Anatomické studium střední cluneal skřípnutého nervu

Úvod

Sporadické zprávy o vztahu mezi cluneal nervy a low back pain (LBP), byly zveřejněny v roce 1950. V roce 1957, Silný a Davila se pokusil deaferentace superior cluneal nervu (SCN) a/nebo středního cluneal nervu (MCN) v 30 LBP pacientů.1 Pět z těchto 30 pacientů mělo podle bolesti v nohou v S1 nebo S2 oblasti; deaferentace MCN přinesla příznivé výsledky. Silný a Davila uvedl MCNs byly tenké a těžko rozpoznatelné během operace, ale ne popsat vztah mezi MCN a dlouhé zadní sakroiliakální vaz (LPSL).

Následující anatomické zprávy Maigne et al2 a Lu et al3, které je popsáno zachycení nejvíce mediální větev SCN, kde nerv prochází fascie přes kyčelní kosti,4 úspěšné chirurgické techniky byly vyvinuty, aby otevřít fasciální otvorem pro úlevu od tohoto úžinové neuropatie.5-9 Trescot10 a Kuniya et al11 uvedl, že cluneal neuralgie není vzácná klinická jednotka a může být nerozpoznána a měly by být považovány za diferenciální diagnostika u chronické LBP nebo bolest nohou.

Žádné zprávy o MCN zachycení byly k dispozici až do nedávná zpráva o případu, který je popsán závažné LBP zcela zmírněn vydáním MCN.4 v tomto případě byl MCN zachycen tam, kde tento nerv prošel pod LPSL.

MCN zahrnuje smyslové větve hřbetního Ramiho foraminy S1–S3. Pohybuje se pod zadní nadřazenou iliální páteří (PSIS) v přibližně vodorovném průběhu, aby zásoboval kůži překrývající posteromediální oblast hýždí.12-14 existuje diskuse ohledně vztahu mezi MCN a LPSL. Tubbs et al14 uvedli, že MCN by bylo méně pravděpodobné, že se zachytí, protože MCN cestuje povrchně do LPSL. 12 a McGrath a Zhang16 uvedli, že primární a sekundární smyčky zadního sakrálního nervového plexu prošly nebo pod LPSL. Tito autoři navrhli, že zachycení MCN pod vaz je příčinou bolesti pánve LBP a peripartum. Žádné studie však nezaznamenaly zachycení MCN pod LPSL. Vzhledem k nedostatku literatury na toto téma, jsme provedli anatomickou studii MCN kolem LPSL s cílem poskytovat přesné anatomické základ pro klinické podmínky zahrnující zachycení nervu.

metody

tato anatomická studie byla provedena na Katedře anatomie Tokijské lékařské univerzity. Celkem 40 použitelných hemipelves bylo získáno z 20 formalinem konzervovaných japonských mrtvol (5 mužů a 15 žen). Průměrný věk při úmrtí byl 88 let a věkové rozmezí bylo 71-101 let. Všechny mrtvoly byly běžně fixovány ve formalinovém roztoku. Bilaterální větve MCN byly makroskopicky prozkoumány. Žádný z mrtvol nevykazoval známky předchozích chirurgických zákroků nebo traumatických lézí pánve. Mrtvoly byly umístěny v náchylné poloze. Větve MCN byly identifikovány pod nebo nad gluteus maximus fascie na kaudální straně PSI a vysledovat příčně tak daleko jako nejlepší viditelné rozvětvení. Zvláštní pozornost byla věnována vztahu mezi MCN a LPSL. Protože postranní větve z dorzální L5–S4 rami anastomose tvořit smyčky hřbetní na křížové kosti, s každou větev obsahující nervová vlákna z přilehlých hřbetní rami,15,-17, že bylo nemožné sledovat je jednotlivě. Proto, hlavní hřbetní sakrální rami byly vyjmuty a vysledovat mediálně na hřbetní sakrální foramina zjistit úroveň původu. Větve MCN byly počítány tam, kde procházely nad a pod LPSL. Vzdálenosti od pobočky MCN na PSI a středové osy a průměr MCN byly měřeny pomocí digimatic třmen (Mitsutoyo Corp., Kawasaki, Japonsko; Obrázek 1).

Obrázek 1 Schematické znázornění měření lineární vzdálenosti od posterior superior spina iliaca (vzdálenost a) a podélné osy (vzdálenost b) na pobočku MCN křížení nad nebo pod LPSL. zkratky: LPSL, dlouhý zadní sakroiliakální VAZ; MCN, střední kluneální nerv.

tato anatomická studie byla schválena institucionální etickou komisí naší instituce (Tokijská lékařská univerzita č. 2843). Byli studováni kadaveričtí dárci určení pro vzdělávání nebo výzkum.

výsledky

kompletní průzkum MCN selhal v počátečních 10 hemipelvech, proto byla pro tuto studii analyzována data ze zbývajících 30 hemipelvů. V těchto 30 hemipelvech bylo identifikováno celkem 64 větví MCN (Tabulka 1). MCN větve byly složeny z S1-S4 hřbetní rami. Vzdálenosti od těchto anatomických orientačních bodů jsou uvedeny v tabulce 2 vzhledem k původu. Vzdálenosti od PSIS na hřbetní rami křížení nad nebo pod LPSL byla ~20 mm pro S1, 23 mm pro S2, 34 mm pro S3, a 41 mm pro S4 (Tabulka 2).

Tabulka 1 Spinální úrovně sakrální nervové kořeny pocházející MCN větve Poznámky: ○, Cephalad pobočky; △, Střední pobočky; □, Ocasní větev. Pod bar ( _ ) představuje větev procházející pod LPSL, černé značky představují větev s makroskopickým odsazením LPSL. zkratky: MCN, střední kluneální nerv; LPSL, dlouhý zadní sakroiliakální VAZ.

Tabulka 2 Měření MCN větve vzhledem k původu Zkratky: MCN, střední cluneal nervu; PSI, posterior superior spina iliaca; SD, směrodatná odchylka.

30 hemipelves, 8 (vzorek č.. 1, 7, 9, 11, 21, 24, 26, a 28), měl jeden (Obrázek 2) a 1 (vzorek ne. 5) měl dva MCN větve projíždějící pod LPSL. The 10 pronikající MCN větve byly boční větve dorzální sakrální rami, nejčastěji od S2 a vzácněji od S1, S3, nebo S4 foramina. Průměrná cefalokaudální vzdálenost od PSIS penetrace LPSL byla 23,2 mm (12,5-42,1 mm). Průměrná vzdálenost od středové čáry byla 34,5 mm (26,9-43,6 mm). Větev MCN byla poměrně tenká, s průměrnou šířkou 1,6 mm (1,0–2,2 mm) měřenou v místě, kde procházela LPSL. Čtyři z 10 MCN větve procházející pod LPSL označil zúžení od zúžení pod LPSL (obrázky 3 a 4).

Obrázek 2 Fotografie ukazující SÍŤ poboček křížení nad a pod LPSL na levé straně ve kadaverózních vzorků získaných z 88-rok-stará žena (vzor ne. 21). poznámky: větev cephalad (b1) pochází z foramenu S1 a prochází přes LPSL. Kaudální větev (b2) pochází z foramenu S2 a vstupuje do lpsl (zakřivená šipka). S1 a S2 foramina jsou označeny dvěma růžovými jehlami. zkratky: MCN, střední kluneální nerv; PSIS, zadní horní iliakální páteř; LPSL, dlouhý zadní sakroiliakální VAZ.

Obrázek 3 Fotografie (přehled pánve, vlevo a zavřete zobrazení, vpravo) ukazuje zachycení MCN pod LPSL získané z 85-rok-stará žena (vzor ne. 7). poznámky: část LPSL je řezána a mediálně odrazena kleštěmi. Horní větev MCN je zúžená a zjevně zploštělá v lpsl (šipka). Spodní jehla označuje boční okraj LPSL. Horní jehla označuje zadní horní iliakální páteř. zkratky: MCN, střední kluneální nerv; LPSL, dlouhý zadní sakroiliakální VAZ.

Obrázek 4 zúženou část MCN získané od 81-rok-stará žena (vzor ne. 1). Přibližně 10 mm MCN je zúženo, což odráží šířku LPSL. zkratky: MCN, střední kluneální nerv; LPSL, dlouhý zadní sakroiliakální VAZ.

Některé pronikající SÍŤ poboček rozšířena tenkých nervových vláken, které zmizely v sakroiliakálního kloubu (SIJ). Anastomóza mezi MCN a SCN byla někdy nalezena v podkožních tkáních hýždí. Také jsme našli některé komunikační větve od MCN k nadřazenému gluteálnímu nervu (SGN).

diskuse

LPSL je významná zadní vazivová struktura SIJ, která odolává stříhání SIJ.17,18 SIJ pain byl kontroverzní a špatně definované téma. Poruchy SIJ mají nepřesnou etiologii a předpokládá se, že způsobují 15% -30% LBP a jsou často spojeny s příznaky hýždí až dolních končetin.19 neexistují žádné anamnézy, fyzikální vyšetření nebo radiologické nálezy trvale schopné identifikovat bolest SIJ.20 současným zlatým standardem pro diagnostiku bolesti SIJ jsou fluoroskopicky vedené bloky SIJ.19 radiofrekvenční ablace nebo blokování postranních větví dorzálních sakrálních rami, které zásobují SIJ, je možností léčby, která si získává značnou pozornost.21,22

několik vědců považuje LPSL za hlavní generátor bolesti SIJ bolesti.16,18,23–25 Fortin a Falco20 uvedl, že SIJ pacienti mohli lokalizovat svou bolest s jedním prstem a okolí ukazoval, byla do 1 cm vnitřní na PSIS. Murakami et al24 pozorovali pozitivní účinky periartikulárního bloku SIJ u 18 z 25 pacientů, kteří lokalizovali primární místo bolesti do 2 cm od PSIS. Murakami et al25 ve srovnání účinek blokování intraartikulární injekce do prostoru a kolem LPSL u pacientů plnění definitivní kritéria pro SIJ bolest. Blokovací injekce kolem LPSL byly účinné u všech 25 pacientů, zatímco intraartikulární blokující injekce byly účinné pouze u 9 z 25 pacientů (36%). Kromě toho všech 16 pacientů bez úlevy od bolesti po intraartikulární blokovací injekci hlásilo téměř úplnou úlevu od bolesti po blokovací injekci kolem LPSL. V posledních anatomické zpráva Cox a Fortin,21 který se pokusil objasnit inervace SIJ tím, že boční větve, autoři uvedli, že nejvíce laterální část boční větev S1 byl vypátrán poté, co prošel přes fibro-kostní tunel v LPSL.21 v naší studii prošlo 10 z 64 poboček MCN pod LPSL. Je pravděpodobné, že bloky kolem LPSL mohou infiltrovat kolem dorzálního sakrálního rami procházejícího nad nebo pod LPSL.

tento článek je první anatomickou zprávou ilustrující zřejmé zachycení MCN pod LPSL. Skutečnost, že zachycení pod LPSL bylo identifikováno u 4 z 30 mrtvol (13%), naznačuje, že zachycení MCN není vzácnou klinickou entitou. Souhlasíme s konceptem, že LPSL je potenciální generátor bolesti. Naše zjištění naznačují, že bolest může být vyvolána nejen mechanickým namáháním vazu, ale také kompresí nervů pod vazem.

velké epidemiologické studie ukazují, že bolest zad u 16% -55% pacientů má neuropatickou složku bolesti.26-32 velké rozdíly v prevalenci jsou pravděpodobně způsobeny rozdíly, pokud jde o definici neuropatické bolesti a metodiku mezi studiemi. Ve srovnání s LBP bez neuropatické složky je neuropatická LBP spojena se závažností komorbidit, 26, 29, 33 sníženou kvalitou života, 26 a vyššími náklady na zdravotní péči.33-35 Neuropatické bolesti je myšlenka být produkován lézí nociceptivní klíčky v degenerované kotouč, mechanická komprese kořene nervu, nebo působením zánětlivých mediátorů pocházejících z degenerovaného disku.28 zachycení SCN a / nebo MCN musí být považováno za příčinu neuropatického LBP.

zveřejnění

autoři nehlásí žádné střety zájmů v této práci.

		silný EK, Davila JC. Syndrom kluneálního nervu; zřetelný typ bolesti zad. Ind Med Surg. 1957; 26 (9): 417-429.
		JY Maigne, Lazareth JP, Guerin Surville H, Maigne R. boční kožní větve dorzální rami z thorako-lumbální křižovatce. Anatomická studie na 37 disekcích. Surg Radiol Anat. 1989;11:289–293.
		Lu J, Ebraheim NA, Huntoon M, sakra být, kvasnice RA. Anatomické úvahy nadřazeného kluneálního nervu v oblasti zadního iliakálního hřebenu. Clin Ortop Relat Res. 1998; (347): 224-228.
		Aota Y Uvíznutí uprostřed cluneal nervy jako neznámé příčiny bolesti zad. Svět J Ortop. 2016;7(3):167–170.
		Berthelot JM, Delecrin J, Maugars Y, Caillon F, Prost a. Potenciálně nerozpoznaná a léčitelná příčina chronické bolesti zad: zachycení neuropatie kluneálních nervů. J. Rheumatol. 1996;23(12):2179–2181.
		Kim K, Isu T, Chiba Y, et al. Užitečnost ICG video angiografie při chirurgické léčbě vynikající neuropatie zachycení kluneálního nervu: Technická poznámka. J Neurochirurgická Páteř. 2013;19(5):624–628.
		JY Maigne, Doursounian L. Úžinové neuropatie mediálním superior cluneal nervu. Devatenáct případů chirurgicky léčených, s minimálně 2 roky sledování. Páteř (Phila Pa 1976). 1997;22(10):1156–1159.
		Morimoto D, Isu T, Kim K, et al. Chirurgická léčba vynikající neuropatie zachycení kluneálního nervu. J Neurochirurgická Páteř. 2013;19(1):71–75.
		Rychlost S, Sims K, Weinrauch P. Zachycení mediální větev superior cluneal nervu dříve nerozpoznanou příčinou nižší bolesti zad v kriketu rychle nadhazovači. Případy J Med. 2001;2:101–103.
		Trescot AM. Kryoanalgezie při intervenční léčbě bolesti. Lékař Bolesti. 2003;6(3):345–360.
		Kuniya H, Aota Y, T Kawai, Kaneko K, Konno T, Saito T. Prospektivní studie superior cluneal nervové poruchy jako potenciální příčiny nízké bolesti zad a nohou příznaky. J Ortoped Surg Res. 2014; 9: 139.
		Grob KR, Neuhuber WL, Kissling RO. Die inervation des sacroiliaclenkes beim menschen. . Z Rheumatol. 1995;54(2):117–122. Němčina.
		Sittitavornwong S, Sokolník DS, Shah R, Hnědá N, Tubbs RS. Anatomické úvahy pro zadávání kostních kostí zadního iliakálního hřebenu. Jaromír Jágr (ODS): 1777-1788.
		Tubbs RS, Levin MR, Loukas M, Potts EA, Cohen-Gadol AA. Anatomie a orientační body pro nadřazené a střední kluneální nervy: aplikace na syndromy sklizně a zachycení zadního iliakálního hřebenu. J Neurochirurgická Páteř. 2010;13(3):356–359.
		Horwitz TM. Anatomie (a) plexu lumbosakrálního nervu – jeho vztah k variacím segmentace obratlů a (B) plexu zadního sakrálního nervu. Anat Rec. 1939;74(1):91–107.
		McGrath MC, Zhang M. Boční větve z dorzální sakrální nervové pleteně a dlouhé zadní sakroiliakální vaz. Surg Radiol Anat. 2005; 27(4):327–330.
		Standring S, editor. Grayova anatomie. Anatomický základ medicíny a chirurgie, 38.ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2008.
		Vleeming, Pool-Goudzwaard AL, Hammudoghlu D, Stoeckart R, Snijders CJ, Pánské JM. Funkce dlouhého dorzálního sakroiliakálního vazu: jeho důsledky pro pochopení bolesti zad. Páteř (Phila Pa 1976). 1996;21(5):556–562.
		Vanelderen P, Szadek K, Cohen SP, et al. 13. Sakroiliakální bolest kloubů. Bolest Prakt. 2010;10(5):470–478.
		Fortin JD, Falco FJ. Test Fortinových prstů: indikátor sakroilické bolesti. Am J Ortop (Belle Mead NJ). 1997;26(7):477–480.
		Cox RC, Fortin JD. Anatomie postranních větví sakrálního dorzálního rami: důsledky pro radiofrekvenční ablaci. Lékař Bolesti. 2014;17(5):459–464.
		Fortin JD, Washington WJ, Falco FJ. Tři cesty mezi sakroiliakálním kloubem a nervovými strukturami. AJNR Am J Neuroradiol. 1999; 20(8):1429–1434.
		Cusi M, Van der Wall H, Saunders, J., Wong L, Pearson M, Fogelman I. Sakroiliakálního steroidní injekce nepředpovídají ablace úlevu-to není překvapení. Bolest Med. 2013;14(1):163–164.
		Murakami E, Aizawa T, Noguchi K, Kanno H, Okuno H, Uozumi H. Schéma specifické pro sakroiliakálních bolesti kloubů stránky indikováno jedním prstem test. J Ortoped. 2008;13(6):492–497.
		Murakami E, Tanaka Y, Aizawa T, Ishizuka M, a. S. Vliv periartikulární a intraartikulární lidokain injekce pro sakroiliakálních bolesti kloubů: prospektivní srovnávací studie. J Ortoped. 2007;12(3):274–280.
		Beith ID, Kemp A, Kenyon J, Prout M, Chestnut TJ. Identifikace neuropatické bolesti zad a nohou: průřezová studie. Bolest. 2011;152(7):1511–1516.
		Fishbain DA, Cole B, Lewis JE, Gao J. Jaký je důkaz, že neuropatická bolest je přítomna u chronické bolesti zad a syndromů měkkých tkání? Strukturovaný přehled založený na důkazech. Bolest Med. 2014;15(1):4–15.
		Freynhagen R, Baron R. hodnocení neuropatických složek při bolestech zad. Curr Bolest Hlavy Rep. 2099; 13 (3): 185-190.
		Freynhagen R, Baron R, Gockel U, Tolle TR. painDETECT: nový screeningový dotazník k identifikaci neuropatických složek u pacientů s bolestmi zad. Curr Med Res Opin. 2006;22(10):1911–1920.
		Freynhagen R, Baron R, Tolle T, et al. Screening neuropatických složek bolesti u pacientů s chronickou bolestí zad spojenou s kompresí nervových kořenů: prospektivní observační pilotní studie (MIPORT). Curr Med Res Opin. 2006;22(3):529–537.
		Hassan AE, Saleh HA, Baroudy YM, et al. Prevalence neuropatické bolesti u pacientů trpících chronickou bolestí zad v Saúdské Arábii. Saúdská Med J. 2004; 25 (12): 1986-1990.
		Kaki JSEM, El-Yaski AZ, Youseif E. Identifikaci neuropatické bolesti u pacientů s chronickou low-back pain: použití Leeds Hodnocení Neuropatické symptomy a Příznaky bolesti měřítku. Reg Anesth Bolest Med. 2005; 30(5):422–428.
		Mehra M, Hill K, Nicholle D, Schadrack J. zátěž chronické bolesti zad s a bez neuropatické složky: zdravotní péče využívání zdrojů a analýza nákladů. J Med Econ. 2012;15(2):245–252.
		Berger, Dukes JE, Oster G. Klinické charakteristiky a ekonomické náklady pacientů s bolestivým neuropatické poruchy. J. 2004; 5(3):143–149.
		Schmidt CO, Schweikertová B, Wenig CM, et al. Modelování prevalence a nákladů na bolesti zad s neuropatickými složkami v běžné populaci. Eur J Bolest. 2009;13(10):1030–1035.