sul ventilatore a zero.

Più del 25% dei pazienti ha ricevuto SIMV nello studio di Peñuelas e colleghi (6). Studi randomizzati controllati hanno riportato i risultati di interruzione del ventilatore più poveri con questo approccio (3, 4) e non è raccomandato nelle linee guida basate sull’evidenza (1, 5). Una recente analisi secondaria degli stessi pazienti di questo studio non è stata in grado di identificare i benefici per la SIMV rispetto alla ventilazione obbligatoria continua (11). Forse è tempo di abbandonare questa modalità per la quale mancano prove a beneficio (12). Nuove modalità sono disponibili sull’attuale generazione di ventilatori con la pretesa di essere in grado di svezzare automaticamente il paziente, sebbene le prove a sostegno del beneficio non siano coerenti (13, 14). In qualche modo, questo ricorda l’introduzione di SIMV quasi 40 anni fa (12). Abbiamo sentito che ha suggerito che lo svezzamento automatico potrebbe essere utile in un contesto in cui manca il personale adeguato. Tuttavia, poiché i ventilatori con queste modalità di riduzione del supporto automatizzate sono più costosi, non è probabile che un ospedale possa permettersi questi ventilatori se non possono permettersi personale adeguato.

La progettazione dello studio di Peñuelas e colleghi lascia diverse importanti domande senza risposta. Non è noto con quale frequenza siano stati utilizzati protocolli per guidare la gestione della sedazione e i tentativi di ritirare il supporto del ventilatore. Non è noto anche quali misure cliniche sono state implementate per risolvere il processo di malattia di base nei pazienti con svezzamento prolungato. L’accumulo di prove sostiene l’uso della ventilazione non invasiva per consentire una prima estubazione e prevenire il fallimento dell’estubazione (15). Non è noto con quale frequenza i pazienti siano stati estubati alla ventilazione non invasiva in questo studio.

Allora, perché stiamo ancora svezzando i pazienti dal ventilatore, nonostante il fatto che la maggior parte dei pazienti completi con successo il loro primo SBT? Le prove a sostegno dei benefici derivanti dalla riduzione graduale del supporto respiratorio sono inesistenti (1). Il processo di interruzione del ventilatore deve concentrarsi sul trattamento del processo patologico sottostante piuttosto che sulla manipolazione delle impostazioni del ventilatore. Se il paziente è adeguatamente monitorato, gli SBT sono sicuri e sono il modo migliore per determinare quando la ventilazione può essere interrotta. Gli SBT sono spesso incorporati in protocolli multidisciplinari in cui i ruoli di medici, terapisti respiratori e infermieri sono identificati con l’obiettivo di interrompere il ventilatore quando appropriato.

Un importante impedimento alla sospensione del ventilatore è l’uso eccessivo di sedazione. La tolleranza di uno studio di risveglio spontaneo prima di eseguire un SBT migliora i risultati dei pazienti (16). Raccomandiamo un approccio in cui la sedazione viene interrotta, viene utilizzato uno schermo di buon senso per determinare la prontezza per un SBT, l’estubazione è considerata se l’SBT ha successo, viene fornito un comodo supporto interattivo del ventilatore a coloro che falliscono un SBT e si tenta di identificare e correggere la causa di un SBT fallito prima che venga ripetuto (Figura 1). Non vi è alcuna necessità in questo schema di riduzione graduale del supporto tra le valutazioni SBT regolari—questo probabilmente serve solo a stressare inutilmente i pazienti e sprecare risorse professionali.

A causa dell’aggiunta di morbilità e mortalità associate a inutili ritardi nell’interruzione del ventilatore, il processo di malattia di base deve essere trattato in modo aggressivo in qualsiasi paziente che non riesce un SBT. La cosa più importante è concentrarsi sulla correzione del processo patologico sottostante e sulla conduzione di SBTS regolari per identificare quando la ventilazione meccanica può essere interrotta. È tempo di smettere di svezzare dal ventilatore e di iniziare a svezzare idee vecchio stile.

Figura 1. Rappresentazione schematica dei ruoli per l’epitelio delle vie aeree nell’iniziazione e nell’amplificazione delle risposte Th2 delle vie aeree. IL-25 e IL-33 rilasciati dalle cellule epiteliali durante l’avvio degli stimoli interagiscono con le cellule linfoidi IL-25R+ negative al lignaggio, che sopportano anche il recettore ST-2 (IL1RL1). L’attivazione di queste cellule provoca la secrezione di IL-5 e IL-13, che a loro volta attivano l’epitelio delle vie aeree per rilasciare chemochine CC e altri mediatori, che reclutano cellule T CD4+, eosinofili e mastociti per promuovere e sostenere l’infiammazione Th2 e il fenotipo dell’asma.