CritCases 4-Inversione uterina e emorragia postpartum

Il caso:

Ti viene chiesto di rivedere una femmina di 28 anni in Janus General, un ospedale di comunità remoto, per un possibile trasporto di emergenza. Ha appena partorito il suo quarto figlio con parto vaginale spontaneo ed è un’emorragia post parto. Il medico di famiglia che frequenta la consegna ti dice che l’emorragia si è ripresa dopo un difficile tentativo di rimozione della placenta.

Non ci sono evidenti strappi vaginali. Sospetta un’inversione uterina secondaria a una difficile rimozione della placenta, in quanto vi è una grande massa palpabile all’introito vaginale. L’ospedale in questione ha l’anestesia di riserva, ma non l’ostetricia. La banca del sangue locale ha 2 unità di globuli rossi. La storia medica passata è insignificante.

I segni vitali iniziali sono: T = 37,3, HR = 121, BP = 80/42, RR = 27, SpO2 = 98% su NRB.

Che cos’è l’inversione uterina?

L’inversione uterina acuta è una complicazione rara e spaventosa del parto, che si verifica quando il fondo uterino viene tirato inferiormente nella cavità uterina. Il fondo può essere presente nella cavità uterina (incompleta), attraverso l’os cervicale, at o attraverso l’introito vaginale, come in questo caso. La maggior parte delle donne presenti con dolore addominale, emorragia post-partum, una massa vaginale visibile o massa palpabile all’esame bimanuale. L’ecografia del punto di cura può aiutare a chiarire la diagnosi di inversione uterina incompleta, rivelando un contorno fundale anormale e una massa della cavità uterina.

Quale consiglio iniziale forniresti al medico curante per gestire questo paziente con inversione uterina?

Vado su questo volo. Afferrando 4 unità globuli rossi e 2 unità di plasma pre-scongelato.

– Rob Sala MD, FRCPC

Di ‘al medico locale di fermare l’ossitocina se e’ in funzione. Guidala attraverso le manovre manuali per ridurre l’utero.

-Paolo Tourigny MD, FRCPC

Se tutto il resto fallisce, semplicemente chiedendo loro di tenere costante pressione sull’utero con un pugno nella vagina e fundica pressione di cui sopra, può essere tutto ciò che può servire fino ad arrivare a prendere il sopravvento +/- cercando la Linton tubo (o Bakeri Palloncino (che può o non può avere), che è stato progettato per endometriale tamponamento.

-Mike Betzner MD, FRCPC

In questo paziente, come nella maggior parte dei pazienti con inversione uterina, può verificarsi uno shock sproporzionato rispetto all’apparente perdita di sangue a causa di sanguinamento non riconosciuto e/o aumento del tono vagale. Quindi, focalizza la tua gestione iniziale sulla rianimazione emodinamica e sulla riduzione dell’inversione.

1) Somministrare boli di cristalloide per via endovenosa tramite infusore rapido (o sacche a pressione se non è disponibile infusore rapido) seguiti da emoderivati non appena disponibili. Si consideri l’attivazione precoce di un protocollo trasfusionale di massa.

2) Non rimuova la placenta poichè questo è pensato per precipitare ulteriore sanguinamento.

3) Interrompere tutti i farmaci uterotonici(ad es. ossitocina) per facilitare la riduzione.

Trappola: Dato che l’atonia uterina è la causa più comune di emorragia post partum e risponde all’ossitocina, la continuazione dell’ossitocina è una trappola comune nella gestione dell’inversione uterina. È fondamentale riconoscere l’inversione uterina e interrompere tutti i farmaci uterotonici per facilitare la riduzione. Altrimenti, il paziente continuerà a emorragia.

4) Riduzione manuale immediata dell’utero eseguendo una manovra di Johnson, per cui il fondo uterino viene spinto attraverso l’anello cervicale verso l’ombelico. Una sfida importante che si potrebbe affrontare durante la riduzione manuale di un’inversione uterina è un anello di costrizione cervicale. Può formarsi come la cervice e il contratto inferiore del segmento uterino durante l’inversione uterina. Se un anello di costrizione è palpabile, il tessuto più vicino a questo anello dovrebbe essere ridotto prima.

Penny Wilson (@nomadicgp) su Twitter ha suggerito – ” Se puoi sostituirlo immediatamente-fallo, ma usa il lato della mano / pugno piuttosto che le dita per evitare di perforare.”

Caso continuato

Il tentativo di riduzione iniziale fallisce. Il paziente continua a sanguinare. La sua frequenza cardiaca è ora 142 e la pressione è 70/38. Considerando la mancanza di backup in Janus General, si prende la decisione di trasportare il paziente in un centro ostetrico terziario.

Nel frattempo, quali sono i tuoi prossimi passi immediati per questo paziente con inversione uterina?

Questo paziente necessita di emoderivati. Considerare l’attivazione del protocollo trasfusionale massiccia se disponibile. Questo ospedale non ha un protocollo di trasfusione massiccia in modo da iniziare a dare globuli rossi e plasma, se disponibile. Si consideri anche un bolo di acido tranexamico di 1 g seguito da un’infusione di 1 g nell’arco di 8 ore.

Se non possono sostituirlo, farli iniziare nitroglicerina a partire da 50 ug/min come rilassante uterino e ri-tentativo di riduzione. Se ciò non funziona, avviare 4 g MgSO4 oltre 20 min. Speriamo di essere li ‘ a quell’ora. Assicurati che non rimuovano la placenta.

-Paul Tourigny MD, FRCPC

Trappola: la rimozione della placenta prima della riduzione dell’inversione uterina può portare ad un aumento dell’emorragia e dello shock. È imperativo ritardare la rimozione della placenta fino a quando l’utero non è stato definitivamente ridotto.

Il rilassamento miometriale (tocolisi) può essere usato per facilitare la riduzione. Tuttavia, l’ipotensione è un effetto collaterale comune della maggior parte dei tocolitici, che presenta un dilemma significativo nel paziente instabile. Le seguenti sono opzioni da considerare:

1. Il solfato di magnesio 4-6g IV è spesso disponibile su pavimenti ostetrici ed è stato suggerito per la tocolisi nell’impostazione dell’inversione uterina. È un tocolitico debole, tuttavia è stato suggerito che questo farmaco rilassa anche un anello di costrizione cervicale, che si forma con inversione uterina prolungata e può contrastare i tentativi di riduzione uterina. Il principale svantaggio del solfato di magnesio sono gli effetti emodinamici di questo trattamento e la sua lunga durata. Dopo la riduzione, i suoi effetti possono avere bisogno di essere invertiti con ossitocina per ottenere l’emostasi.

1. La nitroglicerina endovenosa in basse dosi (50-100mcg IVP / dose) ha buoni effetti tocolitici ed è stata utilizzata nelle segnalazioni di casi per il trattamento dell’inversione uterina. I vantaggi sono l’inizio rapido (~30sec), la durata relativamente rapida (~1 min) e meno effetti emodinamici rispetto al solfato di magnesio. La decisione di somministrare nitro a un paziente in stato di shock deve essere considerata attentamente.

Caso continuato

Si dà IV nitroglicerina ma la riduzione manuale fallisce ancora, e si decide di accompagnarla per il trasporto in una struttura ostetrica terziaria. Rimane emodinamicamente instabile.

Dopo la riduzione manuale fallita di questa inversione uterina e la continua instabilità imodinamica, qual è la tua prossima mossa?

Gli emoderivati (globuli rossi e plasma) sono probabilmente necessari per il trasporto. Sarà importante ottenere esami del sangue all’arrivo per valutare lo stato della coagulazione: CBC, Tipo e Croce, INR, PTT, livelli di fibrinogeno.

Gli anestetici volatili sono rilassanti muscolari lisci e sono tocolitici molto potenti, che agiscono direttamente sulla muscolatura liscia uterina. Pressione costante con un pugno su un paziente rilassato (es. non urlando dal dolore di ciò che stai cercando di fare) il cui utero si rilassa e viene nuovamente invertito. Nitro può essere utilizzato per rilassare l’utero, ma la sua BP cadrà attraverso il pavimento. Hai anche bisogno che non ti combatta. Quindi un anestetico generale, intubazione e un anestetico volatile. Quindi ridurre l’inversione.

– Saul Pytka MD, FRCPC

Anand Swaminathan (@EMSwami) suggerito su Twitter che tranexamic acid può essere una considerazione paziente con inversione uterina e shock emorragico e che è attualmente sotto inchiesta per emorragia post-parto nella DONNA studio

intervento Chirurgico di Riduzione di Inversione Uterina

Riduzione di inversione uterina può essere successo di essere realizzato in anestesia generale. Gli attuali anestetici volatili (Isoflurano, Desflurano, Sevoflurano) sono eccellenti tocolitici. Forniscono anche buone condizioni per facilitare questa procedura dolorosa. Informare l’anestesia e ostetricia presto per facilitare O disponibilità. In caso di riduzione manuale rilassata, è possibile eseguire procedure chirurgiche (procedure Huntington e Haultain) per ottenere la riduzione.

I farmaci uterotonici sono importanti se si ottiene la riduzione, poiché l’atonia uterina è comune dopo la riduzione. Ossitocina + / – Emabato e metergina sono possibilità. Anche la copertura antibiotica per prevenire l’endometrite è importante.

L’intubazione è probabilmente meglio ritardata e compiuta in sala operatoria, anche se l’equilibrio del rischio dovrà essere valutato durante il trasporto.

Risoluzione del caso

Il paziente riceve due unità di globuli rossi prima del trasferimento e altre 2 unità durante il tragitto. Viene immediatamente portata in sala operatoria e gli viene somministrato un anestetico volatile. La riduzione è ottenuta con successo usando la manovra di Johnson. I tocolitici vengono interrotti e l’ossitocina viene riavviata dopo la riduzione per prevenire la recidiva.

Punti da portare a casa per l’inversione uterina

• L’inversione uterina acuta si presenta tipicamente con emorragia postpartum, shock, dolore addominale, un fondo uterino non palpabile e una massa all’esame bimanuale.
• Gli obiettivi di cura includono la gestione dell’instabilità emodinamica, la riduzione dell’inversione e la prevenzione delle recidive utilizzando farmaci uterotonici.
• Tentativo di riduzione manuale facilitato da farmaci tocolitici. Nitroglicerina IV a basse dosi o anestetici volatili sono probabilmente i più appropriati.
• La gestione della placenta è meglio lasciare fino a dopo che la riduzione è stata confermata.
• L’inversione uterina richiede una gestione tempestiva, con consultazione ostetrica precoce – in questo caso con trasporto tempestivo.

Dr. Brokenshire, Dr. Misch, Dr. Thomas e Dr. Helman non hanno conflitti di interesse da dichiarare.

Esperto Peer Review di Dr. Jacqueline Thomas, ostetrico-ginecologo Mt. Ospedale del Sinai, Università di Toronto

Anche se ogni studente di medicina viene insegnato ad applicare la pressione sovrapubica quando consegna la placenta per prevenire l’inversione uterina, pochissimi di noi che praticano l’ostetricia hanno mai visto questa complicanza rara e grave.

La chiave per la gestione è la diagnosi rapida e la sostituzione dell’utero con correzione dell’instabilità emodinamica. Questo è più difficile di quanto sembri.

L’immagine in questa narrazione dimostra una completa inversione dell’utero. Può confondere il medico come la placenta è ancora attaccato ed è diventato edematoso.

La migliore possibilità di sostituzione dell’utero è nel periodo immediatamente successivo all’inversione. Col passare del tempo l’utero diventa più gonfio come ritorno venoso è impedito.

Non è chiaro se questo paziente abbia un’epidurale, poiché una sorta di gestione del dolore sarà necessaria per la manipolazione necessaria per sostituire l’utero. Come accennato, gli anestetici volatili rilasseranno il paziente e l’utero facilitando così la sostituzione uterina. L’anestesista può anche somministrare nitroglicerina per rilassare l’utero. Anche se 50 mcg di nitroglicerina è menzionato nella scarsa letteratura su questo argomento, molti dei miei colleghi anestesia ritengono che questa dose è insufficiente per rilassare l’utero e dosi fino a 200 mcg può essere necessario. Con queste opzioni disponibili, non penso che la somministrazione di solfato di magnesio sia praticabile a causa del suo ritardo nel rilassamento uterino.

Se i passaggi precedenti non possono essere eseguiti nell’ospedale rurale, è ragionevole trasportare il paziente. È fondamentale stabilizzare il paziente con qualsiasi emoderivati disponibili prima del trasporto.

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