Cardiaco pause atleti competitivi: una revisione sistematica l’esame di base della prassi attuale raccomandazioni

Introduzione

È generalmente accettato che le persone che aspirano a sport competitivi debbano sottoporsi a una valutazione cardiovascolare pre-partecipazione.1 Tuttavia, la strategia di screening ottimale per i potenziali atleti rimane irrisolta.2,3 Inoltre,come sottolineato nella 36a conferenza Bethesda, 4 le raccomandazioni pubblicate che esistono per identificare le persone ad “alto rischio” per problemi di salute avversi legati allo sport si basano principalmente sul consenso degli esperti su “ciò che sembra ragionevole”.4

Nella misura in cui vi è la preoccupazione che lo sforzo fisico possa innescare tachiaritmie potenzialmente pericolose, lo screening pre-partecipazione si è concentrato principalmente sulla suscettibilità alla tachicardia. Le bradiaritmie hanno ricevuto meno attenzione in quanto si presume che siano meno propense a rappresentare un rischio durante l’attività fisica.

L’obiettivo di questo studio era quello di valutare le prove che circondano la soglia di pausa cardiaca ‘3 s’. A tal fine, abbiamo intrapreso una revisione sistematica della letteratura pubblicata relativa alla documentazione e, se disponibile, al successivo follow-up delle pause cardiache negli atleti allenati in attività.

Metodi

Questo rapporto si basa su una ricerca sistematica della letteratura effettuata tra dicembre 2013 e dicembre 2014. I materiali pubblicati comprendevano case report e studi prospettici e retrospettivi, in cui sono state identificate pause cardiache in individui atletici. Sono state incluse solo le pubblicazioni in cui il testo completo era disponibile per la revisione. Articoli di revisione sono stati utilizzati per assicurare che le nostre ricerche di letteratura erano completi, ma non sono stati utilizzati per l’accumulo di dati. Non sono state applicate restrizioni linguistiche alle ricerche.

I database cercati per questo rapporto includevano Embase (1980–) e Ovid Medline (1950–). I seguenti termini MeSH sono stati utilizzati inizialmente nelle ricerche del database: Cardiac.mp & pause.mp & sport.mp. Questa combinazione ha prodotto quattro articoli. È stato quindi impiegato un termine MeSH di ricerca rivisto: Asystole.mp & athlete.mp ha prodotto un totale di 11 pubblicazioni. Successivamente, il termine MeSH: Cardiac.mp & pause.mp risultato in 473 articoli.

Le ricerche sopra descritte hanno portato ad un totale di 488 articoli. Questo gruppo ha incorporato tutti gli articoli precedentemente localizzati dagli autori e quelli inclusi nei loro file personali prima di iniziare le ricerche formali.

Risultati

La popolazione dello studio comprendente le pubblicazioni 11 identificate come sopra descritte consisteva in individui 194, di cui 10.8% erano atlete. Gli sport praticati da questi soggetti includevano nuoto, corsa a lunga distanza, corsa e sci di fondo, calcio, canoa, alpinismo, body building, pallacanestro, biathlon e ciclismo. La maggior parte di questi atleti era in allenamento attivo e gareggiava regolarmente a un livello intenso durante il periodo in cui sono stati ottenuti i rapporti originali di pause cardiache.

La popolazione in studio, non a caso dato il suo background atletico, era generalmente molto sana senza precedenti medici di preoccupazione. Altre caratteristiche cliniche sono elencate nella Tabella 1.5-15

Cardiaco pausa di dati in questi rapporti sono stati ricavati dal monitoraggio Holter o ambulatoriale ECG, e in un insieme più ampio di 194 atleti variava da 1,35 a 30 s durata (Tabella 1). Nel sottoinsieme di 120 atleti in cui sono stati forniti record specifici per le loro singole durate di pausa o intervallo di durate di pausa, le pause cardiache <3 s comprendevano la maggior parte di tutte le pause riportate.

Tra 14 atleti con pause > 3 s, 10 avevano arresto sinusale (71,4%), 1 aveva sia arresto sinusale che blocco AV (7,2%) e 3 avevano blocco AV di secondo o terzo grado (21,4%).5,7–9,11,13–15 Dei 106 atleti con pause ≤3 s, 80 esibivano blocco seno-atriale o pause sinusali (71,4%) e 26 avevano blocco AV di secondo o terzo grado (21,4%).5-8, 10, 11 Nella maggior parte dei casi, non è stato notato se le pause si sono verificate durante l’attività o durante il riposo.

Nei 14 atleti con pause > 3 s, 9 (9/14, 64%) erano asintomatici e 5 (5/14, 36%) erano sintomatici. Nei 106 atleti con pause ≤3 s, 92 erano asintomatici (92/106, 86,7%) e 14 erano sintomatici (14/106, 13,3%) (Tabella 2). Sfortunatamente, date le limitazioni dei sistemi di registrazione ECG ambulatoriali all’epoca, non è stato possibile fornire la relazione precisa dei sintomi durante il follow-up a specifiche bradiaritmie. Inoltre, le pause più lunghe tendevano a verificarsi durante la notte mentre il soggetto stava presumibilmente dormendo, e di conseguenza potrebbe essere diminuita la probabilità di segnalare i sintomi.

Il valore predittivo positivo per i sintomi nell’impostazione della soglia raccomandata ≤3 s era basso (35,7%), così come la sensibilità per la presenza di sintomi (26,3%). Tuttavia, in termini di sintomi, la soglia ≤3 s aveva un buon valore predittivo negativo (86,7%) e specificità (91%) (Tabella 2). Se, in alternativa, viene utilizzata una pausa cardiaca di 5 s come valore di taglio, il valore predittivo positivo per i sintomi è migliorato (66,6%) e sia il valore predittivo negativo (86,8%) che la specificità (98%) sono rimasti elevati. Tuttavia, la sensibilità (21%) per la rilevazione di pazienti sintomatici era scarsa (Tabella 2).

La pausa più lunga (30 s) è stata osservata in un atleta maschio di 23 anni che aveva una storia di sincope in passato.5 Data questa pausa prolungata, alla fine ha ricevuto un pacemaker a discrezione del suo medico. Inoltre, altri 17 pazienti in questo studio sono stati registrati per aver ricevuto interventi medici al momento delle loro pause cardiache: il loro trattamento variava da procedure come stimolazione e rianimazione cardiopolmonare (CPR), a farmaci come disopiramide e isoproterenolo. Due pazienti hanno rifiutato la terapia con pacemaker pur avendo sperimentato un episodio sintomatico.

La durata del follow-up nella popolazione complessiva è stata compresa tra 3 settimane e 12 anni (7,46 ± 5,1 anni). La maggior parte dei soggetti non ha ricevuto interventi di trattamento al momento delle pause cardiache registrate e 42 dei 62 individui in cui sono stati forniti i dati di follow-up sono rimasti privi di sintomi senza necessità di trattamento al momento degli esami di follow-up. Non sono stati riportati decessi cardiaci tra i soggetti nei quali è stato riportato un follow-up.

In un rapporto, 8 atleti con pause cardiache prolungate sono diventati privi di sintomi durante 3-10 anni di follow-up dopo aver interrotto l’allenamento fisico pesante.5 Allo stesso modo, in un altro rapporto, la suscettibilità alle pause cardiache era diminuita nei corridori riducendo la loro distanza media di corsa.8

Discussione

Questo studio fornisce una revisione sistematica della letteratura pubblicata in cui sono state riportate pause cardiache in individui atletici competitivi. Ci sono stati tre risultati principali. In primo luogo, le pause cardiache (>3 s) sono osservate in atleti apparentemente sani e attivamente competitivi. In secondo luogo, i nostri risultati suggeriscono che la soglia di pausa 3 non discrimina adeguatamente tra atleti competitivi asintomatici e potenzialmente sintomatici. Finalmente, nonostante le pause ben al di sopra di 3 s segnalati, pochi soggetti sono stati ritenuti richiedere un intervento medico al momento della diagnosi, e nella misura in cui il follow-up è stato fornito, la stragrande maggioranza non aveva sequele successive che potrebbero essere attribuiti alla partecipazione atletica. Al meglio della nostra capacità di determinare, il posizionamento dei pacemaker cardiaci si basava principalmente sulle preferenze del medico o del paziente.

I fattori che rappresentano le pause cardiache in un determinato atleta giustificano una valutazione individuale prima di considerare potenziali opzioni terapeutiche. A questo proposito, il tono parasimpatico a riposo migliorato (o forse più accuratamente migliorato parasimpatico rispetto all’equilibrio simpatico) è un adattamento accettato all’esercizio ripetitivo negli atleti competitivi.16 Per esempio, Mobitz 1 blocco AV e bradicardia sinusale sono accettate varianti di ritmo normale in questa popolazione.4,5 Allo stesso modo, le pause prolungate del seno, specialmente durante il riposo o il sonno, possono essere una variante del ritmo prevista in individui ben addestrati. Tuttavia, il blocco AV di alto grado durante l’esercizio fisico, l’incompetenza cronotropa o le pause indotte da sforzi (ad esempio durante il sollevamento pesi) sarebbero ragionevolmente considerati anormali e potrebbero segnalare la malattia di base. In questi ultimi casi, sebbene rappresentino solo una piccola minoranza di atleti competitivi, il risultato a lungo termine non dovrebbe essere considerato benigno.

Distinguere quelle pause cardiache che sono preoccupanti e meritano un trattamento, da forme più benigne non è semplice. Come è evidente dai nostri risultati, la durata della pausa potrebbe essere un indicatore inadeguato. Anche scoprire che la cardiopatia strutturale sottostante è presente non può definire definitivamente il rischio associato a una pausa osservata. Fino a quando ulteriori studi non chiariscono le indicazioni per l’inizio del trattamento per la bradicardia rilevata, il passo diagnostico più importante rimane l’istituzione della correlazione aritmia-sintomo durante il monitoraggio cardiaco ambulatoriale.

Attualmente, i professionisti hanno poca guida per quanto riguarda la gestione appropriata degli atleti in cui lo screening ECG identifica pause cardiache >3 s durata. La 36a conferenza di Bethesda ha evitato di offrire consigli specifici e, dati i limitati dati disponibili all’epoca, ha chiaramente ammesso che la dichiarazione di consenso si basava su “ciò che sembra ragionevole”. Anche ora, un’indicazione per il ritmo in questa popolazione non è saldamente stabilita e, come nel caso delle pubblicazioni citate qui, il consiglio per il ritmo rimane in gran parte a discrezione del medico curante.

Nella nostra valutazione delle caratteristiche cliniche degli atleti sintomatici che hanno ricevuto la terapia con pacemaker nella letteratura pubblicata, la maggior parte aveva dispositivi posizionati per pause cardiache < 3 s. Nel caso di atleti d’elite, mettendo un pacemaker può alterare sostanzialmente i tipi di sport che sono autorizzati a competere in e quindi sostanzialmente influenzare negativamente il loro stile di vita. Come tale, in assenza di concordanza definitiva sintomo-aritmia, l’intervento di stimolazione non sembrerebbe essere giustificato. D’altra parte, la base di prove pubblicata è limitata e le relazioni future dovrebbero concentrarsi sul follow-up di tali pazienti per molti anni al fine di stabilire più chiaramente i risultati.

Limitazioni

L’interpretazione dei nostri risultati è soggetta a importanti limitazioni. Innanzitutto, il numero di casi segnalati con sufficiente dettaglio di bradiaritmia è piccolo. In secondo luogo, mancava un protocollo unificato per le valutazioni di follow-up. Infatti, la maggior parte dei pazienti ha avuto i loro studi di follow-up condotti dopo solo pochi mesi di diagnosi iniziale di screening, e solo pochi anni dopo hanno avuto un follow-up seriale per valutare le sequele in fase avanzata. In terzo luogo, la popolazione dello studio era eterogenea e consisteva in un’ampia fascia di età di soggetti provenienti da diversi sport. In quarto luogo, di solito non era evidente se le pause venivano registrate mentre l’atleta era sveglio o durante il sonno. In quinto luogo, la letteratura non fornisce dettagli adeguati per determinare se i sintomi successivi durante il follow-up siano stati definitivamente associati a bradiaritmie o se vi fosse una relazione tra il livello di allenamento fisico e la suscettibilità ai sintomi successivi. Infine, le nostre osservazioni hanno incorporato i dati di una serie di rapporti di studio di casi. Mentre questi rapporti presentavano drammatiche pause cardiache da alcuni soggetti, c’è un inevitabile pregiudizio di segnalazione in quanto solo le pause più drammatiche sono suscettibili di essere segnalati, e il denominatore rimane sconosciuto. Tuttavia, nella misura in cui tali casi rappresentano il “caso peggiore”, le osservazioni forniscono un elemento di intuizione prognostica.

Conclusioni

Mentre le prove cliniche disponibili non sono incontrovertibili, la soglia di pausa di 3 s non discrimina adeguatamente tra atleti competitivi potenzialmente asintomatici e sintomatici, e da sola non dovrebbe essere utilizzata come fattore determinante per escludere potenziali concorrenti. Inoltre, la soglia di pausa di 3 s non sembra giustificare né la restrizione dell’esercizio né l’intervento terapeutico precoce. Gli studi futuri dovrebbero concentrarsi sul follow-up a più lungo termine per determinare se esiste una soglia di pausa che può essere utile per identificare un alto rischio sintomatico dovuto alle bradiaritmie in questa popolazione.

Finanziamento

Questo lavoro è stato sostenuto in parte da una sovvenzione filantropica della famiglia Earl E Bakken (DGB) a sostegno della ricerca Cuore-Cervello. L. Y. C. è supportato in parte da sovvenzioni dell’American Heart Association (10SDG3420031) e del NIH (1R21AG042660-01A1).

Conflitto di interessi: nessuno dichiarato.