antal follikler som risikofaktor for multipel graviditet med IUI-cyklusser

infertilitet artikelanmeldelse og diskussion

titel på artikel: forholdet mellem follikelnumre og østradiolniveauer til multipel implantation i 3.608 intrauterin inseminationscyklusser

forfattere: Richard P. Dickey, Steven N. Taylor, Peter Y. Lu, Belinda M. Sartor, Phillip H. Og afdelingen for reproduktiv endokrinologi, Institut for Obstetrik og gynækologi, Louisiana State University School of Medicine)

kilde: fertilitet og sterilitet, januar 2001 (Vol.75) side 69-78.

baggrund om ovariestimulering for infertilitet og flere fødselsrisici:

multipel graviditet – især tripletter og højere – er et meget væsentligt problem i verden af infertilitetsbehandling. Læger og patienter ønsker alle det samme – vellykket levering af et sundt barn. Nogle af de behandlinger, vi bruger, involverer imidlertid stimulering af æggestokkene til at fremstille flere modne æg – og flere ægløsninger.

generelt betyder flere æg større chance for en graviditet, der resulterer. Flere æg betyder også større risiko for flere graviditeter. In vitro befrugtning giver os mulighed for at kontrollere risici for multipel graviditet ved at erstatte et “rimeligt” antal embryoner i livmoderen. Blastocyst-overførsel giver os endnu mere kontrol end nogensinde før – samtidig med at vi opretholder høje graviditetssuccesrater. Vi ønsker dog ikke at gøre IVF på alle.

vi skal være i stand til at maksimere chancerne for graviditet med ovariestimuleringscyklusser til intrauterin insemination – samtidig med at vi har meget lave (helst nul) tripletter og graviditeter med højere orden.

• Så hvor aggressiv skal vi være vi være med æggestokkene stimulerende stoffer?
• hvor meget varierer graviditetsraterne afhængigt af hvor mange follikler der er?
• hvad med effekter på flere graviditetsrater?
• skal vi forsøge at stimulere, så der er 2 æg om måneden i stedet for de 1, der modnes i en naturlig menstruationscyklus? Eller skal vi prøve at få 3 eller mere end 3?
• betyder kvindens alder meget?
• betyder typen af stimulerende stof noget?
• betyder det maksimale østrogenhormonniveau før ægløsning?

der har været mange undersøgelser udført gennem årene, der har undersøgt nogle af disse vigtige spørgsmål. Resultaterne har varieret, og studiestørrelserne var ofte begrænsede. Denne undersøgelse ser på disse problemer igen med en meget stor gruppe af infertile par.

vigtigste resultatmål: graviditet og multiple implantationer

• 3608 cykler blev inkluderet i denne analyse.
• Alle kvinder blev stimuleret med enten clomiphen eller HMG eller begge sammen i samme cyklus.
• den friske eller frosne sæd skulle være mindst 30% motilitet og mindst 10 millioner total sæd før behandling og mindst 4 millioner total motile sæd efter behandling (for at reducere den negative indflydelse af alvorlige mandlige faktortilfælde).
• follikler og østradiolhormonniveauer blev målt på den sædvanlige måde af infertilitetsklinikker.
• Data blev registreret i en computerdatabase og analyseret med hensyn til antallet af follikler i forskellige størrelser (på HCG-dagen), maksimale østradiolniveauer og resultater af graviditet samt enkelt -, Tvillings-og triplet-eller højere ordens graviditet.

resultater:</>

Clomiphene citrate cycles-Clomid

af 176 Clomiphene graviditeter, 14 (8,0%) Tvilling og tre (1,7%) triplet eller højere ordens implantationer.

i clomiphencyklusser var graviditeten tættere relateret til antallet af follikler > eller = 15 mm end til follikler > eller = 18 mm eller dem > eller = 12 mm. graviditet var ikke relateret til østrogen (E2) niveau, E2 niveauer pr.follikel eller patientalder.

Lær mere om Clomid behandling for uforklarlig infertilitet Lær mere om Clomid behandling for ægløsning problemer og PCOS

HMG injicerbare cyklusser og clomiphene + HMG injicerbare cyklusser

HMG er injicerbar FSH og LH hormon, svarende til mærkenavnet narkotika Menopur, Bravelle, Follistim og Gonal-F.

de 179 HMG graviditeter omfattede 20 (11,2%) Tvilling og 13 (7,2%) triplet eller højere ordens implantationer.

af de 115 clomiphen + HMG-graviditeter var 21 (18,3%) tvillinger og syv (6.1%) var triplet eller højere ordensimplantationer.

graviditet var tættere beslægtet med antallet af follikler > eller = 12 mm end med follikler > eller = 15 mm eller>eller = 18 mm./p>

graviditet var desuden relateret til E2-niveauer, men ikke til E2-niveauer pr.follikel og var negativt relateret til alder.

i disse cyklusser var implantationshastigheder tættere relateret til antallet af follikler > eller = 12 mm end til follikler > eller = 15 mm eller > eller = 18 mm.

Follikelnummer

i HMG-og clomiphen + HMG-cyklusser for patienter under 35 år blev forekomsten af tre eller flere implantationer pr.cyklus (men ikke af tvillingimplantationer) tredoblet, mens graviditetsraterne ikke blev signifikant øget, når E2 var over 1000 pg/mL, når seks eller flere follikler var > eller = 12 mm, og når fire eller flere follikler var > eller = 15 mm.

kritiske værdier for triplet-og højordensgraviditeter

i denne undersøgelse var graviditet såvel som triplet-og højordensimplantationer (men ikke tvillingimplantationer) relateret til antallet af follikler, der var over 12 mm i clomiphen -, HMG-og clomiphen + HMG-cyklusser og til E2-niveauer i HMG-og clomiphen + HMG-cyklusser.

når værdierne var under kritiske niveauer af seks eller flere follikler >12 mm, fire eller flere follikler >15 mm og E2 niveauer >1000 i HMG – og clomiphen + HMG – cyklusser-og seks eller flere follikler >12 mm i CC-cyklusser-forekom triplet-og højere ordensimplantationer i mindre end 1% af cyklusserne og hos mindre end 5% af graviditeterne. Når værdierne var over disse kritiske niveauer, forekom triplet og højere ordensimplantationer i 2,8% til 3,2% af cyklusserne og hos 12% til 14% af graviditeterne.

forekomsten af tre eller flere implantationer var identisk i clomiphen og i HMG-eller clomiphen + HMG-cyklusser, når seks eller flere follikler var >12 mm. imidlertid forekom seks eller flere follikler på >12 mm i kun 5% af clomiphencyklusser sammenlignet med 38% af HMG og 27% af clomiphen + HMG-cyklusser.

for patienter i alderen 35 år og derover blev graviditetsraterne i HMG-og clomiphen + HMG-cyklusser fordoblet, når seks eller flere follikler var > eller = 12 mm uden en signifikant stigning i dobbelt eller højere ordenimplantationer.

i clomifencyklusser forekom tredobbelt implantation i 3,8% af cyklusserne og 15,3% af graviditeterne for patienter under 35 år, når seks eller flere follikler målt >12 mm.

kommentarer til undersøgelsen (af Dr. Sherbahn):

Triplet og højere ordens graviditeter skal undgås så meget som muligt. Infertilitetsspecialister og patienter skal begge være meget forsigtige, når de overvejer behandlingsmuligheder, og når de beslutter, om de skal fortsætte med en IUI – cyklus – eller annullere den-når flere follikler er til stede ved ultralyd. Undersøgelser som dette kan hjælpe os med at få det mest informerede “uddannede gæt” om, hvad vi skal gøre.

dette er en god og nødvendig undersøgelse på vores område. Selvom andre undersøgelser har undersøgt lignende problemer, var denne undersøgelse stor og ret godt kontrolleret såvel som prospektiv (ser på hvad der sker i fremtiden, efter at undersøgelsen er designet, snarere end at se på patientdiagrammer for at se, hvad der skete i fortiden).

denne forskning bekræfter og beskriver, hvad vi allerede vidste mere generelt – at der er en god sammenhæng mellem antallet af “større” follikler, der er synlige på ultralyd, og risikoen for multipel graviditet efter ovariestimulering med clomiphen eller med injicerbare gonadotropiner (HMG). Denne undersøgelse hjælper os med bedre at forstå de” gennemsnitlige risici”, der er involveret i stimuleringscyklusser med flere follikler i området 12-20 mm (eller større).

kvinder under 35 år var i høj risiko for multipler, når der var seks eller flere follikler 12 mm eller mere i diameter. For kvinder over 35 år blev graviditetsraten imidlertid forbedret, når der var seks eller flere follikler i det størrelsesområde uden signifikant at øge den multiple implantationshastighed. Vi skal være forsigtige med dette. Der er ikke en pludselig ændring i ægmængden og kvaliteten, der opstår på en kvindes 35-års fødselsdag. Ændringerne vil være gradvise, og beslutningsprocessen vedrørende et “sikkert” antal follikler bør tage højde for det.

ingen undersøgelse kan nogensinde fortælle os, hvad der vil ske i et individuelt tilfælde. Oplysningerne i denne undersøgelse kan hjælpe os med at regulere ovariestimulationerne hos vores patienter mere passende. Vi skal også være villige til at annullere cyklusser, der er i høj risiko for tripletter på grund af udvikling af for mange follikler (eller konvertere disse cyklusser til IVF, hvis patienten foretrækker det).

vi ønsker, at alle skal være gravide, men “bare en lille smule gravid” …