KANSAS CITY, MO-veel neurologen zien, maar weinig behandelen, patiënten met psychogene niet-epileptische aanvallen (PNES) en andere conversie stoornissen, zei W. Curt LaFrance Jr, MD, MPH, op de 46e jaarlijkse bijeenkomst van de Child Neurology Society.
W. Curt LaFrance Jr, MD, MPH
PNES kan worden geassocieerd met stigma in de hoofden van neurologen en kan een verschuiving in perspectief vereisen. Zodra een diagnose wordt gesteld door een neuroloog of epileptoloog, wordt een patiënt met PNES meestal doorverwezen naar een psychiater, zei hij. “Vele malen echter, die patiënten verloren, vallen tussen de gaten op de grens van de neurologie en psychiatrie.”
omdat behandelingen voor PNES, waaronder cognitive behavioral therapy (CBT)-informed psychotherapy, epileptische aanvallen in gerandomiseerde klinische studies hebben verminderd, kunnen neurologen patiënten vertellen dat er manieren zijn om hen te helpen, zei Dr.LaFrance. Dr. LaFrance is een neuroloog en psychiater en is directeur van Neuropsychiatrie en Gedragsneurologie aan het Rhode Island Hospital en universitair hoofddocent psychiatrie en neurologie aan de Warren Alpert Medical School van Brown University in Providence.
conversie-stoornis diagnosticeren
PNES is een vaak voorkomende, invaliderende en dure aandoening. Patiënten kunnen zien tal van aanbieders en proberen tal van medicijnen na verloop van tijd. Het vermogen van neurologen om onderscheid te maken tussen epileptische en niet-epileptische aanvallen is essentieel. Bovendien staan DSM-5 clinici toe om omzettingswanorde te diagnosticeren die op de nieuwe criteria wordt gebaseerd, die het documenteren van de aanwezigheid van niet-neuroanatomic tekens omvatten.
zodra neurologen hebben bevestigd dat een patiënt PNES heeft, mogen zij hun diagnose niet afdekken of de patiënt niet onnodig behandelen met anti-epileptica (AED ‘ s) als de patiënt alleen PNES heeft. AED ’s behandelen niet-epileptische aanvallen en neurologen kunnen AED’ s veilig intrekken bij patiënten met bevestigde niet-epileptische aanvallen die geen indicatie hebben voor een AED. “Zodra de diagnose is gesteld, in therapie, we dan beginnen met het doen van het harde werk van het krijgen van wat eronder ligt,” Dr.LaFrance zei. “De conversie aanval of de psychogene tremor is slechts het topje van de ijsberg.”
veel patiënten hebben comorbide depressie, angst of persoonlijkheidsstoornissen, en er is een hoge prevalentie van misbruik en trauma bij kinderen en volwassenen met PNES. Effectieve behandeling van PNES vereist het begrijpen van de sociale context van de patiënt, en deze ontwikkelingsfactoren zijn “deel van de geschiedenis nemen dat we verantwoordelijk zijn voor in ons examen als neurologen,” Dr.LaFrance zei.Wyllie et al. stelden vast dat ongeveer 80% van de kinderen met PNES na drie jaar vrij was van aanvallen, tegenover 40% van de volwassenen met PNES. In een studie door Yadav et al, had een derde van de jonge patiënten met PNES verdwijnen van de symptomen met zes maanden, terwijl een derde bleef symptomatisch na twee jaar. Benaderingen van behandeling voor PNES omvatten conventionele CBT, groep en individuele therapie, sociale interventies, fysieke en ergotherapie, medicatie, en behandeling door neurologen en psychiaters.
therapeutische studies
Dr. LaFrance en collega ‘ s publiceerden in 2010 resultaten van een pilot trial van een SSRI voor de behandeling van PNES. Patiënten in de leeftijd van 18 tot 65 met video-EEG-bevestigde PNES kregen sertraline of placebo gedurende 12 weken. Van de 33 patiënten die deelnamen aan een intent-to-treat-analyse, vertoonden degenen die sertraline kregen een afname van 45% in het aantal aanvallen vanaf baseline tot het laatste bezoek, vergeleken met een toename van 8% bij patiënten in de placebogroep. De studie gaf voorlopige gegevens voor het aanpakken van comorbiditeiten met PNES, maar was niet in staat om de werkzaamheid van een SSRI voor PNES te meten.
in een aparte studie gepubliceerd in 2009, Dr. LaFrance en collega ‘ s evalueerden het effect van CBT-geïnformeerde psychotherapie bij patiënten met PNES. Onderzoekers behandelden deelnemers op 12 wekelijkse sessies met behulp van een manuele therapie. De behandelingswerkmap was gewijzigd van één die oorspronkelijk werd ontwikkeld als een psychotherapeutische interventie voor Aura-identificatie en gedragsinterventies om epileptische aanvallen te verminderen. In de open-label klinische proef, verminderde CBT-geà nformeerde psychotherapie beduidend beslagleggingen, depressie, en bezorgdheid, en verbeterde kwaliteit van leven. Epileptische aanvallen aanvankelijk verhoogd, echter, voordat het afnemen tijdens de therapie, die kunnen wijzen op een aantal van de psychologische problemen die patiënten aanpakken, Dr.LaFrance zei. Patiënten die aan het einde van de pilotstudie een vermindering van de aanvallen hadden, behielden deze vermindering met één jaar.
deze behandelingsbenadering is gebaseerd op een theoretisch angst-ontwijkingsmodel waarbij patiënten een blessure of traumatische gebeurtenis hebben en vervolgens PNES ontwikkelen. Ze catastroferen, vrezen de volgende aanval, worden Hyper waakzaam voor somatische signalen, en vermijden externe omgevingen. Deze factoren creëren een “patroon van onbruik, handicap, en depressie, en het wordt een vicieuze cirkel,” Dr. LaFrance zei. Het doel van de behandeling is om patiënten hulpmiddelen te geven om een “deugdzame cyclus van het confronteren van de angst en het verplaatsen naar herstel in te voeren.”
a Multisite Study
de onderzoekers combineerden vervolgens aspecten van de farmacologische en CBT trials in een 2014 multisite pilot gerandomiseerde klinische trial met de volgende vier behandelingsarmen: CBT-geïnformeerde psychotherapie, medicatie (dwz, flexibele dosis sertraline hydrochloride), CBT-geïnformeerde psychotherapie plus medicatie, en standaard medische zorg (dwz, tweewekelijkse beoordelingen met een behandelende neuroloog). Significante vermindering van aanvallen binnen de groep vond plaats in de twee armen die CBT-geïnformeerde psychotherapie kregen—een wekelijkse vermindering van 51,4% met CBT-geïnformeerde psychotherapie alleen, en een wekelijkse vermindering van 59,3% met CBT-geïnformeerde psychotherapie plus sertraline. De kwaliteit van leven en functie van de patiënten verbeterden ook in de twee therapiebevattende armen. Sertraline verminderde depressie en toonde een trend in de richting van epileptische vermindering. Standaard medische zorg verminderde de aanvallen niet significant of verbeterde secundaire resultaten.
het onderzoeksteam onderzoekt nu neurocirculatiemechanismen van aanvallen met een recent gefinancierd multisite onderzoek naar fMRI voor en na behandeling bij patiënten met epilepsie of met PNES. Elementen van de een uur durende, CBT-geà nformeerde psychotherapiesessies maken gebruik van verschillende psychotherapeutische modaliteiten, waaronder motiverende Interviews, interpersoonlijke therapie, psychodynamische psychotherapie, distress tolerance en psycho-educatie over medicijnen. Aanbieders in het hele land, waaronder neurologen, worden getraind om de interventie te leveren. “Wat we doen is geen raketwetenschap. Het is gewoon goede therapie,” zei Dr. LaFrance.
—Jake Remaly
voorgestelde lezing
LaFrance WC Jr, Baird GL, Barry JJ, et al. Multicenter pilot behandeling trial voor psychogene niet-epileptische aanvallen: een gerandomiseerde klinische trial. Jama Psychiatrie. 2014;71(9):997-1005.
LaFrance WC Jr, Keitner GI, Papandonatos GD, et al. Pilot farmacologische gerandomiseerde gecontroleerde studie voor psychogene niet-epileptische aanvallen. Neurologie. 2010;75(13):1166-1173.
LaFrance WC Jr, Miller IW, Ryan CE, et al. Cognitieve gedragstherapie voor psychogene niet-epileptische aanvallen. Epilepsie Behav. 2009;14(4):591-596.
LaFrance WC Jr, Reuber M, Goldstein LH. Behandeling van psychogene niet-epileptische aanvallen. Epilepsie. 2013; 54 Suppl 1: 53-67.
LaFrance Jr WC, Wincze JP. Behandeling Van Niet-Epileptische Aanvallen: Therapeutengids. New York, NY: Oxford University Press; 2015.
Reiter JM, Andrews D, Reiter C, LaFrance Jr WC. Controle over uw aanvallen: werkboek. New York, NY: Oxford University Press; 2015.
Wyllie E, Friedman D, Lüders H, et al. Resultaat van psychogene aanvallen bij kinderen en adolescenten in vergelijking met volwassenen. Neurologie. 1991;41(5):742-744.Yadav a, Agarwal R, Park J. Outcome of psychogenic nonepileptic convulsies (PNES) in children: A 2 year follow-up study. Epilepsie Behav. 2015;53:168-173.
Veterans Health Administration. Veteranen en epilepsie: basisopleiding: psychogene niet-epileptische aanvallen . YouTube. https://youtu.be/NlX-yNTX86w. Gepubliceerd 27 Februari 2017.