C1-C2 Sublussazione dopo lieve trauma della colonna cervicale in un bambino
A B S T R A C T
Riportiamo un caso di una bambina di sette anni che ha presentato un’inclinazione della testa “Pettirosso” e lesioni della colonna cervicale dopo essere caduta dal suo letto. La prima radiografia del rachide cervicale ha riportato la frattura della clavicola. Tuttavia, quasi quattro settimane dopo, il torcicollo non si era risolto. La tomografia computerizzata (CT) del rachide cervicale ha rivelato la sublussazione dell’articolazione atlanto-assiale a C1-C2. La risonanza magnetica della colonna cervicale (MRI) non ha mostrato alcuna lesione del midollo spinale. Sono stati tentati la riduzione manuale e il posizionamento del collare rigido, ma la sublussazione C1 – C2 si è ripetuta. Il bambino è stato messo in trazione halo e poi in un gilet halo. La TAC ha mostrato una risoluzione quasi completa della sublussazione C1-C2. Tre mesi dopo il dispositivo halo è stato rimosso, e il paziente è stato posto in un collare cervicale duro poi la transizione in un collare morbido per un periodo di quattro mesi. Durante questo periodo, il paziente ha ricevuto terapia fisica. Le radiografie finali della colonna cervicale hanno rivelato il corretto allineamento della colonna cervicale e la risoluzione della sublussazione C1-C2.
Parole chiave
Sublussazione atlanto-assiale, sublussazione cervicale, trauma cervicale, sublussazione C1-C2, sublussazione
Introduzione
La sublussazione Atlanto-assiale (C1-C2) descrive il disallineamento delle vertebre C1-C2 che può compromettere la rotazione o il movimento cervicale. Mentre questo di solito si verifica dal trauma della colonna vertebrale cervicale, la sindrome di Grisel (GS), rara e di solito non traumatica, induce la sublussazione C1-C2 dall’infiammazione dei tessuti molli circostante dopo l’infezione . I pazienti sono prevalentemente pediatrici, con il 90% sotto i ventuno anni e di questi, circa il 68% sotto i dodici anni . I bambini sono più vulnerabili a causa delle loro dimensioni della testa più grandi, delle articolazioni e dei legamenti più flessibili, delle faccette poco profonde e più orizzontalmente posizionate, dei linfonodi retrofaringei e dei sistemi linfatici generalmente più ricchi . I pazienti tendono ad avere una storia di infezioni della testa o del collo o possono aver avuto recenti procedure maxillo-facciali o otorinolaringoiatriche . Inoltre, possono anche avere condizioni che inducono lassità legamentosa e influenzano la stabilità spinale, come la sindrome di Down, la sindrome di Marfan, la sindrome di Klippel-Feil, l’osteogenesi imperfetta e la neurofibromatosi .
Indipendentemente dall’eziologia, la maggioranza presenta torcicollo persistente, a volte doloroso, insieme a rigidità del collo e mal di testa . Possono avere una postura anormale della testa, o inclinazione “Cock-Robin”, in cui il mento viene ruotato o girato in una direzione mentre il collo è inclinato verso il lato opposto . Tuttavia, i primi segni di sublussazione C1-C2 possono mostrare solo una leggera deformità rotazionale dell’articolazione atlanto-assiale come descritto dalla classificazione graduata di Fielding e Hawkins (Figura 1) . Di conseguenza, anche con l’imaging, i medici possono non essere d’accordo sulla presenza di sublussazione atlanto-assiale, portando a un trattamento ritardato e a una sofferenza prolungata.
Figura 1: Disegno della classificazione di Fielding e Hawkins della deformità articolare atlanto-assiale. A) Tipo I: nessuna sublussazione ma rotazione dell’atlante (meno di 3 mm di spostamento anteriore dell’atlante). B) Tipo II: sublussazione unilaterale di un’articolazione con spostamento anteriore dell’atlante di 3-5 mm; possibile legamento trasversale carente. C) Tipo III: sublussazione ventrale dell’atlante in entrambe le articolazioni, spostamento anteriore dell’atlante superiore a 5 mm, legamenti trasversali e alari carenti. D) Tipo IV: sublussazione dorsale dell’atlante, spostamento dell’atlante posteriore e processo odontoide carente; possibile asse Dens fratturato o aplasia Dens congenita .
Case Report
Riportiamo una bambina di sette anni che presentava mal di testa, dolore al collo e l’incapacità di raddrizzare la testa in una posizione neutra. I suoi genitori hanno riferito una caduta dal letto al suo pediatra. Il bambino è stato inizialmente indirizzato a un chirurgo ortopedico. Una serie di raggi X del rachide cervicale ha riportato solo una clavicola fratturata (Figura 2). Poche settimane dopo, quando il torcicollo non si era risolto, la tomografia computerizzata (CT) del rachide cervicale era raccomandata dalla neurochirurgia pediatrica nel pronto soccorso (ED). L’imaging tridimensionale (3D) di ricostruzione della colonna cervicale ha rivelato la sublussazione atlanto-assiale (Figura 3). La risonanza magnetica (MRI) del rachide cervicale il giorno successivo era insignificante e ha dimostrato un midollo spinale intatto senza infiammazione.
Figura 2: Immagine della radiografia cervicale del paziente su presentazione a ED. Mentre letto come insignificante tranne che per una clavicola fratturata durante il tempo, è abbastanza chiaro che la sublussazione atlanto-assiale è presente, come indicato dalla posizione della testa “Gallo-pettirosso” piuttosto prominente.
Dopo la conferma e la diagnosi di sublussazione C1-C2, il paziente è stato ridotto manualmente e posto in un disco, Miami J collare. Sono stati avviati i rilassanti muscolari e il bambino è stato ricoverato all’ospedale pediatrico. Il giorno seguente, la ri-sublussazione era clinicamente evidente. È stata eseguita una seconda riduzione manuale. Quando la sublussazione si ripresentò e un terzo tentativo di stabilizzazione in un collare rigido fallì, il bambino fu posto in trazione aurea. Entro tre giorni, a circa cinque chili di trazione, la sublussazione C1-C2 risolta sui raggi X della colonna cervicale. Uno studio TC ha confermato la risoluzione quasi completa della sublussazione C1-C2.
Dopo la rimozione di halo circa tre mesi da quando è stato posto, il paziente è stato posto in un collare cervicale duro per due mesi e poi un collare morbido per due mesi. Durante questo periodo, il paziente è stato indirizzato alla terapia fisica, che è continuata dopo che il colletto morbido è stato interrotto. Le radiografie di follow-up cinque mesi e nove mesi dopo l’incidente hanno confermato il corretto allineamento della colonna cervicale e la risoluzione della sublussazione (Figura 4).
Figura 3: Immagini del rachide cervicale del paziente dalla scansione TC ricostruttiva 3D preoperatoria. (A, B, C & D) Dai diversi punti di vista sopra, è chiaro che il paziente ha sublussazione C1-C2 come si può vedere dal disallineamento dell’articolazione atlanto-assiale che scivola dalla posizione neutra.
Figura 4: Immagine della radiografia odontoidea a bocca aperta del paziente. Rispetto alle immagini di pre-trattamento, questa immagine più recente conferma la risoluzione completa della sublussazione C1-C2. La testa e il collo sono in posizione neutra e possono essere spostati con facilità.
Discussione
Mentre la TC rimane la tecnica ottimale di imaging della colonna cervicale, i suoi alti livelli di radiazioni rappresentano una preoccupazione, specialmente per la pediatria, a causa della vicinanza della tiroide alla regione atlanto-assiale. È interessante notare che le modalità con radiazioni minime o nulle, come la radiografia della colonna cervicale e la risonanza magnetica, sono state utilizzate per esaminare la potenziale sublussazione C1-C2. Tuttavia, questi metodi hanno limitazioni e possono mancare la sublussazione C1-C2. Pertanto, i medici devono comprendere i rischi e i benefici per ogni tecnica di imaging per rilevare la sublussazione atlanto-assiale limitando l’esposizione alle radiazioni.
Rispetto alle scansioni TC, una serie di raggi X della colonna cervicale a cinque viste ha un dosaggio di radiazioni da dieci a quattordici volte inferiore alla pelle e alla tiroide . Una varietà di angoli è necessaria per un’adeguata visualizzazione dei contorni ossei del rachide cervicale, comprese le viste laterali, antero-posteriori e a bocca aperta . La sensibilità della radiografia di circa il 90% per il rilevamento di lesioni ossee della colonna cervicale lo rende un metodo di screening adeguato per i pazienti che non mostrano anomalie neurologiche apparenti . Tuttavia, la popolare modalità di imaging del rachide cervicale rimane la scansione TC, con una sensibilità del 98-100% per rilevare lesioni del rachide cervicale . Definendo la posizione e l’orientamento dell’osso spostato rispetto al canale spinale, l’alta risoluzione delle scansioni TC consente un rilevamento accurato delle anomalie della colonna cervicale.
Questo caso clinico dimostra che per i pazienti pediatrici con dolore al collo e rischio di sublussazione atlanto-assiale e/o instabilità, la TC deve essere utilizzata per prima . Mancando la diagnosi critica della sublussazione C1-C2 utilizzando una radiografia, c’era una diagnosi e un trattamento ritardati. Tuttavia, i raggi X del rachide cervicale hanno assicurato un posizionamento ottimale della colonna vertebrale e dell’alone e hanno monitorato la progressione del trattamento grazie al suo dosaggio di radiazioni inferiore . Nel complesso, le scansioni TC possiedono la più grande imaging per rilevare l’instabilità e la sublussazione della colonna cervicale rispetto alla radiografia e alla risonanza magnetica. Tuttavia, deve essere usato in modo conservativo, in particolare nella popolazione pediatrica e nei casi con sintomi gravi e alto sospetto di sublussazione.
Conclusione
La sublussazione atlanto-assiale, l’allineamento imperfetto delle vertebre C1-C2, risulta da trauma cervicale o precipita da infezione e infiammazione come descritto da GS. Resta imperativo che la sublussazione C1-C2 sia diagnosticata precocemente per prevenire ulteriori sofferenze e danni fisici e neurologici. Raccomandiamo che una TAC sia la modalità di imaging di scelta per rilevare la sublussazione atlanto-assiale. Tuttavia, le scansioni TC devono essere utilizzate con parsimonia, specialmente in pediatria, a causa del suo dosaggio relativamente elevato di radiazioni rispetto ad altri metodi di imaging. Dopo la conferma della sublussazione, l’uso di altri strumenti di imaging con meno radiazioni, come le radiografie, deve essere utilizzato per monitorare i progressi del trattamento. Per quanto riguarda il trattamento, raccomandiamo la riduzione dopo il trattamento conservativo con un collare cervicale duro. Tuttavia, quando questi metodi si rivelano infruttuosi, può essere necessaria la trazione halo e l’uso di un’immobilizzazione halo vest. Se il trattamento non operatorio fallisce, devono essere prese in considerazione la riduzione interna della colonna cervicale e la fissazione per correggere la sublussazione C1-C2.
Riconoscimenti
Riconosciamo il New Jersey Pediatric Neuroscience Institute per averci introdotto a questo caso report e le sue connessioni con i medici circostanti rilevanti per questo caso.
Abbreviazioni
CT: Tomografia computerizzata
ED: Pronto soccorso
GS: Sindrome di Grisel
MRI: Risonanza magnetica