INTRODUZIONE
L’ateroembolismo del colesterolo (CAE) è una malattia con una prognosi infausta. La patogenesi di questa malattia si basa sull’impatto dei cristalli di colesterolo derivati da placche ateromatose in piccoli vasi.1 Negli ultimi anni, l’incidenza di CAE è aumentata come risultato di una popolazione in crescita di individui particolarmente sensibili a questa malattia (pazienti anziani, quelli con diabete, ipertensione e dislipidemia) oltre a una maggiore frequenza di fattori scatenanti (procedure endovascolari, trattamento anti-coagulazione).2 CAE produce importanti tassi di morbilità e mortalità, che aumentano quando sono coinvolti anche i reni. La funzionalità renale viene ripristinata dopo questa malattia solo nel 25% dei casi.1,2
La gestione del CAE è un compito complicato a causa della mancanza di criteri di trattamento unificati nella letteratura medica. Sembra che questi pazienti beneficino di uno stretto controllo dei fattori di rischio cardiovascolare al fine di prevenire lo sviluppo di questa malattia.3,4 Tuttavia, non vi è accordo sulle misure da adottare quando la malattia è già stata scatenata. Diversi articoli esistono nella letteratura medica che suggeriscono vari regimi di trattamento, anche se non sono stati mostrati risultati definitivi per confutare o supportare queste raccomandazioni.5
In questo articolo, presentiamo il caso di un paziente con CAE con coinvolgimento vascolare periferico e renale che ha beneficiato di un trattamento combinato con steroidi e analoghi delle prostaglandine (iloprost).
CASE REPORT
La nostra paziente era una donna di 71 anni che ha richiesto un trattamento nel reparto di nefrologia del nostro ospedale a causa di un deterioramento acuto della funzionalità renale. Il contesto rilevante del paziente comprendeva: ipertensione arteriosa (in trattamento con enalapril), dislipidemia, uso di tabacco e malattia vascolare periferica di grado IIA, con test Doppler-ecografici indicativi di una significativa stenosi nell’arteria femorale sinistra. La funzionalità renale basale era normale.
Nel dicembre 2012, il paziente è stato sottoposto ad un’arteriografia per malattia vascolare periferica, che ha portato ad un’angioplastica a palloncino dell’arteria femorale superficiale della gamba sinistra, con 2 stent impiantati. Dopo 24 ore, il paziente è stato somministrato Adiro® e eparina a basso peso molecolare (LMWH) e dimesso dall’ospedale. La creatinina sierica (Crs) in questo momento era di 1,26 mg/dl.
Dieci giorni dopo, il paziente è andato al pronto soccorso a causa di sanguinamento rettale senza instabilità emodinamica (pressione sanguigna: 127/83mm Hg). Le analisi di laboratorio hanno rivelato Hb: 9,8 g / dl, 8000 leucociti / mm3 e 17% di eosinofili (1400 / mm3). La Crs era di 4,3 mg / dl. Durante la permanenza del paziente nel pronto soccorso, il trattamento con LMWH ed enalapril è stato sospeso ed è stata iniziata la terapia di espansione del volume. È stata eseguita anche una colonscopia che ha rivelato ulcere del colon indicative di ischemia. Non si sono verificati ulteriori sanguinamenti rettali nelle 24 ore successive e la Crs è diminuita a 3,42 mg / dl. Il paziente è stato dimesso a casa sua con un rinvio al reparto di nefrologia, dove ha cercato ulteriori trattamenti 15 giorni dopo.
Durante la sua visita al reparto di nefrologia, la paziente ha avuto un Crs di 4,44 mg/dl, acidosi e iperkaliemia, che hanno motivato il suo ricovero in ospedale. Al momento della valutazione, il paziente ha riportato la comparsa di dolorose lesioni di colore viola sulle dita dei piedi e sulle piante di entrambi i piedi. Queste lesioni sono apparse 10 giorni dopo la procedura endovascolare e sono peggiorate con il tempo. Un’analisi biochimica ha rivelato che l’eosinofilia è continuata e non sono stati osservati miglioramenti nella funzionalità renale. Un’analisi del sedimento urinario ha rivelato leucociti isolati senza globuli rossi. Un esame del fondo dilatato era normale e un’ecografia Doppler mostrava che i reni avevano dimensioni normali e una buona differenziazione cortico-midollare, un tratto urinario non dilatato e un’assenza di stenosi nelle arterie renali.
Data la storia del paziente di manipolazione endovascolare, sintomi clinici e parametri biochimici, abbiamo sospettato la presenza di CAE con coinvolgimento renale (nota come malattia renale ateroembolica ). La diagnosi è stata confermata con una biopsia cutanea delle lesioni viola sui piedi del paziente, in cui abbiamo osservato i cristalli di colesterolo intravascolare tipici di questa malattia.
Dato il progressivo peggioramento della funzionalità renale (Crs massimo di 5.58mg/dl) e lesioni cutanee, abbiamo deciso di iniziare il trattamento con iloprost (2ng/kg/min durante 12 ore al giorno per 14 giorni), steroidi (1mg/kg/die per una settimana, seguito da un regime di trattamento decrescente fino alla completa rimozione dopo 3 mesi) e alte dosi di statine (atorvastatina a 80mg / 24h).
Due giorni dopo l’inizio del trattamento, il paziente ha mostrato un progressivo miglioramento delle lesioni cutanee che ha permesso di ridurre la dose di analgesia. Questa prescrizione ha anche prodotto un miglioramento della funzionalità renale, iniziato una settimana dopo l’inizio del trattamento. Data la buona evoluzione delle condizioni della paziente, è stata dimessa a casa sua un mese dopo il ricovero. Il Crs alla dimissione era di 2,99 mg / dl, e 3 mesi dopo il ricovero in ospedale, il Crs era sceso a 1,9 mg/dl (Figura 1).
DISCUSSIONE
La CAE è una malattia sistemica che produce alti tassi di morbilità e mortalità. Può colpire qualsiasi sistema di organi in tutto il corpo, con gli organi più comunemente colpiti sono i reni, il tratto gastrointestinale e la pelle. CAE produce un tasso di mortalità dopo un anno che varia tra il 30% e l ‘ 80%, secondo gli studi. Quando CAE produce coinvolgimento renale (AERD), la progressione della malattia tende ad essere abbastanza grave, rendendo necessaria la dialisi nel 40% dei casi. Solo il 25% di questi pazienti alla fine recupera la funzionalità renale.3-4 La diagnosi differenziale di questa malattia comprende anche diverse entità, come la nefropatia indotta da contrasto e la nefrite interstiziale immunoallergica.5
Esistono due diversi protocolli di trattamento per i pazienti con CAE. Il primo è progettato per evitare la ricomparsa di CAE controllando i fattori di rischio cardiovascolare (pressione sanguigna e placche ateromatose) ed evitando l’esposizione del paziente a fattori che potrebbero scatenare sintomi (anticoagulanti, interventi endovascolari). L’altro tipo di trattamento tenta di ridurre il livello di ischemia prodotta negli organi colpiti al fine di migliorarne il funzionamento. I farmaci in questo secondo tipo di trattamento includono steroidi e analoghi delle prostaglandine.6
Diversi studi hanno dimostrato che le misure preventive riducono la mortalità dei pazienti con CAE.2,4 Tuttavia, l’uso di misure terapeutiche specifiche per combattere la malattia continua ad essere oggetto di molte discussioni.
La patogenesi della CAE si basa sul rilascio di cristalli di colesterolo da placche ateromatose che si accumulano e ostruiscono piccoli vasi, producendo danni ischemici in vari organi del corpo. Un’analisi istopatologica rivela un’importante componente infiammatoria sotto forma di reazione ai cristalli di colesterolo come corpi estranei. Questa componente infiammatoria contribuisce anche all’ostruzione vascolare che produce ischemia.1,2 Attraverso il trattamento steroideo, cerchiamo di migliorare la componente infiammatoria dell’embolia aumentando il flusso sanguigno distale verso l’ostruzione vascolare e riducendo il danno ischemico. Sperimentalmente, questo meccanismo non è stato dimostrato in vivo. Negli studi pubblicati su casi trattati con steroidi, sono stati presentati argomenti sia a favore che contro questa alternativa di trattamento per migliorare la funzionalità renale. Ad esempio, in uno studio che ha coinvolto tre ospedali spagnoli (Hospital Parc Taulí de Sabadell,Hospital de Ciudad Real e Hospital 12 de octubre), 7 che ha esaminato 45 casi di CAE, non sono stati osservati effetti benefici dall’uso di steroidi. Tuttavia, la tendenza generale negli studi pubblicati su questa malattia sembra essere migliorata sintomi di ischemia cutanea e gastrointestinale nei pazienti trattati con steroidi.8-10
Recentemente, gli analoghi delle prostaglandine (iloprost) sono stati aggiunti all’arsenale di trattamento contro CAE. Questi farmaci hanno un’importante attività vasodilatatrice e anti-piastrinica, rendendoli ideali per l’uso in varie malattie con componenti ischemiche, con buoni risultati.11 Iloprost è stato utilizzato per la prima volta per il trattamento di CAE con lesioni cutanee nel 1995. Il trattamento è stato efficace, con miglioramenti osservati nelle lesioni cutanee e nel dolore.12 Da allora, sono stati pubblicati sei casi in cui iloprost è stato usato per trattare CAE.13-15 In tutti questi casi, sono stati osservati chiari miglioramenti in termini di lesioni cutanee e dolore, e il 50% dei pazienti ha avuto anche un miglioramento della funzionalità renale. In quasi tutti questi casi, il trattamento combinato è stato somministrato con iloprost e steroidi (Tabella 1).11-14
Il nostro paziente aveva CAE con importante coinvolgimento renale, cutaneo e gastrointestinale. Dopo aver esaminato la letteratura medica pertinente e alla luce della scarsa evoluzione delle condizioni del paziente, abbiamo deciso di applicare la terapia combinata con steroidi e iloprost. Dopo aver iniziato il trattamento, abbiamo osservato chiari miglioramenti nelle lesioni cutanee e nel dolore, con requisiti ridotti per le prescrizioni analgesiche. Inoltre, la funzione renale, che fino a quel momento aveva subito un progressivo deterioramento, ha iniziato a migliorare 48 ore dopo l’inizio del trattamento. Attualmente, la Crs del paziente è di 1,9 mg / dl.
Il nostro caso riflette le esperienze di altri casi e fornisce un certo livello di ottimismo per l’uso della terapia combinata con steroidi e iloprost.
La terapia combinata non produce un recupero della funzionalità renale in tutti i pazienti, ma migliora i sintomi extra-renali, che sono spesso i fattori più importanti della prognosi in questi pazienti.4
Un fattore molto importante nella risposta della CAE al trattamento è il momento in cui viene iniziato il trattamento. Data la patogenesi della malattia, è essenziale iniziare il trattamento il prima possibile. In caso di ritardo, il parenchima interessato subisce un grado ancora maggiore di danno e la probabilità di recupero della funzione diminuisce. Questo parametro non è stato valutato in nessuno studio fino ad oggi e può migliorare il tasso di recupero della funzionalità renale in questi pazienti.
Nessuno studio riguardante il trattamento combinato di questa condizione con steroidi e iloprost ha descritto importanti effetti avversi. In tutti questi, gli steroidi utilizzati erano a basse dosi e per brevi periodi di tempo.
I suddetti argomenti insieme all’assenza di altre alternative di trattamento ci portano a suggerire che il trattamento combinato con steroidi e iloprost dovrebbe essere considerato per il trattamento di pazienti con CAE e danni agli organi. Questa terapia deve essere iniziata il prima possibile al fine di ottimizzare i risultati. Ciò dovrebbe essere confermato anche attraverso l’applicazione di studi clinici prospettici e randomizzati.