Se sei mai stato su un trampolino, sei stato in grado di rimbalzare in sicurezza perché le molle che collegano il tessuto al telaio lo tenevano teso. Ora immagina che alcune o tutte quelle molle siano danneggiate e salti: il risultato non sarà buono.
Le zonule che tengono la sacca capsulare nell’occhio funzionano allo stesso modo, e quando sono deboli o mancanti durante l’intervento chirurgico, risultano complicazioni.
L’instabilità zonulare è senza dubbio la rovina di molti chirurghi della cataratta, poiché il rischio che la cataratta si muova posteriormente o che il vitreo si muova anteriormente diventa più alto, mettendo i pazienti a rischio di complicazioni come un foro o un distacco della retina. In questo articolo, chirurghi esperti condividono le loro migliori tecniche per la gestione di questi casi.
Primi indizi
Anche se spesso non si sa che il paziente ha zonule deboli fino a quando non si esegue la procedura, si possono vedere alcuni indizi durante l’esame preop. In particolare, cercare:
• Storia. I pazienti che hanno probabilità di avere debolezza zonulare includono quelli che hanno pseudoexfoliation severo con phacodonesis severo, quantità elevate di miopia, una storia di trauma, la sindrome di Marfan, l’omocistinuria e la retinite pigmentosa.”Devi essere pronto ad affrontarlo in sala operatoria”, afferma Brandon Ayres, MD, del Wills Eye Hospital di Philadelphia.
Inoltre, dovresti informare questi pazienti in anticipo che le loro procedure di cataratta potrebbero essere più complesse. “Da un lato, non vogliamo spaventare i pazienti perché in genere hanno grandi risultati”, afferma Brad Feldman, MD, del Wills Eye Hospital. “Ma penso che sia importante far loro sapere di questa condizione.”
Una nota aggiuntiva: quando vedi un paziente con zonule sciolte, è importante capire l’eziologia. “A volte potrebbe non esserci una ragione ovvia”, dice Mike Snyder, MD, del Cincinnati Eye Institute. “Si consideri, però, che i pazienti con sindrome di Marfan non diagnosticata o omocistinuria sono a rischio di aneurisma aortico e malattia coronarica, rispettivamente. Ecco perché i pazienti con zonule sciolte dovrebbero essere indirizzati per un’ecografia cardiaca o un esame del sangue e un ecocardiogramma.”
La perdita focale del supporto zonulare, mostrata qui intorno alle 7 e alle 8, dovrebbe essere notata preop al fine di garantire un buon risultato.
• Esame lampada a fessura. Cercare phacodonesis avendo il paziente in diverse direzioni e guardare per il movimento della lente. Dr. Feldman ripetutamente toccare il tavolo lampada a fessura con il pugno per cercare sottile instabilità lente (dopo aver avvertito il paziente, ovviamente). “A volte vedremo effettivamente la cataratta tremare. A volte vediamo un abbassamento della camera anteriore o la cataratta inclinata contro l’iride”, dice. “Inoltre, nei casi in cui il paziente è ben dilatato, possiamo vedere aree in cui le zonule sono assenti o sono allungate.”
Difetti dell’iride dovrebbe servire come una bandiera rossa, pure. “Ogni volta che vedo danni all’iride o una sezione dell’iride che è stata modificata, iridodialisi o qualcosa di simile nella zona in cui l’iride è danneggiata, il sistema di supporto potrebbe essere stato danneggiato”, dice il dottor Ayres.
• Biometria. Una camera anteriore profonda suggerisce anche un possibile rischio. “Il sistema di supporto potrebbe essere già debole, consentendo alla lente di sedersi più indietro negli occhi”, osserva il dottor Ayres. “In quel caso, il gel vitreo potrebbe già entrare nella camera anteriore.”
• Dilatazione. Tieni presente che le pupille dei pazienti con pseudoesfoliazione, Marfan o altre condizioni sistemiche spesso non si dilatano completamente.
Preparazione alle emergenze
Anche se potresti vedere indizi di debolezza zonulare durante il tuo preop work-up, è più probabile che li vedrai durante l’effettiva procedura di cataratta. “Con la maggior parte dei pazienti, la presenza e il grado di instabilità zonulare è una sorpresa che si rivela durante l’intervento chirurgico”, afferma il Dr. Feldman.
Quindi, i chirurghi dicono che dovresti preparare il tuo OR in anticipo. In particolare, ti consigliamo di avere ganci di supporto della capsula, un anello di tensione capsulare, triamcinolone (per visualizzare il gel vitreo) e un vitrector a portata di mano. “Questo è il tuo kit di emergenza”, dice il dottor Ayres. “Questo è ciò a cui vuoi avere un accesso ravvicinato.”
Dovresti anche sentirti a tuo agio nell’eseguire la vitrectomia anteriore, perché spesso il vitreo si avvicina all’equatore dell’obiettivo. “A seconda di cosa sia il mio sospetto, in alcuni casi significa fare l’intervento in combinazione con il chirurgo retinico nel caso in cui non ci sia supporto per le zonule e dobbiamo fare una vitrectomia pars plana su larga scala”, dice il Dr. Ayres. “Questa è la mia ultima risorsa. Preferirei togliere la cataratta dal segmento anteriore.”
Un cattivo inizio
L’inizio della capsuloresi è uno dei momenti più comuni in cui identificherai la debolezza zonulare che non è iatrogena, rendendo la capsuloresi più difficile da completare.
Quando si inizia la procedura e si riempie la camera anteriore con viscoelastico, cercare un approfondimento della camera e delle aree focali in cui la lente si muove posteriormente o si inclina. Considerare l’utilizzo di un viscoelastico più pesante e dispersivo, come Healon 5, che può aiutare a stabilizzare l’occhio e prevenire il prolasso vitreo intorno alle zonule sciolte. Una precauzione, tuttavia: la viscoelastica può esercitare un’ulteriore pressione sulle capsule e sulle zonule della lente, spingendo la lente più indietro e destabilizzando effettivamente l’occhio. “Sono cauto con il viscoelastico”, dice il dottor Ayres. “Se ho bisogno di migliorare la mia visione della lente, riavvolgitori iris.”
Una volta inserito il cistotomo, una sacca capsulare tesa perforerà e strapperà, e la lente rimarrà ferma, ma in caso di instabilità zonulare, la lente potrebbe muoversi e vedrai apparire delle rughe nella capsula anteriore, dice il Dr. Feldman. Mentre ti avvicini a quell’area e inizi a strappare la capsula, c’è una scarsa controtrazione; piuttosto che continuare a strappare la capsula e tirare le zonule, a questo punto potresti prendere in considerazione un CTR o un gancio di supporto capsulare.
Anelli e ancore
I CTR standard sono sufficienti nei casi che comportano solo una lieve debolezza o solo poche ore di orologio di debolezza. Snyder dice, l’uso di un anello standard in aree di debolezza focale, forse da trauma, aiuta a garantire che la sacca capsulare rimanga uniforme o sicura senza la necessità di fissazione alla parete dell’occhio.
Gli anelli standard sono indicati anche per gli individui che non hanno alcuna debolezza zonulare corrente ma che hanno condizioni associate all’instabilità zonulare e sono suscettibili di svilupparla in futuro. Avere un CTR in atto ora rende più facile la riparazione successiva. “È molto più facile cucire un anello per una maggiore sicurezza rispetto a cucire una lente implantare che non ha un anello in posizione”, afferma il Dr. Snyder.
Se il paziente presenta una grave instabilità zonulare, tuttavia, la sacca capsulare potrebbe essere decentrata. “In tal caso, è meglio usare qualcosa per mantenere la borsa legata alla parete dell’occhio”, dice il dottor Snyder.
Un anello di tensione capsulare modificato, come il CTR Malyugin/Cionni (FCI Ophthalmics/Morcher), potrebbe essere utile in tali circostanze.
Poiché questo anello ha un anello intorno alla capsuloreside e un gancio che ha un piccolo occhiello, il Dott. Snyder dice che è possibile utilizzare una sutura per apporre l’anello contro la parete dell’occhio—creando una sorta di zonule sintetico.
Tieni presente che puoi inserire un CTR in qualsiasi momento durante la procedura. “Non c’è una vera regola su quando entra quel CTR”, dice il dottor Ayres. “Quando metti quegli anelli, può rendere più impegnativa la rimozione della cataratta e la pulizia corticale, ma ne hai bisogno per aumentare la sicurezza del caso. Cerca di metterli dentro il più tardi possibile. Dipende da come sta andando il caso.”
In altri casi, un segmento Ahmed, a forma di arco di 120 gradi, potrebbe essere una scelta più appropriata, in particolare se c’è debolezza in un’area. Tuttavia, se c’è debolezza in tutte le aree, potrebbe essere necessario un segmento Ahmed e un anello Cionni. In caso di grave debolezza, possono essere necessari due segmenti.
Altri dispositivi includono l’anello di tensione capsulare Malyugin (Microchirurgical Technology Inc.), che richiede un’apertura più piccola, e l’AssiAnchor (lenti Hanita), che è possibile inserire nella sacca capsulare a 1,5 ore di orologio. In quest’ultimo dispositivo, il pezzo di fissaggio è centrifugo, che consente al chirurgo di esercitare una coppia sulla sacca capsulare, a differenza di un segmento Ahmed. “Se si dispone di un segmento Ahmed o di un elemento simile nell’equatore della sacca capsulare la cui fissazione è centripedale all’equatore, può indurre la coppia, distorcere la sacca e, a volte, estrarre completamente l’elemento dalla sacca”, afferma il dott.
Rimozione della cataratta
Lo stripping corticale è un’altra volta che potresti scoprire una malattia zonulare di cui non eri a conoscenza. “Quando rimuovi la corteccia, è quando hai la pressione più diretta sulle zonule”, dice il dottor Feldman.
Per i pazienti che hanno pseudoesfoliazione, il dottor Feldman utilizza un movimento ampio per tirare la corteccia da parte e dirigere le forze in un movimento periferico piuttosto che centralmente, il che metterebbe più trazione focale sulle singole zonule.
Dopo la capsuloresi, il Dr. Feldman afferma che l’idrodissezione extra è importante per garantire che l’obiettivo sia libero dalla borsa e che non si stia mettendo alcuna torsione sulle zonule. Il Dott. Ayres è d’accordo, dicendo che questo permette al chirurgo di ruotare il materiale della lente nella sacca capsulare per facilitare la rimozione.
Dividere la lente in pezzi più piccoli diventa molto più difficile negli individui con debolezza zonulare, quindi il Dr. Ayres taglia la lente. “Abbasso tutte le impostazioni, le pressioni e uso il più possibile lo smontaggio manuale. Invece di usare l’energia di facoemulsificazione, uso l’energia meccanica per rimuovere con attenzione la lente”, dice.
Il Dott. Feldman raccomanda una tecnica di taglio verticale per evitare di mettere pressione sulla sacca capsulare e per consentire alla lente di uscire facilmente in piccoli pezzi. “Se togli un grosso pezzo del nucleo dalla borsa, specialmente se è uno dei primi segmenti che togli, se prende la capsula anteriore o non è separata dall’altro nucleo, potrebbe esercitare ulteriore pressione sulla borsa, causando più deiscenza zonulare”, dice.
Mentre elimini pezzi aggiuntivi, potresti notare un’instabilità zonulare di cui non eri a conoscenza. “Se ci sono scarse zonule equatoriali, inizierai a vedere alcune delle sacche extracapsulari che arrivano verso l’interno”, dice il dottor Feldman ” La lente stessa può agire come un anello di tensione capsulare; quando togli quel volume, la capsula può cadere da sola.”
Se ciò dovesse accadere, ti consigliamo di utilizzare viscoelastico dispersivo per prevenire la rottura della capsula posteriore, dice il dottor Feldman. Inoltre, riempire la camera anteriore con viscoelastico quando si rimuove l’ago faco. “Non vuoi mai che la camera sia superficiale. Altrimenti si può rendere l’instabilità ancora peggiore”, dice il dottor Ayres. Aggiunge che, una volta rimossa la parte nucleare della lente, potresti voler posizionare un CTR se non l’hai già fatto.
IOL
Attualmente c’è un dibattito su quale tipo di lente intraoculare sia più appropriato per i pazienti con instabilità zonulare. Il dottor Ayres dice che di solito usa una lente acrilica monoblocco che può inserire nella borsa senza alcun trauma. Un’altra possibilità è quella di posizionare uno IOL a tre pezzi nello spazio sulcus.
“Molti medici staranno lontano da un IOL premium in questi casi perché c’è così tanto sconosciuto”, dice il dottor Ayres.
Gli esperti dicono di tenere presente che se il paziente ha instabilità zonulare dovuta a pseudoesfoliazione o se il paziente è giovane, c’è la possibilità che la lente possa dislocarsi entro sette-otto anni postop. “Per i pazienti che sono più giovani, sono più propenso a suturare la lente”, afferma il dottor Feldman.
Inoltre, quando si utilizza CTRs, Dr. Snyder dice di tenere a mente che se hai fissato l’anello alla parete dell’occhio su un lato, le zonule sull’altro lato potrebbero diventare più instabili in futuro. Inoltre, le suture in polipropilene possono erodersi entro sette-10 anni, richiedendo che il paziente ritorni in sala operatoria per un innesto di patch. Di conseguenza, probabilmente si desidera evitare questi nei pazienti più giovani.
Postop Care
Poiché la chirurgia su pazienti con instabilità zonulare richiede molto più tempo, Dr. Ayres tende ad usare più steroidi postop di quanto potrebbe in altri pazienti. “Finché la cornea sembra chiara, tendo a metterli sui FANS per sei-otto settimane. Poi continui a guardarli”, dice. “Inoltre, se è stata eseguita una vitrectomia, monitorare il paziente per lacrime retiniche o potenziale distacco.”
La chirurgia della cataratta in pazienti con instabilità zonulare, sebbene impegnativa, è un’inevitabilità. “Ci occuperemo tutti di questi pazienti”, dice il dottor Feldman. “E spesso è una sorpresa. Ogni chirurgo dovrebbe essere comodo con ottenere la lente in pazienti con debolezza zonulare, eseguendo una vitrectomia anteriore e avere alcune tecniche go-to per assicurarsi che la lente non cada posteriormente.”RECENSIONE