American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

i praksis med kritisk pleje er afbrydelse af mekanisk ventilation et vigtigt klinisk problem i hverdagen. Klinikere er ofte for konservative i deres praksis med at befri patienter fra mekanisk ventilation, potentielt underkaste dem komplikationer relateret til unødvendig forlængelse af intubation og ventilation. I 2001 blev der offentliggjort evidensbaserede retningslinjer vedrørende seponeringsprocessen for ventilatorer, og de er fortsat relevante i dag (1). Disse retningslinjer understreger vigtigheden af at etablere beredskab til en spontan vejrtrækningsforsøg (SBT), udføre en SBT for at etablere potentiale for seponering af ventilatoren og identificere årsager til en mislykket SBT.

afbrydelse af ventilatorstøtte er ikke det samme som fravænningsventilatorstøtte. Den førstnævnte er ophør af ventilation hos de patienter, for hvem det vurderes ikke længere nødvendigt; sidstnævnte er processen med gradvise reduktioner i niveauet af ventilatorstøtte som tolereret. Denne sondring er vigtig, fordi fravænning hos dem, der ikke længere har brug for ventilatorstøtte, nødvendigvis forsinker afbrydelsesprocessen. Således understreger de evidensbaserede retningslinjer, der er nævnt ovenfor, gentagne gange, at efter en fornuftig klinisk vurdering er den bedste tilgang til bestemmelse af beredskab til seponering af ventilatoren en SBT (1). Bestemmelse af SBT-tolerance bør involvere en integreret vurdering af gasudveksling, åndedrætsmønster, hæmodynamik og komfort. Brugen af specifikke parametre isoleret til at styre SBT-initiering og tolerance er kontroversiel og sandsynligvis uklog. For eksempel rapporterede et randomiseret kontrolleret forsøg, at brugen af en fælles vurderingsparameter, det hurtigt lave åndedrætsindeks, forlænget tid på ventilatoren (2). I praksis gennemfører størstedelen af patienterne deres første SBT (3, 4). De, der ikke tolererer en SBT, vender tilbage til behagelige ventilatorindstillinger, og SBT gentages, efter at årsagerne til fiasko er undersøgt og korrigeret (1).

et internationalt konsensuspanel foreslog klassificering af mekanisk ventilerede patienter, der kom sig efter respirationssvigt i tre grupper i henhold til længden af ventilatorens seponeringsproces (5). Desværre brugte denne gruppe udtrykket fravænning ombytteligt med afbrydelsesprocessen. Enkel fravænning henviser til patienter, der fortsætter fra påbegyndelse af seponeringsprocessen til vellykket ekstubation ved første forsøg, vanskelig fravænning henviser til patienter, der mislykkes indledende forsøg på seponering og kræver op til tre SBT eller så længe som 7 dage fra den første SBT for at opnå vellykket seponering, og langvarig fravænning henviser til patienter, der mislykkes mindst tre seponeringsforsøg eller kræver mere end 7 dages seponeringsforsøg efter det første forsøg.

i dette nummer af tidsskriftet, PE Luruelas og kolleger (s. 430) evaluerede resultaterne af ventilerede patienter i henhold til dette klassificeringsskema (6). Dette er en sekundær analyse af patienter inkluderet i en prospektiv international observationskohortestudie (7). Selv om kun 6% af patienterne i undersøgelsen af PE Luruelas og kolleger blev klassificeret som langvarig fravænning, havde denne gruppe ikke overraskende signifikant længere opholdstid og højere dødelighed. Forfatterne identificerede også risikofaktorer forbundet med langvarig fravænning, som inkluderer sværhedsgrad af sygdom, dage på ventilatoren før det første seponeringsforsøg, anden kronisk lungesygdom end kronisk obstruktiv lungesygdom, lungebetændelse som årsag til mekanisk ventilation og niveauet af positivt slutekspiratorisk tryk inden påbegyndelse af et seponeringsforsøg.

to andre undersøgelser har også klassificeret patienter i henhold til denne internationale konsensusordning. Funk og kolleger (8) fandt, at 14% af patienterne passer til den langvarige fravænningskategori, og der var en højere dødelighed hos disse patienter. Tonnelier og kolleger (9) rapporterede, at 30% af patienterne passer til den langvarige fravænningskategori. I denne undersøgelse, selvom langvarig fravænning var forbundet med højere ICU og hospitalsdødelighed, påvirkede den ikke 1-årig dødelighed.

PE Luruelas og kolleger rapporterer, at det første forsøg på seponering af ventilatoren var en SBT hos 82% af patienterne i den enkle fravænningsgruppe, men en SBT blev brugt til det første forsøg hos mindre end halvdelen af patienterne i de vanskelige fravænnings-og langvarige fravænningsgrupper. I stedet gradvis supportreduktion (ægte fravænning) strategier ved hjælp af enten synkroniseret intermitterende obligatorisk ventilation (SIMV) eller trykstøtteventilation (PSV) var fremgangsmåden. Som nævnt ovenfor eksisterer potentialet for, at denne gradvise støttereduktionsmetode faktisk kan have forlænget ventilatorens seponeringsproces hos nogle patienter. Faktisk, hvis en SBT identificerer ventilatorafbrydelsesberedskab, kan en gradvis støttereduktionsmetode kun forlænge processen.

det er også af interesse at bemærke, at pe Luruelas og kolleger fandt, at et T-stykke forsøg blev brugt hos færre end halvdelen af patienterne, der fik en SBT (6). En betydelig del af patienterne modtog en SBT på kontinuerligt positivt luftvejstryk (CPAP) eller lavt niveau PSV. Under en SBT kan PSV og PSV plus PEEP / CPAP markant ændre vejrtrækningsmønsteret, inspirerende muskelindsats og kardiovaskulær respons sammenlignet med et T-stykke. Brugen af lave niveauer af støtte (PSV-PIP/CPAP) kan vildlede klinikere om tolerancen for en SBT (10). Derfor kan det være vigtigt at gennemføre en SBT uden yderligere support. Dette behøver dog ikke at være et T-stykke og kan udføres ved at indstille både PSV og PEEP/CPAP på ventilatoren til nul.

mere end 25% af patienterne fik SIMV i undersøgelsen af PE Luruelas og kolleger (6). Randomiserede kontrollerede forsøg har rapporteret de fattigste resultater for seponering af ventilatoren med denne tilgang (3, 4), og det anbefales ikke i evidensbaserede retningslinjer (1, 5). En nylig sekundær analyse af de samme patienter som dem i denne undersøgelse var ikke i stand til at identificere fordele for SIMV sammenlignet med kontinuerlig obligatorisk ventilation (11). Måske er det på tide at opgive denne tilstand, for hvilken der mangler bevis for fordel (12). Nye tilstande er tilgængelige på den nuværende generation af ventilatorer med en påstand om at være i stand til automatisk at fravænne patienten, selvom bevis, der understøtter fordel, ikke er konsistent (13, 14). På nogle måder minder dette om introduktionen af SIMV for næsten 40 år siden (12). Vi har hørt det foreslået, at automatisk fravænning kan være nyttig i en indstilling, hvor der mangler tilstrækkelig personale. Men fordi ventilatorer med disse automatiserede supportreduktionstilstande er dyrere, er det ikke sandsynligt, at et hospital har råd til disse ventilatorer, hvis de ikke har råd til tilstrækkeligt personale.

undersøgelsesdesignet for PE-Kuruelas og kolleger efterlader flere vigtige ubesvarede spørgsmål. Det vides ikke, hvor ofte protokoller blev brugt til at styre sedationsstyring og forsøg på at trække ventilatorstøtte tilbage. Også ukendt er, hvilke kliniske foranstaltninger der blev implementeret for at løse den underliggende sygdomsproces hos patienter med langvarig fravænning. Akkumulerende beviser understøtter brugen af ikke-invasiv ventilation for at muliggøre tidligere ekstubation og for at forhindre ekstubationssvigt (15). Det vides ikke, hvor ofte patienter blev ekstruberet til ikke-invasiv ventilation i denne undersøgelse.

så hvorfor fravænner vi stadig patienter fra ventilatoren, på trods af at størstedelen af patienterne med succes gennemfører deres allerførste SBT? De beviser, der understøtter resultatet, drager fordel af gradvis reduktion af åndedrætsstøtte er ikke-eksisterende (1). Afbrydelsesprocessen for ventilatoren bør fokusere på behandling af den underliggende sygdomsproces snarere end manipulation af ventilatorindstillingerne. Hvis patienten overvåges korrekt, er SBT ‘ er sikre, og de er den bedste måde at bestemme, hvornår ventilationen kan afbrydes. SBT ‘ er er ofte indarbejdet i tværfaglige protokoller, hvor lægernes roller, respiratoriske terapeuter, og sygeplejersker identificeres med målet om seponering af ventilatoren, når det er relevant.

en vigtig hindring for seponering af ventilatoren er overdreven brug af sedation. Tolerance over for et spontant opvågningsforsøg inden udførelse af en SBT forbedrer patientresultaterne (16). Vi anbefaler en tilgang, hvor sedation stoppes, en fornuftig skærm bruges til at bestemme beredskab til en SBT, ekstubation overvejes, hvis SBT er vellykket, komfortabel interaktiv ventilatorstøtte leveres til dem, der ikke har en SBT, og der er et forsøg på at identificere og rette årsagen til en mislykket SBT, før den gentages (Figur 1). Der er ikke behov for i dette skema for gradvis supportreduktion mellem regelmæssige SBT—vurderinger-dette tjener sandsynligvis kun unødigt til at stresse patienter og spilde professionelle ressourcer.

på grund af den ekstra sygelighed og dødelighed forbundet med unødvendige forsinkelser i seponering af ventilatoren, bør den underliggende sygdomsproces behandles aggressivt hos enhver patient, der fejler en SBT. Det vigtigste er at koncentrere sig om at korrigere den underliggende sygdomsproces og udføre regelmæssige SBT ‘ er for at identificere, hvornår mekanisk ventilation kan afbrydes. Det er på tide at stoppe fravænning fra ventilatoren og begynde at fravænne gammeldags ideer.

Figur 1. Skematisk skildring af roller for luftvejsepitelet i initiering og amplifikation af luftvejs Th2-responser. IL-25 og IL-33 frigivet af epitelceller under initiering af stimuli interagerer med afstamningsnegative IL-25R+ lymfoide celler, som også bærer ST-2 (IL1RL1) receptoren. Aktivering af disse celler forårsager sekretion af IL – 5 og IL-13, som igen aktiverer luftvejsepitelet for at frigive CC-kemokiner og andre mediatorer, som rekrutterer CD4+T-celler, eosinofiler og mastceller for at fremme og opretholde Th2-betændelse og astma-fænotypen.