La candida è la quarta causa più comune di infezioni del flusso sanguigno correlate all’ospedale.2 Sebbene Candida albicans sia il lievito isolato più frequente, altre specie sono anche identificate con frequenza crescente, inclusa la parapsilosi da Candida.16
C. la parapsilosi è un’importante specie di Candida che compromette i pazienti ospedalizzati, in particolare nei neonati in condizioni critiche e nei pazienti dell’unità di terapia intensiva chirurgica, in associazione con la nutrizione parenterale e le linee venose centrali.10,17 Queste caratteristiche possono essere importanti fattori di rischio per le infezioni da C. parapsilosi in pazienti oncologici con dispositivi di accesso interno.12
Qui descriviamo un caso insolito di meningite causata da C. parapsilosi in un paziente con infezione da virus dell’immunodeficienza umana avanzata (HIV). Inoltre, una revisione della letteratura in PubMed, Cochrane, Scielo, Latindex e Science Citation Index è stata fatta includendo le seguenti parole: C. parapsilosi, sistema nervoso centrale (SNC), meningoencefalite, meningite, AIDS e HIV.
Case report
Un uomo eterosessuale di 35 anni, tossicodipendente per via endovenosa (cocaina), con diagnosi di infezione da HIV dal 1993 è stato ricoverato nella divisione AIDS del nostro ospedale con febbre, perdita di peso (circa 12 kg negli ultimi 2 mesi) sudorazione notturna e malessere. Gli era stato diagnosticato l’AIDS perché aveva una storia di polmonite batterica ricorrente nel 2007 e meningoencefalite da citomegalovirus nel 2009. Ha iniziato la terapia antiretrovirale a base di zidovudina più lamivudina più efavirenz, con scarsa aderenza.
Al momento del ricovero, l’esame fisico ha rivelato febbre, stato cachettico e pallore mucocutaneo. I sistemi respiratorio e cardiovascolare erano normali; l’esame addominale ha rivelato epatosplenomegalia.
Inizialmente, i risultati di laboratorio rilevanti erano anemia con ematocrito 23%, emoglobina 8g / dL, leucociti 2400 / mm3 (64% polimorfonucleati e linfociti 24%), conta piastrinica 175000/mm3, velocità di sedimentazione eritrocitaria 140mm nella prima ora e glicemia 94mg/dL. La funzionalità renale, i test della coagulazione e i livelli degli enzimi epatici erano normali. La fosfatasi alcalina era elevata (816U/L). La conta delle cellule T CD4 era 104cell / µL (18%). Una radiografia del torace era normale. L’ecografia addominale ha mostrato epatosplenomegalia omogenea. La scansione cerebrale tomografica computerizzata non ha mostrato anomalie.
Poiché il paziente presentava febbre prolungata senza evidenza di messa a fuoco, è stata eseguita una puntura lombare. L’esame biochimico del liquido cerebrospinale (CSF) ha mostrato iperproteinorrachia 3,4 g/L, concentrazione di glucosio 35 mg/dL con meno di 5 celle/µL. L’esame microscopico diretto con inchiostro di China, Gram e macchie di Ziehl–Neelsen erano negativi. Anche la reazione a catena della polimerasi all’herpesvirus e al virus JC è risultata negativa. La coltura di CSF su agar di destrosio Sabouraud a 28°C e 37°C ha mostrato cellule di lievito non capsulate e la coltura è cresciuta costantemente con un lievito identificato come C. parapsilosis.
Il trattamento con fluconazolo per via endovenosa a dosi di 800 mg/die è stato iniziato con una buona risposta clinica. L’esame del liquido cerebrospinale dopo 14 giorni di trattamento è risultato negativo per i lieviti. Era la sua decisione di non seguire il trattamento indicato e di interrompere le visite in ospedale.
Discussione
Le malattie fungine invasive (IFD) sono sempre più osservate tra i pazienti critici e sono associate ad un alto indice di morbilità e mortalità. Sebbene un’ampia varietà di agenti patogeni possa essere associata all’IFD, le specie di Candida sono state storicamente gli organismi causali più comuni.11
Le infezioni da Candida del SNC non sono comuni e rappresentano la manifestazione di infezione disseminata dovuta alle specie di Candida. I fattori di rischio per le infezioni da Candida del SNC includono pazienti immunosoppressi (incluso l’AIDS), tossicodipendenti per via endovenosa (come nel nostro paziente), terapia prolungata con antibiotici ad ampio spettro, nutrizione parenterale, cateteri per dialisi peritoneale, valvole cardiache protesiche, manipolazione di un sito mucoso colonizzato con specie di Candida, diabete e procedure neurochirurgiche, inclusi shunt ventricoloperitoneali.3,4,22
La capacità di adesione della Candida e la sua capacità di formare biofilm possono essere importanti fattori di virulenza fungina per tutte le specie di Candida e in particolare per la C. parapsilosi.Lo sviluppo di 9,21 Biofilm è stato recentemente correlato come motivo per cui i pazienti con cateteri infetti da C. parapsilosi hanno rimosso il dispositivo o il catetere.15 Inoltre, le mani degli operatori sanitari sono una fonte importante per i focolai ospedalieri di C. parapsilosis.12
La meningite da candida è più comune nei neonati e nei bambini che negli adulti.3 Infezioni da candida del SNC negli adulti possono verificarsi come manifestazione di candidosi disseminata, come complicazione di una procedura neurochirurgica (in particolare il posizionamento dello shunt del CSF) o come infezione cronica isolata.1,18,19 In alcuni pazienti, dovrebbe essere necessaria la remotion dello shunt del CSF e il drenaggio della ventricolostomia.1
La meningite è la presentazione clinica più comune, come nel nostro paziente, ma sono stati riportati ascessi cerebrali multipli o singoli e ascessi epidurali.14C. albicans è l’agente eziologico più frequente con alcune segnalazioni di altre specie come C. parapsilosis e Candida glabrata.14
La candidosi orofaringea ed esofagea sono le infezioni fungine più comuni nei pazienti affetti da AIDS, ma il coinvolgimento del SNC dovuto alle specie di Candida sembra essere raro. Levy et al. riportato solo 5 casi in una serie di 366 pazienti neurologicamente sintomatici, tra cui 4 ascessi cerebrali e una meningoencefalite in un bambino AIDS.13
In un’altra serie di 14 casi di meningite da Candida in pazienti sieropositivi HIV, C. albicans è stato identificato in 13 casi e Candida tropicalis era l’agente eziologico nell’altro.14
Dorko et al. segnalati 13 casi di meningite nosocomiale; C. albicans è stato isolato dal 54% dei pazienti, C. parapsilosis dal 23%, C. tropicalis dal 15% e C. krusei dall ‘ 8%. I tre casi di C. parapsilosis sono stati trovati da due bambini prematuri e l’altro in un bambino con epilessia.8 Recentemente, Dizbay et al. segnalati 35 episodi di candidemia in pazienti critici non neutropenici con un alto tasso di mortalità. Solo 2 specie sono state isolate, C. parapsilosi nel 77,1% dei pazienti e C. albicans nel 22,9%.7
In una serie riportata da Casado et al., 4 l’uso di droghe endovenose attive era un fattore predisponente per la candidosi sistemica o del SNC, come nel nostro paziente.
Le manifestazioni cliniche della meningoencefalite da Candida non differiscono da quelle della meningite causata da altri agenti patogeni: febbre, mal di testa, rigidità del collo e compromissione dello stato mentale sono i risultati più comuni. Tuttavia, nella maggior parte dei casi pubblicati, i sintomi clinici di presentazione hanno avuto più di un mese. Per questo motivo, molti autori hanno proposto il nome di meningite Candida cronica.20 Nel paziente che descriviamo, la febbre prolungata senza messa a fuoco era il motivo per fare una puntura lombare.
L’esame del liquido cerebrospinale rivela generalmente una lieve pleocitosi linfocitica o polimorfonucleare, iperproteinorraquia e bassi livelli di glucosio.4 Questi risultati sono simili alla meningite criptococcica o Mycobacterium tuberculosis, i due patogeni opportunisti più frequenti che causano la meningoencefalite nei pazienti affetti da AIDS.5,6
Amfotericina B liposomiale, a causa del suo basso rischio di nefrotossicità, alla dose di 3-5 mg/kg al giorno, con o senza flucitosina alla dose di 25 mg/kg 4 volte al giorno, sembra essere il trattamento più appropriato per la candidosi del SNC negli adulti.14 Il fluconazolo raggiunge livelli eccellenti nel CSF e nel parenchima cerebrale ed è utile per il trattamento delle infezioni da Candida CNS dopo amfotericina B liposomiale e flucitosina.14 Sebbene il fluconazolo sia stato usato come terapia singola, come nel nostro paziente, l’associazione con flucitosina è stata applicata con successo in pochi pazienti con meningite da Candida.
La terapia deve essere continuata fino alla risoluzione di tutti i segni e sintomi, delle anomalie del liquido cerebrospinale e dei risultati radiologici.14
In contrasto con altri soggetti immunocompromessi, le infezioni da Candida del SNC, tra cui meningoencefalite e ascessi cerebrali, sono una complicanza rara nei pazienti affetti da AIDS.3,22 Il nostro caso dimostra l’importanza di un alto indice di sospetto e la necessità di coltivare i campioni di CSF per dimostrare la diagnosi di meningite da Candida nei pazienti affetti da AIDS.