Preparazione del tessuto DMEK Fonte: David Vroman, MD
OCT immagine di un DSAEK sottile post-op; lo spessore del donatore centrale è di 100 µm Fonte: Edward J. Holland, MD
Quando si tratta di disturbi endoteliali corneali, la cheratoplastica endoteliale è diventata popolare tra gli oftalmologi di tutto il mondo e molti scelgono tra la cheratoplastica endoteliale a stripping di Descemet (DSEK) e la cheratoplastica endoteliale a membrana di Descemet (DMEK). DSEK sembra essere l’attuale metodo preferito, con gli sviluppi in DMEK che causano la tecnica a guadagnare terreno.
DSEK comporta un trapianto degli strati posteriori di una cornea donatrice nell’occhio di un paziente. Questa tecnica offre una certa facilità perché è stata la procedura di scelta per molti anni. DSAEK è la versione automatizzata di questa procedura, che utilizza una macchina per tagliare il tessuto.
DMEK, d’altra parte, utilizza tessuto donatore estremamente sottile, con una migliore possibilità di ripristinare una buona visione al paziente. Tuttavia, i chirurghi che utilizzano questa tecnica spesso incontrano ostacoli nella gestione del tessuto donatore a causa della fragilità degli innesti.
Recentemente, thin DSAEK ha offerto un’alternativa alle altre due tecniche, utilizzando la facilità di DSAEK con innesti più sottili.
Massimo Busin, M. D., Villa Igea Hospital, Forlì, Italia, è uno dei chirurghi che ha visto i benefici sottili DSAEK può offrire, e ha confrontato i vantaggi e gli svantaggi medici vedono utilizzando sia DSAEK e DMEK. Allo stesso modo, Andrea Ang, MD, Royal Perth Hospital, Perth, Western Australia, preferisce usare la tecnica sottile DSAEK, ma ha anche sottolineato i vantaggi di DSAEK e DMEK. Nel frattempo, Francis Price, MD, Price Vision Group, Indianapolis, favorisce DMEK e ha sottolineato alcuni dei suoi vantaggi chiave.
I risultati di ogni tecnica
“Entrambe le tecniche si sono sviluppate perché i risultati della vecchia cheratoplastica penetrante convenzionale non erano soddisfacenti come si vorrebbe che fossero”, ha detto il dottor Busin. I progressi sono stati inizialmente fatti da DSAEK, ha detto.
Tuttavia, ha detto che alcuni medici ritenevano che ci fosse solo un numero limitato di occhi che ottenevano una visione 20/20 dopo l’intervento chirurgico. Ciò ha spinto lo sviluppo di DMEK, che era un tentativo di aumentare il numero di occhi che sarebbero stati in grado di ottenere una visione 20/20 dopo l’intervento chirurgico.
Dott. Ang concordava con i vantaggi di DSAEK rispetto alla cheratoplastica penetrante e anche con l’argomento che solo un numero limitato di pazienti raggiunge la visione 20/20.
“Recenti studi DMEK hanno dimostrato una riabilitazione visiva più rapida e risultati visivi migliori rispetto ai precedenti studi DSAEK”, ha affermato il dott. “Tuttavia, studi recenti hanno dimostrato che lo spessore del tessuto donatore utilizzato in DSAEK influenza il risultato visivo, con nuove tecniche DSAEK sottili che dimostrano risultati visivi migliorati avvicinandosi ai risultati visivi visti con DMEK e con meno complicazioni.”
Uno dei motivi per cui molti chirurghi tendono a preferire DSAEK a DMEK è semplicemente la facilità con cui l’intervento può essere eseguito. “È molto più facile eseguire un DSAEK, anche con un innesto sottile, piuttosto che eseguire un DMEK”, ha detto. Busin ha detto che negli Stati Uniti l’anno scorso, c’erano oltre 21.000 procedure DSAEK, rispetto a circa 343 procedure DMEK.
Dr. Ang ha detto nuovi dispositivi di inserimento come l’EndoSerter (Sistemi oculari, Winston-Salem, NC), il Busin Glide (Moria, Antony, Francia) e l’EndoGlide Tan (Angiotech, Vancouver, BC) aiutare a gestire il tessuto per l’inserimento. “Al momento, thin DSAEK appare un’alternativa attraente mentre le tecniche DMEK continuano a migliorare”, ha detto.
Complicazioni derivanti
Nonostante DSAEK si distingua come la tecnica più semplice, ci sono altri fattori da considerare. DSAEK è spesso preferito a DMEK perché il fallimento primario è più comune con DMEK, ha detto il dottor Busin. Ha detto che DMEK rappresenta la minaccia di un significativo tasso di distacco. Tuttavia, ha anche detto che DMEK ha in genere un tasso di rifiuto più basso. Il Dott. Ang ha detto che “la sicurezza nella preparazione del donatore e la manipolazione più facile del tessuto nella camera anteriore” è un fattore che continua a rendere la tecnica DSAEK più popolare. “La sfida per il DSAEK sottile è che le banche degli occhi escogitino tecniche per fornire tessuti sottili riproducibili e accurati”, ha affermato.
La perdita di tessuto e la possibilità di perdita di cellule endoteliali a causa delle difficoltà nel manipolare il tessuto delicato erano due possibili rischi con DMEK citati dal Dr. Ang. “È necessario trovare soluzioni a questi problemi per rendere DMEK la procedura di scelta per la sostituzione endoteliale”, ha affermato.
Preferenze tecniche
Dr. Busin ha detto che sta attualmente vedendo una tendenza verso DSAEK sottile, il suo metodo preferito. Ciò consente innesti più sottili e incisioni più sottili con la procedura DSAEK. Tuttavia, ha detto che alcune persone potrebbero non fidarsi ancora di questo metodo, il che potrebbe essere il motivo per cui alcuni si stanno inclinando verso DMEK. Ha detto che in futuro si aspetta di vedere le persone che favoriscono DSAEK sottile.
“La facilità dell’intervento chirurgico e il risultato, che è più o meno lo stesso, li convincerebbero a passare da DMEK a sottili innesti DSAEK”, ha detto il dottor Busin.
Allo stesso modo, il dottor Ang ha anche detto che thin DSAEK è attualmente la sua procedura di scelta. “Questa tecnica si traduce in risultati visivi eccellenti, è tecnicamente meno impegnativa di DMEK e ha meno complicazioni di DMEK al momento”, ha detto.
Dr. Price ha detto che preferisce la tecnica DMEK, anche se a volte usa ancora DSAEK. “Se si tratta di un caso non complicato, raccomandiamo DMEK”, ha detto. Dopo quasi cinque anni utilizzando DMEK, ci sono una serie di motivi che lo favorisce. Ha detto che i migliori risultati di visione sono evidenti con DMEK. Un altro motivo è che i tassi di rifiuto sono significativamente più bassi con DMEK. Ha detto che in uno sguardo cumulativo a DMEK per un periodo di due anni, il tasso di rifiuto era inferiore all ‘ 1%, rispetto a circa il 12% per DSAEK.
Ha detto che thin DSAEK offre alcune somiglianze con DMEK. “Penso che più sottile diventa, più ti avvicini a DMEK”, ha detto. Ma la domanda, ha detto, è quanto vicino si può ottenere e quanto affidabile sarebbe il sottile DSAEK. Il Dott. Price ha detto che ha smesso di usare DSAEK sottile a causa della significativa perdita di tessuto nella preparazione del donatore. Attualmente i tassi di perdita dei donatori DMEK sono inferiori all ‘ 1%; sarà interessante vedere se i tassi di perdita dei donatori saranno così bassi se tutti i preparativi dei donatori per DSAEK sono per tagli sottili, poiché c’è sempre qualche irregolarità e imprevedibilità con i tagli del microcheratomo.
Sostituzione endoteliale futuro
La cheratoplastica endoteliale si è evoluta nel corso degli anni, ha affermato il dott. “La fase successiva sarà la semina delle cellule endoteliali del donatore in coltura di cornee malate”, ha detto. “La capacità di coltivare ed espandere le cellule endoteliali dei donatori aumenterà l’offerta dei donatori, specialmente nei paesi con un’offerta limitata. Queste cellule potrebbero essere trapiantate come terapia a base di iniezione o su un vettore.”
Editors’ note: Dr. Busin ha interessi finanziari con Moria. Drs. Ang e Price non hanno interessi finanziari relativi a questo articolo.
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