KANSAS CITY, MO—Mnoho neurologů vidět, ale několik léčbě, u pacientů s psychogenní nonepileptic záchvaty (PNES) a další poruchy převodu, řekl Curt W. LaFrance Jr, MD, MPH, na 46. Výročním Zasedání Společnosti Dětské Neurologie.
W. Curt LaFrance Jr, MD, MPH
PNES mohou být spojeny se stigmatem v myslích neurologové a může vyžadovat změnu v perspektivě. Jakmile je diagnóza stanovena neurológem nebo epileptologem, pacient s PNES je obvykle odkázán na psychiatra, řekl. „Mnohokrát se však tito pacienti ztrácejí a spadají mezi mezery na pomezí neurologie a psychiatrie.“
Protože ošetření pro PNES, včetně kognitivně behaviorální terapie (CBT)-informoval, psychoterapie, mají sníženou záchvaty v randomizovaných klinických studiích, neurologové můžete říct pacientům, že existují způsoby, jak jim pomoci, řekl Dr. LaFrance. Dr. LaFrance je duálně-nastoupil neurolog a psychiatr a Ředitel Neuropsychiatrie a Behaviorální Neurologie na Rhode Island Hospital a Profesor Psychiatrie a Neurologie na Warren Alpert Medical School na Brown University v Providence.
Diagnostika poruchy konverze
PNES je běžná, deaktivující a nákladná porucha. Pacienti mohou vidět mnoho poskytovatelů a vyzkoušet řadu léků v průběhu času. Schopnost neurologů rozlišovat mezi epileptickými a neepileptickými záchvaty je nezbytná. DSM-5 navíc umožňuje klinickým lékařům diagnostikovat poruchu konverze na základě nových kritérií, která zahrnují dokumentaci přítomnosti neuroanatomických příznaků.
Jednou neurologové potvrdili, že pacient má PNES, neměly by zajistit jejich diagnózu nebo zbytečně léčit pacienta s antiepileptiky (Aed), pokud má pacient osamělý PNES. AED neléčí neepileptické záchvaty a neurologové mohou bezpečně stáhnout AED u pacientů s potvrzenými neepileptickými záchvaty, kteří nemají indikaci pro AED. „Jakmile je diagnóza provedena, v terapii začneme dělat tvrdou práci, abychom se dostali k tomu, co leží pod ním,“ řekl Dr. LaFrance. „Záchvat konverze nebo psychogenní třes je jen špičkou ledovce.“
mnoho pacientů má komorbidní depresi, úzkost nebo poruchy osobnosti a u dětí a dospělých s PNES je vysoká prevalence zneužívání a traumatu. Účinná léčba PNES vyžaduje pochopení sociálního kontextu pacienta a tyto vývojové faktory jsou „součástí historie, za kterou jsme zodpovědní při naší zkoušce jako neurologové,“ řekl Dr. LaFrance.
Wyllie et al zjistili, že přibližně 80% dětí s PNES bylo po třech letech bez záchvatů ve srovnání se 40% dospělých s PNES. Ve studii Yadav et al, třetina mladých pacientů s PNES měla vymizení příznaků o šest měsíců, zatímco třetina zůstala symptomatická po dvou letech. Přístupy k léčbě PNE zahrnovaly konvenční CBT, skupinovou a individuální terapii, sociální intervence, fyzickou a pracovní terapii, léky a léčbu neurology a psychiatry.
terapeutické studie
Dr. LaFrance a jeho kolegové v roce 2010 zveřejnili výsledky pilotní studie SSRI pro léčbu PNES. Pacienti ve věku 18 až 65 let s video-EEG potvrzeným PNE dostávali sertralin nebo placebo po dobu 12 týdnů. Mezi 33 pacientů zahrnutých v intent-to-treat analýza, ti, kteří užívali sertralin měl 45% snížení záchvatů od výchozího stavu do poslední návštěva, v porovnání s 8% zvýšení u pacientů v placebo skupině. Studie poskytla předběžné údaje pro řešení komorbidit s PNES, ale nebyla napájena k měření účinnosti SSRI pro PNES.
v samostatné studii publikované v roce 2009 Dr. LaFrance a jeho kolegové hodnotili účinek CBT informované psychoterapie u pacientů s PNES. Vědci léčili účastníky na 12 týdenních sezeních pomocí manualizované terapie. Sešit léčby byl upraven z původně vyvinutého jako psychoterapeutický zásah pro identifikaci aury a behaviorální intervence ke snížení epileptických záchvatů. V otevřené klinické studii psychoterapie informovaná CBT významně snížila záchvaty, deprese a úzkost a zlepšila kvalitu života. Záchvaty se zpočátku zvýšily, nicméně, před snížením během terapie, což může odrážet některé psychologické problémy, které pacienti řeší, řekl Dr. LaFrance. Pacienti, u kterých došlo ke snížení záchvatů na konci pilotní studie, udržovali snížení po jednom roce.
tento léčebný přístup je založen na teoretickém modelu vyhýbání se strachu, ve kterém mají pacienti zranění nebo traumatickou událost a poté se vyvinou PNES. Oni catastrophize, strach z dalšího záchvatu, se stal nadměrně bdělí na somatické podněty, a vyhnout se vnější prostředí. Tyto faktory vytvářejí „vzor nepoužívání, postižení, a deprese,a stává se začarovaným cyklem,“ řekl Dr. LaFrance. Cílem léčby je poskytnout pacientům nástroje pro vstup do “ ctnostného cyklu konfrontace se strachem a přechodu k uzdravení.“
Multicentrická Studie
vědci pak v kombinaci aspekty farmakologické a CBT hodnocení v roce 2014 vícemístné pilotní randomizované klinické studii, která zahrnovala následující čtyři zacházení se zbraněmi: Flexibilní dávka sertralin hydrochloridu), CBT informovaná psychoterapie plus léky a standardní lékařská péče(tj. Významné rámci skupiny záchvat snížení došlo v obou skupinách léčených KBT-informoval psychoterapie—51.4% týdenní snížení s CBT-informoval psychoterapie sama, a 59.3% týdenní snížení s CBT-informoval, psychoterapie, plus sertralinu. Kvalita života a funkce pacientů se také zlepšily ve dvou ramenech obsahujících terapii. Sertralin snížil depresi a vykazoval trend ke snížení záchvatů. Standardní lékařská péče významně nesnížila záchvaty ani nezlepšila sekundární výsledky.
výzkumný tým nyní zkoumá, neurocircuitry mechanismy záchvatů s nedávno financována multicentrická studie fMRI před a po léčbě u pacientů s epilepsií nebo s PNES. Prvky jednu hodinu, CBT-informoval psychoterapie zasedání použít různé psychoterapeutické postupy, včetně motivační rozhovory, interpersonální terapie, psychodynamická psychoterapie, úzkost tolerance, a psychoedukace o léky. Poskytovatelé po celé zemi, včetně neurologů, jsou vyškoleni k provedení intervence. „To, co děláme, není raketová věda. Je to prostě dobrá terapie, “ řekl doktor LaFrance.
doporučené čtení
LaFrance WC Jr, Baird GL, Barry JJ, et al. Multicentrická pilotní léčebná studie pro psychogenní neepileptické záchvaty: randomizovaná klinická studie. JAMA psychiatrie. 2014;71(9):997-1005.
LaFrance Jr, Keitner GI, Papandonatos GD, et al. Pilotní farmakologická randomizovaná kontrolovaná studie pro psychogenní neepileptické záchvaty. Neurologie. 2010;75(13):1166-1173.
LaFrance Jr, Miller IW, Ryan CE, et al. Kognitivní behaviorální terapie psychogenních neepileptických záchvatů. Epilepsie Se Chová. 2009;14(4):591-596.
LaFrance Jr, Reuber M, Goldstein LH. Léčba psychogenních neepileptických záchvatů. Epilepsie. 2013; 54 Suppl 1: 53-67.
LaFrance Jr WC, Wincze JP. Léčba Neepileptických Záchvatů: Průvodce Terapeutem. New York, NY: Oxford University Press; 2015.
Reiter JM, Andrews D, Reiter C, LaFrance Jr. Převzetí kontroly nad záchvaty: sešit. New York, NY: Oxford University Press; 2015.
Wyllie E, Friedman D, Lüders H, et al. Výsledek psychogenních záchvatů u dětí a dospívajících ve srovnání s dospělými. Neurologie. 1991;41(5):742-744.
Yadav a, Agarwal R, Park J. výsledek psychogenních neepileptických záchvatů (PNES) u dětí: 2letá následná studie. Epilepsie Se Chová. 2015;53:168-173.
Správa Zdraví Veteránů. Veteráni a epilepsie: základní výcvik: psychogenní neepileptické záchvaty . YouTube. https://youtu.be/NlX-yNTX86w. Publikováno 27. Února 2017.