anatomisk undersøgelse af mellemkluneal nerveindfangning

introduktion

sporadiske rapporter om et forhold mellem cluneal nerve og lændesmerter (LBP) blev offentliggjort i 1950 ‘ erne. i 1957 forsøgte Strong og Davila deaferentation af den overlegne cluneal nerve (SCN) og/eller mellemkluneal nerve (SCN) og / eller MCN) hos 30 LBP-patienter.1 Fem af disse 30 patienter havde henvist smerter i et ben i S1-eller S2-området; deaferentation af MCN gav gunstige resultater. Strong og Davila sagde, at MCN ‘ erne var tynde og vanskelige at identificere under operationen, men beskrev ikke forholdet mellem MCN og lang posterior sacroiliac ligament (LPSL).

efter anatomiske rapporter fra Maigne et al2 og af Lu et al3,der beskrev indfangning af den mest mediale gren af SCN, hvor nerven passerer gennem fascia over iliac crest, blev der udviklet 4 vellykkede kirurgiske teknikker til at åbne den fasciale åbning til lindring af denne indfangningsneuropati.5-9 Trescot10 og Kuniya et al11 erklærede, at cluneal neuralgi ikke er en sjælden klinisk enhed og kan være underdiagnosticeret og bør betragtes som en differentiel diagnose for kronisk LBP eller smerter i benene.

ingen rapporter om MCN-indfangning har været tilgængelige indtil en nylig sagsrapport, der beskrev alvorlig LBP fuldstændigt lindret ved frigivelse af MCN.4 i dette tilfælde blev MCN fanget, hvor denne nerve passerede under LPSL.

MCN omfatter sensoriske grene af dorsal rami af S1–S3 foramina. Den bevæger sig under den bageste overlegne iliac-rygsøjle (PSI ‘ er) i et omtrent vandret forløb for at forsyne huden, der ligger over det posteromediale område af skinken.12-14 kontroverser eksisterer om et forhold mellem MCN og LPSL. Tubbs et al14 rapporterede, at MCN ville være mindre tilbøjelige til at blive fanget, fordi MCN rejser overfladisk til lpsl. 15 Grob et al, 12 og McGrath og Jang16 rapporterede imidlertid, at de primære og sekundære sløjfer i den bageste sakrale nervepleksus passerede gennem eller under LPSL. Disse forfattere foreslog, at indfangning af MCN under ligamentet er en årsag til LBP og peripartum bækken smerter. Ingen undersøgelser har imidlertid rapporteret MCN-indfangning under LPSL. I betragtning af litteraturens mangel på dette emne udførte vi en anatomisk undersøgelse af MCN omkring LPSL med det formål at tilvejebringe et nøjagtigt anatomisk grundlag for kliniske tilstande, der involverer indfangning af nerven.

metoder

denne anatomiske undersøgelse blev udført i Institut for anatomi ved Tokyo Medical University. I alt 40 anvendelige hemipelver blev opnået fra 20 Formalinbevarede japanske kadavere (5 mandlige og 15 kvindelige). Den gennemsnitlige alder ved døden var 88 år, og aldersgruppen var 71-101 år. Alle kadaverne blev rutinemæssigt fikseret i formalinopløsning. Bilaterale grene af MCN blev makroskopisk udforsket. Ingen af kadaverne viste tegn på tidligere kirurgiske procedurer eller traumatiske læsioner i bækkenet. Kadavere blev placeret i den udsatte position. Grener af MCN blev identificeret under eller over gluteus maksius fascia på den kaudale side af PSI ‘ erne og spores sideværts så langt som den fineste synlige forgrening. Der blev lagt særlig vægt på forholdet mellem MCN og LPSL. Fordi laterale grene af dorsal L5-S4 rami anastomose at danne sløjfer dorsal til korsbenet, med hver gren indeholdende nervefibre fra tilstødende dorsal rami,15,-17 det var umuligt at spore dem individuelt. Derfor blev den største dorsale sakrale rami dissekeret og sporet medialt til den dorsale sakrale foramina for at identificere oprindelsesniveauet. MCN-grene blev talt, hvor de krydsede over og under LPSL. Afstande fra grenen af MCN til PSI ‘ er og midtlinjen og diameteren af MCN blev målt ved hjælp af en digimatisk tykkelse (Mitsutoyo Corp., Japan; Figur 1).

Figur 1 skematisk illustration af målinger af lineære afstande fra den bageste overlegne iliac-rygsøjle (afstand A) og midtlinjen (afstand b) til en gren af MCN, der krydser over eller under LPSL. forkortelser: Lpsl, lang posterior sacroiliac ligament; MCN, mellemkluneal nerve.

denne anatomiske undersøgelse blev godkendt af vores Institutions institutionelle etiske udvalg (Tokyo Medical University No. 2843). Kadaveriske donorer udpeget til uddannelse eller forskning blev undersøgt.

resultater

en komplet udforskning af MCN mislykkedes i de første 10 hemipelver, derfor blev data fra de resterende 30 hemipelver analyseret for denne undersøgelse. I alt 64 MCN-grene blev identificeret i disse 30 hemipelver (tabel 1). MCN-grene var sammensat af S1-S4 dorsal rami. Afstandene fra disse anatomiske landemærker er vist i tabel 2 i forhold til oprindelse. Afstandene fra PSI ‘ erne til dorsal rami, der krydser over eller under LPSL, var ~20 mm for S1, 23 mm for S2, 34 mm for S3 og 41 mm for S4 (tabel 2).

tabel 1 Spinalniveauer af sakrale nerverødder med oprindelse i MCN-grene noter: Karr, Cephaladgren; Karr, Mellemgren; Karr, kaudal gren. Under bar ( _ ) repræsenterer gren, der passerer under LPSL, sorte mærker repræsenterer en gren med makroskopisk indrykning af LPSL. forkortelser: MCN, mellemkluneal nerve; LPSL, lang posterior sacroiliac ligament.

tabel 2 målinger af MCN-grene i forhold til oprindelse forkortelser: MCN, mellemkluneal nerve; PSI ‘ er, posterior overlegen iliac rygsøjle; SD, standardafvigelse.

af 30 hemipelves, 8 (prøve nr. 1, 7, 9, 11, 21, 24, 26, og 28) havde en (figur 2) og 1 (prøve nr. 5) havde to MCN-grene, der krydsede under LPSL. De 10 gennemtrængende MCN-grene var laterale grene af den dorsale sakrale rami, oftest fra S2 og mere sjældent fra S1, S3 eller S4 foramina. Den gennemsnitlige cephalocaudale afstand fra PSI ‘ erne for LPSL–penetration var 23,2 mm (12,5-42,1 mm). Den gennemsnitlige afstand fra midtlinjen var 34,5 mm (26,9–43,6 mm). MCN-grenen var ret tynd med en gennemsnitlig bredde på 1,6 mm (1,0–2,2 mm) målt på det punkt, hvor den krydsede LPSL. Fire af de 10 MCN-grene, der passerede under LPSL, havde markeret indsnævring fra indsnævring under LPSL (figur 3 og 4).

figur 2 Fotografi, der viser MCN-grene, der krydser over og under LPSL på venstre side i en kadaverprøve opnået fra en 88-årig kvinde (prøve nr. 21). noter: cephaladgrenen (b1) stammer fra S1 foramen og krydser over LPSL. Den kaudale gren (b2) stammer fra S2 foramen og går ind i LPSL (buet pil). S1 og S2 foramina er angivet med to lyserøde nåle. forkortelser: MCN, mellemkluneal nerve; PSI ‘ er, posterior overlegen iliac rygsøjle; LPSL, lang posterior sacroiliac ligament.

figur 3 fotografier (oversigt over bækken, venstre og tæt visning, højre), der viser indfangning af MCN under LPSL opnået fra en 85-årig kvinde (prøve nr. 7). Bemærkninger: en del af LPSL skæres og reflekteres medialt med pincet. Den overlegne gren af MCN er indsnævret og åbenlyst fladt i lpsl (pil). Den nederste nål angiver sidemarginen på LPSL. Den øverste nål angiver den bageste overlegne iliac rygsøjle. forkortelser: MCN, mellemkluneal nerve; LPSL, lang posterior sacroiliac ligament.

figur 4 en indsnævret del af MCN opnået fra en 81-årig kvinde (prøve nr. 1). 10 mm af MCN er indsnævret, hvilket afspejler bredden af LPSL. forkortelser: MCN, mellemkluneal nerve; LPSL, lang posterior sacroiliac ligament.

nogle af de gennemtrængende MCN-grene forlængede en tynd nervefiber, der forsvandt ind i sacroiliac joint (SIJ). Anastomose mellem MCN og SCN blev undertiden fundet i subkutane væv i skinken. Vi fandt også nogle kommunikerende grene fra MCN til superior gluteal nerve (SGN).

Diskussion

LPSL er en signifikant posterior SIJ ligamentøs struktur, der modstår klipning af SIJ.17,18 sij smerte har været et kontroversielt og dårligt defineret emne. SIJ lidelser har en upræcis ætiologi og menes at forårsage 15% -30% af LBP og er ofte forbundet med balde til nedre ekstremitet symptomer.19 Der er ingen medicinsk historie, fysisk undersøgelse eller radiologiske fund, der konsekvent er i stand til at identificere SIJ-smerter.20 den nuværende guldstandard til diagnose af SIJ-smerter er fluoroskopisk styrede SIJ-blokke.19 radiofrekvensablation eller blokering af de laterale grene af den dorsale sakrale rami, der leverer SIJ, er en behandlingsmulighed, der får betydelig opmærksomhed.21,22

flere forskere anser LPSL for at være en stor smertegenerator af SIJ-smerte.16,18,23-25 Fortin og Falco20 erklærede, at sij-patienter kunne lokalisere deres smerte med en finger, og det område, der blev peget på, var inden for 1 cm inferomedial til PSI ‘ erne. Murakami et al24 observerede positive effekter fra en periartikulær SIJ-blok hos 18 af 25 patienter, der lokaliserede Det primære sted for deres smerte inden for 2 cm fra PSI ‘ erne. Murakami et al25 sammenlignede effekten af blokering af injektioner i det intraartikulære rum og omkring LPSL hos patienter, der opfyldte bestemte kriterier for SIJ-smerte. Blokerende injektioner omkring LPSL var effektive hos alle 25 patienter, mens intraartikulære blokerende injektioner kun var effektive hos 9 ud af 25 patienter (36%). Derudover rapporterede alle 16 patienter uden smertelindring efter en intraartikulær blokerende injektion næsten fuldstændig smertelindring efter en blokerende injektion omkring LPSL. I en nylig anatomisk rapport fra Fortin,21 som forsøgte at afklare innervering af SIJ ved sidegrenene, forfatterne erklærede, at den mest laterale del af den laterale gren af S1 blev sporet, efter at den passerede gennem en fibro-osseøs tunnel i LPSL.21 i vores undersøgelse passerede 10 af 64 MCN-grene under LPSL. Det er sandsynligt, at blokke omkring LPSL kan infiltrere omkring den dorsale sakrale rami, der passerer over eller under LPSL.

dette papir er den første anatomiske rapport, der illustrerer åbenlyst indfangning af MCN under LPSL. Det faktum, at indfangning under LPSL blev identificeret i 4 ud af 30 kadavere (13%) indikerer, at MCN-indfangning ikke er en sjælden klinisk enhed. Vi er enige i konceptet om, at LPSL er en potentiel smertegenerator. Vores resultater tyder på, at smerte kan induceres ikke kun ved mekanisk stress i ligamentet, men også ved nervekompression under ligamentet.

store epidemiologiske undersøgelser viser, at rygsmerter hos 16% -55% af patienterne har en neuropatisk smertekomponent.26-32 den store variation i prævalensen skyldes måske forskelle med hensyn til definitionen af neuropatisk smerte og i metodologi mellem undersøgelser. Sammenlignet med LBP uden en neuropatisk komponent er neuropatisk LBP forbundet med sværhedsgraden af comorbiditeter, 26,29,33 reduceret livskvalitet,26 og højere sundhedsomkostninger.33-35 neuropatisk smerte menes at være produceret af læsioner af nociceptive spirer inden i den degenererede skive, mekanisk kompression af nerveroden eller virkning af inflammatoriske mediatorer, der stammer fra den degenererede skive.28 SCN-og / eller MCN-indfangning skal betragtes som en årsag til neuropatisk LBP.

Disclosure

forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter i dette arbejde.

		stærk EK, Davila JC. Cluneal nerve syndrom; en særskilt type lændesmerter. Ind Med Surg. 1957; 26 (9): 417-429.
		Maigne JY, Lasareth JP, Guerin Surville H, Maigne R. de laterale kutane grene af dorsal rami af thoraco-lumbal krydset. En anatomisk undersøgelse af 37 dissektioner. Surg Radiol Anat. 1989;11:289–293.
		Lu J, Ebraheim NA, Huntoon M, pokker være, gær RA. Anatomiske overvejelser af overlegen cluneal nerve ved posterior iliac crest region. Clin Orthop Relat Res. 1998; (347): 224-228.
		Aota Y. indfangning af midterste cluneal nerver som en ukendt årsag til lændesmerter. Verden J Orthop. 2016;7(3):167–170.
		Berthelot JM, Delecrin J, Maugars Y, Caillon F, Prost A. En potentielt underanerkendt og behandlingsbar årsag til kroniske rygsmerter: indfangning neuropati af cluneal nerver. J Reumatol. 1996;23(12):2179–2181.
		Kim K, Isu t, Chiba Y, et al. Nytten af ICG-videoangiografi i den kirurgiske behandling af overlegen cluneal nerveindfangningsneuropati: teknisk note. J Neurosurg Rygsøjlen. 2013;19(5):624–628.
		Maigne JY, Doursounian L. indfangning neuropati af den mediale overlegne cluneal nerve. Nitten tilfælde kirurgisk behandlet med mindst 2 års opfølgning. Rygsøjlen (Phila Pa 1976). 1997;22(10):1156–1159.
		Morimoto D, Isu t, Kim K, et al. Kirurgisk behandling af overlegen cluneal nerve indfangning neuropati. J Neurosurg Rygsøjlen. 2013;19(1):71–75.
		hastighed S, Sims K, Viinrauch P. indfangning af den mediale gren af den overlegne cluneal nerve en tidligere ukendt årsag til lændesmerter hos crickethurtige kegler. J Med Sager. 2001;2:101–103.
		Trescot AM. Cryoanalgesi i interventionel smertebehandling. Smerte Læge. 2003;6(3):345–360.
		prospektiv undersøgelse af overlegen cluneal nervesygdom som en potentiel årsag til lændesmerter og bensymptomer. J Orthop Surg Res. 2014; 9: 139.
		Grob KR, Neuhuber VL, Kissling RO. Die innervation des sacroiliaclenkes beim menschen. . Rheumatol. 1995;54(2):117–122. Tysk.
		s, Falconer DS, Shah R, brun N, Tubbs RS. Anatomiske overvejelser for posterior iliac crest knogleopkøb. J Oral Maksillofac Surg. 2013; 71 (10): 1777-1788.
		Tubbs RS, Levin MR, Loukas M, Potts EA, Cohen-Gadol AA. Anatomi og vartegn for de overlegne og midterste cluneal nerver: anvendelse på posterior iliac crest harvest og entrapment syndromer. J Neurosurg Rygsøjlen. 2010;13(3):356–359.
		TM. Strukturen i (A) lumbosacral nerve plexus – dens forhold til variationer af vertebrale segmentering, og (B) den bageste del af sakral nerve plexus. Anat Rec. 1939;74(1):91–107.
		i nogle tilfælde er det nødvendigt at tage hensyn til patientens tilstand. Surg Radiol Anat. 2005; 27(4):327–330.
		Standring s, redaktør. Grey ‘ s Anatomy. Det anatomiske grundlag for medicin og kirurgi, 38.udgave. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2008.
		Vleeming A, Pool-Goudgaard AL, Hammudoghlu D, Stoeckart R, Snijders CJ, Mens JM. Funktionen af det lange dorsale sacroiliac ligament: dets implikation for forståelse af lændesmerter. Rygsøjlen (Phila Pa 1976). 1996;21(5):556–562.
		Vanelderen P, Sadek K, Cohen SP, et al. 13. Sacroiliac ledsmerter. Smerte Pract. 2010;10(5):470–478.
		Fortin JD, Falco FJ. Fortin finger test: en indikator for sacroiliac smerte. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 1997;26(7):477–480.
		RC, Fortin JD. Anatomien af de laterale grene af den sakrale dorsale rami: implikationer for radiofrekvensablation. Smerte Læge. 2014;17(5):459–464.
		Fortin JD, USA, Falco FJ. Tre veje mellem sacroiliac joint og neurale strukturer. AJNR Am J Neuroradiol. 1999; 20(8):1429–1434.
		Cusi M, Van der væg H, Saunders J, Vong L, Pearson M, Fogelman I. Sacroiliac steroid injektioner forudsiger ikke ablation relief-ikke en overraskelse. Smerte Med. 2013;14(1):163–164.
		Murakami E, Aisava T, Noguchi K, Kanno H, Okuno H, Uosumi H. Diagram specifikt for sacroiliac joint pain site angivet ved en-finger test. J Orthop Sci. 2008;13(6):492–497.
		effekt af periartikulære og intraartikulære lidokaininjektioner til sacroiliac ledsmerter: prospektiv sammenlignende undersøgelse. J Orthop Sci. 2007;12(3):274–280.
		Beith ID, Kemp A, Kenyon J, Prout M, kastanje TJ. Identifikation af neuropatisk ryg-og bensmerter: en tværsnitsundersøgelse. Smerte. 2011;152(7):1511–1516.
		Fishbain DA, Cole B, Gao J. Hvad er beviset for, at neuropatisk smerte er til stede i kroniske lændesmerter og bløddelssyndromer? En evidensbaseret struktureret gennemgang. Smerte Med. 2014;15(1):4–15.
		Freynhagen R, Baron R. evalueringen af neuropatiske komponenter i lændesmerter. Curr Smerte Hovedpine Rep. 2099; 13 (3): 185-190.
		Freynhagen R, Baron R, Gockel U, Tolle TR. painDETECT: et nyt screeningsspørgeskema til identifikation af neuropatiske komponenter hos patienter med rygsmerter. Curr Med Res Opin. 2006;22(10):1911–1920.
		Freynhagen R, Baron R, Tolle T, et al. Screening af neuropatiske smertekomponenter hos patienter med kroniske rygsmerter forbundet med nerverodkomprimering: en prospektiv observationspilotundersøgelse (MIPORT). Curr Med Res Opin. 2006;22(3):529–537.
		Hassan AE, Saleh HA, Baroudy YM, et al. Udbredelse af neuropatisk smerte blandt patienter, der lider af kroniske lændesmerter i Saudi-Arabien. Saudi Med J. 2004; 25 (12): 1986-1990.
		Kaki AM, El-Yaski det, Youseif E. identificering af neuropatisk smerte blandt patienter med kronisk lændesmerter: brug af Leeds-vurderingen af neuropatiske symptomer og tegn smerteskala. Reg Anesth Smerte Med. 2005; 30(5):422–428.
		Mehra M, Hill K, Nicholl D, Schadrack J. byrden ved kroniske lændesmerter med og uden en neuropatisk komponent: brug af sundhedsressourcer og omkostningsanalyse. J Med Econ. 2012;15(2):245–252.
		Berger a, Dukes EM, Oster G. kliniske egenskaber og økonomiske omkostninger hos patienter med smertefulde neuropatiske lidelser. J Smerte. 2004; 5(3):143–149.
		Schmidt CO, Schmidt CO, Schmidt B, Et Al. Modellering af forekomsten og omkostningerne ved rygsmerter med neuropatiske komponenter i den generelle befolkning. Eur J Smerte. 2009;13(10):1030–1035.