Abstract
Un marine maschio di 24 anni con una storia medica non complicata e una lunga storia di intenso esercizio quotidiano presentato al pronto soccorso dopo aver sperimentato uno shock anafilattico durante la corsa. I sintomi si sono risolti dopo la somministrazione di difenidramina intramuscolare, ranitidina, metilprednisolone per via endovenosa e fluidi per via endovenosa. Al follow-up nella clinica di allergia, è stata ottenuta una meticolosa storia clinica che ha chiarito un quadro coerente con l’anafilassi indotta dall’esercizio. Aveva sperimentato prurito diffuso e orticaria durante l’esercizio in più occasioni nel corso degli ultimi tre anni. I suoi sintomi di solito aumenterebbero man mano che l’esercizio continuava. Prima del primo episodio, si esercitava regolarmente senza sintomi. L’anafilassi indotta dall’esercizio fisico è una sindrome rara ma potenzialmente pericolosa per la vita che richiede un’attenta anamnesi clinica ed è una diagnosi di esclusione. Il trattamento è principalmente evitare l’esercizio. Le mediazioni profilattiche sono incongruentemente efficaci ma sono utilizzate empiricamente. Il successo del trattamento con omalizumab è stato recentemente riportato in un caso di anafilassi indotta da esercizio refrattario.
1. Introduzione
L’anafilassi indotta da esercizio (EIAn) è una sindrome rara ma potenzialmente pericolosa per la vita. Si presenta con segni e sintomi che si verificano durante o poco dopo l’esercizio. Segni e sintomi includono affaticamento improvviso, calore, prurito, vampate di calore e orticaria e possono progredire a shock anafilattico incluso compromissione delle vie aeree superiori secondaria a broncospasmo o collasso circolatorio. Per la diagnosi sono necessari un forte sospetto clinico, l’esclusione di altre potenziali diagnosi e una meticolosa storia clinica. La storia include carattere e intensità o esercizio fisico, così come le variabili ambientali, e può anche chiarire trigger tra cui la temperatura o farmaci. Il trattamento è principalmente evitamento, mai esercitare da solo, e sempre portando un autoiniettore di adrenalina.
2. Caso clinico
Un uomo di 24 anni si è presentato al pronto soccorso (ED) tramite ambulanza per ipotensione sintomatica che ha sperimentato durante la corsa. Circa dieci minuti dopo la sua corsa, ha iniziato a sperimentare prurito generalizzato, orticaria diffusa, palpitazioni e vertigini. Si sedette a riposare per diversi minuti e quando ha tentato di stare in piedi è diventato più stordito e si sentiva come se stesse per “black out.”Tuttavia, non ha perso conoscenza. Valutazione da EMS nel campo ha rivelato una pressione sanguigna (BP) di 60s sopra palpabile. Ha ricevuto un litro di soluzione salina normale (NS) in rotta verso l’ED insieme a 0,3 mg di epinefrina intramuscolare e 50 mg di difenidramina intramuscolare. La sua pressione arteriosa all’arrivo all’ED era 113/69 con una frequenza cardiaca di 87, una frequenza respiratoria di 20, una temperatura di 98,1 F per via orale e con SpO2 del 98% sull’aria ambiente. Non aveva respiro affannoso o dispnea.
Nell’ED, ha ricevuto un litro aggiuntivo di NS insieme a 125 mg di metilprednisolone per via endovenosa e 50 mg di ranitidina per via endovenosa. È rimasto stabile nell’ED, e al momento della dimissione la sua BP era 124/67, che è vicino alla sua linea di base. Gli è stato consigliato di evitare l’esercizio fisico ed è stato dimesso con un autoiniettore di epinefrina, fexofenadina a 60 mg al giorno, prednisone orale 60 mg al giorno per cinque giorni e un rinvio all’allergia per una valutazione ambulatoriale.
Nella clinica allergologica, il paziente ha riportato una storia di 3 anni di prurito diffuso seguito da orticaria diffusa durante o poco dopo la corsa. Ha vissuto circa 20-25 episodi negli ultimi tre anni. Era stato valutato nella clinica di cura acuta più volte e trattato con difenidramina orale o intramuscolare con risoluzione dei sintomi. In quattro occasioni, ha sperimentato anafilassi oltre a orticaria e prurito. Il più recente e grave dei quali è descritto in precedenza che si verificano tre settimane prima della valutazione delle allergie. I sintomi non sono stati costantemente associati a cibi, farmaci o condizioni ambientali. Ha dichiarato che di solito corre la mattina a stomaco vuoto. Non aveva avuto orticaria o prurito durante l’allenamento con i pesi; sperimenta solo sintomi durante la corsa. Ha avuto un beneficio minimo dagli antistaminici profilattici H1.
Data la natura imprevedibile e potenzialmente letale di EIAn, gli è stato consigliato di evitare di correre, portare un autoiniettore di epinefrina in ogni momento e di esercitare con un partner addestrato nel riconoscimento dei sintomi e nella somministrazione dell’autoiniettore di epinefrina. È stato anche incaricato di evitare cibo, FANS e alcol almeno quattro ore prima dell’esercizio. Gli è stato consigliato di impegnarsi in un programma di esercizi graduato e alla prima indicazione di rossore, prurito, orticaria, stordimento o mancanza di respiro per cessare l’esercizio, auto-somministrare adrenalina e cercare assistenza medica immediata.
3. Discussione
L’anafilassi è una sindrome multisistemica pericolosa per la vita causata dall’improvviso rilascio di mediatori basofili e mastocitari. È spesso underdiagnosed probabilmente dovuto comunemente presentare senza scossa palese o segni o sintomi allergici evidenti (per esempio, segni della pelle). Anafilassi varia da lievi segni e sintomi di shock anafilattico. L’identificazione rapida da parte del personale di emergenza è importante in modo che il trattamento possa essere iniziato prima della progressione al collasso respiratorio o circolatorio. Una definizione di consenso basata su criteri clinici per la diagnosi di anafilassi è stata delineata nel 2006 da un gruppo di esperti multidisciplinari. Il gruppo di esperti ha definito una serie chiara di criteri che hanno proposto avrebbero una sensibilità del 95%.
Secondo i criteri, l’anafilassi è altamente probabile quando uno dei tre criteri è soddisfatto. Il primo criterio include l’insorgenza acuta della malattia con coinvolgimento della pelle e / o della mucosa (ad esempio, orticaria, prurito e angioedema) e compromissione respiratoria o pressione sistolica < 90 mmHg (o ipotensione sintomatica). Un altro criterio consiste in due o più segni o sintomi che si verificano rapidamente dopo l’esposizione a un probabile allergene. Il terzo criterio è definito come pressione sistolica < 90 mmHg o ipotensione sintomatica dopo esposizione ad un allergene noto .
I trigger più frequenti di anafilassi includono cibo, punture di insetti e farmaci; tuttavia, i meccanismi non immunologici possono anche provocare anafilassi. Altri trigger noti includono anestetici, lattice e liquido seminale. Il cibo tende ad essere più frequentemente implicato nei bambini, mentre i farmaci e le punture di insetti sono cause più comuni di anafilassi negli adulti. In precedenza, l’anafilassi era considerata mediata da IgE e le reazioni non-IgE-mediate erano denominate anafilattoidi. Nell’ottobre del 2003, l’Organizzazione mondiale delle allergie (WAO) ha proposto criteri di nomenclatura riveduti . Il termine anafilassi allergica ora si riferisce ad una reazione che è mediata tramite un meccanismo immunologico. Questi meccanismi includono IgE e IgG o complemento immunocomplesso correlato. Le reazioni anticorpali IgE possono anche essere più specificamente caratterizzate come ” anafilassi allergica IgE-mediata.”Al contrario, le eziologie nonimmunologiche dovrebbero essere indicate come anafilassi non allergica.
EIAn presenta segni e sintomi che si verificano durante o poco dopo l’esercizio. Segni e sintomi tipici includono affaticamento, calore, prurito, arrossamento e orticaria. In casi estremi, può progredire a respiro sibilante, angioedema, compromissione delle vie aeree o collasso circolatorio. Altri sintomi possono includere nausea, crampi o diarrea . Prurito generalizzato e orticaria sono spesso la manifestazione iniziale e l’orticaria è di solito ≥10 mm di diametro . È stato riportato broncospasmo; tuttavia, l’incidenza è considerata inferiore rispetto ad altre eziologie di anafilassi . Molti pazienti si impegnano in un regolare esercizio fisico senza riproducibilità coerente di segni o sintomi; tuttavia, alcuni sperimentano un singolo episodio di anafilassi per anni di esercizio fisico e altri sperimentano episodi mensili o anche più frequenti . La maggior parte dei pazienti esercita per anni prima di sperimentare il loro primo episodio.
Insieme a EIAn, c’è anche anafilassi indotta da esercizio dipendente dal cibo (FDEIAn). Ci sono noti trigger tra cui FANS, alcool, alto calore o umidità, e l’esposizione al freddo . Tuttavia, l’innesco più comunemente riportato è l’ingestione di cibo prima dell’esercizio . Gli alimenti trigger che sono stati segnalati includono crostacei (gamberetti e granchi), grano, cereali, noci, frutta, verdura, legumi e semi. Gli alimenti meno comunemente implicati sono carni, uova e latte vaccino . È interessante notare che c’è un caso riportato in un individuo con anafilassi indotta da esercizio dipendente dal cibo (FDEIAn) provocata dall’ingestione di tofu prima dell’esercizio; tuttavia, l’ingestione di latte di soia non ha avuto tale effetto, suggerendo il significato della lavorazione degli alimenti.
EIAn e FDEIAn sono considerati rari. La frequenza precedentemente riportata di FEIAn era 0.21% di studenti delle scuole medie su un totale di 3.753 . Tuttavia, un altro studio epidemiologico più recente ha coinvolto 76.229 studenti delle scuole medie in Giappone. Questo studio ha rilevato che la frequenza di EIAN e FEIAn era rispettivamente dello 0,031% e dello 0,017%. Hanno anche trovato alcuna differenza tra i sessi .
La fisiopatologia di EIAN e FDEIAn non è completamente compresa; tuttavia, si pensa che la degranulazione dei mastociti con successivo rilascio di istamina svolga un ruolo primario. Sebbene gli eventi specifici responsabili dell’attivazione dei mastociti non siano noti, esiste un’associazione tra degranulazione dei mastociti, mediatori vasoattivi (inclusa l’istamina plasmatica elevata) e EIAn . Altri meccanismi potenziali proposti includono cambiamenti indotti dall’esercizio nel flusso sanguigno, presentazione dell’antigene, pH del sangue e permeabilità intestinale . La gastrina è tra i secretagoghi mastocitari noti per essere rilasciati durante l’esercizio .
EIAn è una diagnosi di esclusione. Una storia clinica meticolosa dovrebbe essere ottenuta ed altre diagnosi potenziali dovrebbero essere escluse. Il differenziale comprende orticaria indotta da freddo e anafilassi, asma indotta da esercizio fisico, orticaria colinergica, mastocitosi e FDEIAn.
FDEIAn è anche suggerito dalla storia clinica nel contesto dell’esercizio dopo l’ingestione di cibo. Un’attenta storia può chiarire il cibo colpevole. Come in EIAn, la diagnosi è di esclusione. In contrasto con EIAn, se sembra esserci un trigger alimentare specifico, test cutanei o immunodosaggio IgE possono essere utili, in quanto il trattamento comporta un’evasione alimentare specifica. In alternativa, la reintroduzione selettiva di alimenti nella dieta può chiarire il cibo provocante.
Sia in EIAN che FDEIAn, il test di sfida dell’esercizio non è richiesto per la diagnosi. Data la mancanza di protocolli di esercizio convalidati e la mancanza di riproducibilità dei sintomi, i test di esercizio spesso non vengono eseguiti .
Il trattamento di EIAN e FDEIAn è preventivo, in gran parte per evitamento, in quanto non ci sono studi controllati randomizzati di terapia. In FDEIAn, se viene identificato uno specifico alimento trigger, evitare il cibo per quattro o sei ore prima dell’esercizio è di solito efficace nel prevenire gli attacchi. Altri trigger identificati come FANS, alta umidità o calore e alcol dovrebbero anche essere evitati.
La farmacoterapia profilattica non è stata studiata sistematicamente; tuttavia, ci sono rapporti di caso pubblicati e trattamenti empirici razionalizzati. Sebbene l’effetto degli antistaminici H1 sia incoerente, la somministrazione prima di un intenso esercizio fisico può ridurre i sintomi; tuttavia, di solito non è completamente efficace. I beta agonisti e i farmaci inibitori della fosfodiesterasi non hanno dimostrato alcun beneficio nella prevenzione degli attacchi . Altre terapie riportate ma non studiate sistematicamente includono inibitori dei leucotrieni, misoprostolo e corticosteroidi orali .
Un caso clinico recente descrive il successo del trattamento di EIAN con omalizumab, un anticorpo monoclonale di immunoglobulina E (IgE). Omalizumab è approvato per il trattamento dell’asma allergica da moderata a grave. La terapia off-label di successo con omalizumab per una varietà di altre condizioni è stata riportata per includere mastocitosi, veleno indotto e anafilassi idiopatica . Tuttavia, non era stato precedentemente riportato nel trattamento di EIAn. Poiché omalizumab non interagisce con tutte le vie proposte coinvolte nell’EIAn, si ipotizza che l’effetto stabilizzante dei mastociti sia il meccanismo terapeutico predominante .
4. Conclusione
EIAn è una sindrome rara ma potenzialmente pericolosa per la vita che presenta segni e sintomi di anafilassi durante o poco dopo l’esercizio. È una diagnosi clinica di esclusione confermata da una storia meticolosa. Il trattamento è principalmente evitare trigger identificati, esercitando con un partner addestrato nel segno e il riconoscimento dei sintomi, nonché la somministrazione di un autoiniettore di adrenalina, e farmacoterapia profilattica per la potenziale riduzione della gravità. Se il paziente presenta segni o sintomi di anafilassi o shock anafilattico, il trattamento è lo stesso della terapia convenzionale (ad esempio, epinefrina, ecc.). Un programma di esercizio graduato dovrebbe essere intrapreso per accertare un livello sicuro di esercizio. EIAn è imprevedibile e deve essere sempre consigliata estrema cautela.
Conflitto di interessi
Gli autori non hanno alcun conflitto di interessi da dichiarare.
Disclaimer
Le opinioni espresse in questo abstract/paper sono quelle degli autori e non riflettono la politica ufficiale o la posizione del Dipartimento dell’Esercito, del Dipartimento della Difesa o del governo degli Stati Uniti.