Afferent Loop obstruktion
Afferent loop obstruktion, også kaldet afferent loop syndrome, er en mekanisk komplikation, der sjældent forekommer efter konstruktion af en GJ. Oprettelsen af en GJ efterlader et segment af proksimal tyndtarm (tolvfingertarm og proksimal jejunum) opstrøms for anastomosen. Med Billroth II eller loop GJ udfører den afferente lem galde, bugspytkirtelsaft og andre proksimale tarmsekretioner mod GJ51; den afferente lem leder succus mod jejunojejunostomi og kaldes også det biliopankreatiske lem. De operationer, der oftest er forbundet med afferent loopobstruktion, er Billroth II og ROUKS-en-Y GJ (distal gastrektomi eller gastrisk bypass) og Rouks-en-Y esophagojejunostomi (total gastrektomi).52 forekomsten af signifikant afferent loopobstruktion efter disse procedurer er lav (0,3% til 1,0%) og er ens efter åben og laparoskopisk kirurgi.
etiologierne for afferent loop obstruktion inkluderer: (1) indfangning, kompression og knæk af den afferente sløjfe ved postoperative adhæsioner; (2) intern herniation, volvulus og intussusception af den afferente sløjfe; (3) ardannelse på grund af marginal ulceration af GJ; (4) lokoregional gentagelse af kræft (lymfeknuder, peritoneum, gastrisk rest, anastomotiske steder); (5) stråling enteritis af den afferente sløjfe; og (6) enterolitter, beslag og fremmedlegemer påvirket i den afferente sløjfe (Fig. 62.7). Hos patienter med Billroth II-anastomoser ses afferent loop-syndrom mere almindeligt hos patienter med overflødige (længere end 30 Til 40 cm) og antecoliske afferente sløjfer, som er mere tilbøjelige til at knække, volvulus og indfangning ved adhæsioner. Forkert lukkede mesokoliske defekter kan prædisponere for intern herniation af det retrokoliske afferente lem.53 i modsætning hertil er det mere almindeligt at finde en obstruktion eller intern herniation af Roukslemmen i den retrokoliske retrogastriske position end i den antecoliske antegastriske positionering efter RYGBP. Rollen med at lukke den mesenteriske defekt forbliver uklar.54
selvom både akutte og kroniske former for afferent loop-syndrom er blevet beskrevet, er kronisk delvis obstruktion den mere almindelige kliniske manifestation.55 den klassiske præsentation af kronisk afferent loop syndrom er postprandial mavesmerter lettet ved bilious opkastning, men sidstnævnte kan mangle med Rou-en-Y GJ.
et måltid fremkalder pancreas, galde og duodenal sekretion i det blokerede afferente lem. Efterhånden som volumenet af disse sekretioner øges, bliver det blokerede tolvfingertarm og den proksimale jejunum mere udbredt. Til sidst overvinder trykket i det delvist hindrede afferente lem obstruktionen (normalt 30 til 60 minutter postprandialt), hvilket leverer et stort volumen bilious sekretioner i maven eller Rouksen. Dette fører til bilious opkastning og hurtig lindring af smerten, som var forårsaget af afferente lemmer udspiling. Vægttab og anæmi er almindelige. Bakteriel overvækst sekundær til afferente lemmer stasis kan bidrage til disse problemer på grund af malabsorption af fedt og andre næringsstoffer, såsom vitamin B12 eller jern.
hvis forhindringen er af høj kvalitet eller fuldstændig, kan den distenderede afferent loop muligvis ikke dekomprimeres tilstrækkeligt. I dette scenario vil opkastning, hvis den er til stede, være ikke-biliøs, og et klinisk billede af “lukket sløjfe obstruktion” manifesteret som en akut mave vil resultere. Hvis denne tilstand ikke genkendes tidligt, kan den afferente sløjfe faktisk perforere og resultere i peritonitis. Uopsættelig operation er nødvendig for at rette op på dette problem.
afhængig af skarpheden og sværhedsgraden af den afferente loopobstruktion kan fysisk undersøgelse afsløre et eller flere af følgende fund: vægttab, øvre abdominal distention, øvre abdominal masse og abdominal ømhed. Peritoneale fund eller smerter, der er ude af proportioner med fysiske fund, er ildevarslende. Sjældent gulsot, cholangitis eller pancreatitis kan forvirre det kliniske billede.
Abdominal multipel detektor computertomografi (CT) er den valgte diagnostiske undersøgelse. CT-udseende af den blokerede afferente sløjfe består af en C-formet, væskefyldt rørformet masse placeret i midtlinjen mellem abdominal aorta og den overlegne mesenteriske arterie (c-loop-tegn) med valvulae conniventes, der rager ud i lumen (tastaturskilt).56 adhæsioner mistænkes, når der observeres et overgangspunkt fra en udvidet til en normal kalibersløjfe uden anden åbenbar årsag. En intern brok er mistænkt, når trængsel, strækning og crossover af mesenteriske kar og hvirveltegnet observeres. Lokal gentagelse og stråling enteritis mistænkes, når der observeres fokal og diffus tarmvægfortykning. Carcinomatose er mistænkt, når ascites og peritoneal forbedring er til stede, og tarmvæg fortykkelse omkring niveauet af obstruktion er fraværende.57 Barium øvre GI, kontraindiceret hos patienter med akut mave, kan være nyttigt hos patienter med kroniske intermitterende symptomer. Suggestive fund af afferente lemmerobstruktion i denne undersøgelse inkluderer ikke-påfyldning af den afferente sløjfe og/eller tilbageholdelse af barium i den udvidede afferente sløjfe. Disse fund kan imidlertid ikke betragtes som afgørende, fordi 20% af normale afferente sløjfer ikke fyldes efter et bariummåltid. Selvom ballonudvidelse og / eller stenting kan være nyttigt i særlige tilfælde, er hjørnestenen i behandlingen af afferent loopobstruktion hos patienter med hærdelig kræft eller godartet sygdom kirurgi. Ved operation skal den primære årsag til obstruktion af afferente sløjfer bekræftes og behandles. Dette kan omfatte resektion for tumor eller marginalsår, lysis af adhæsioner eller reparation af intern brok. Procedurer, der skal overvejes, inkluderer tilføjelse af en Braun-anastomose i en tidligere Billroth II-rekonstruktion, udskæring af den overflødige sløjfe og konvertering af Billroth II til Rou-en-Y GJ eller Billroth i og udskæring af den overflødige sløjfe og rekonstruktion af den tidligere Rou-en-Y jejunojejunostomi (Fig. 62.8). Endoskopiske indgreb og perkutane tilgange (perkutan endoskopisk gastrostomi , ballonudvidelse, dobbelt-pigtail-stenter, der krydser det afferente loop-strikturerede område) har en vigtig rolle i behandlingen af patienter med fase IV kræft. Disse teknikker kan også være nyttige som midlertidige foranstaltninger hos højrisikopatienter.
i modsætning til den relativt stereotype manifestation af afferent loopobstruktion efterligner efferent loopobstruktion generelt proksimal tarmobstruktion. Det er oftest forårsaget af vedhæftninger, men intern brok skal også overvejes.