Arvelig elliptocytose og arvelig pyropoikilocytose

hvad enhver læge har brug for at vide om arvelig elliptocytose og arvelig pyropoikilocytose:

arvelig elliptocytose (HE) er kendetegnet ved tilstedeværelsen af elliptiske eller ovale erytrocytter på blodfilmene fra berørte individer.

den verdensomspændende forekomst af HE anslås at være mellem en ud af 2.000 og en ud af 4.000 individer. Den sande forekomst af HE er ukendt, fordi dens kliniske sværhedsgrad er heterogen, og mange patienter er asymptomatiske. Det er almindeligt hos individer af afrikansk og Middelhavsafstamning, formodentlig fordi elliptocytter giver en vis modstand mod malaria.

arvelig pyropoikilocytose (HPP) er en sjælden årsag til anæmi med erytrocytmorfologi svarende til den, der ses hos patienter med termiske forbrændinger. HPP-patienter oplever markant hæmolyse og anæmi i spædbarnet, der gradvist forbedres og udvikler sig til typisk hæmolytisk he senere i livet. Imidlertid forbliver blodudstrygningen slående. Der er et stærkt forhold mellem HAN og HPP. Op til en tredjedel af familiemedlemmerne til HPP-patienter har typisk HE, og mange af disse familiemedlemmer deler identiske mutationer i erytrocytspektrin. Derudover fortsætter mange patienter med HPP med at udvikle typisk mild til moderat HE.

hvilke funktioner i præsentationen vil lede mig mod mulige årsager og næste behandlingstrin:

den kliniske præsentation af HE er heterogen, lige fra asymptomatiske bærere til patienter med svær, livstruende anæmi. Bemærk, at det overvældende flertal af HE-patienter er asymptomatiske. Diagnose stilles tilfældigt under test for ikke-relaterede lidelser.

asymptomatiske bærere, der har den samme molekylære defekt som en berørt he-slægtning, men som har normale eller næsten normale blodfilm, er blevet identificeret. Erythrocyttens levetid er normal, og patienterne er ikke anæmiske. Asymptomatiske he-patienter kan opleve hæmolyse i forbindelse med infektioner, hypersplenisme, vitamin B12-mangel eller mikroangiopatisk hæmolyse, såsom dissemineret intravaskulær koagulation eller trombotisk trombocytopenisk purpura. Under de to sidstnævnte betingelser kan forværring af hæmolyse skyldes mikrocirkulationsskader overlejret på den underliggende mekaniske ustabilitet af røde celler.

HE-patienter med kronisk hæmolyse oplever moderat til svær hæmolytisk anæmi med elliptocytter og poikilocytter på blodfilm. Levetiden for røde blodlegemer er nedsat, og patienter kan udvikle komplikationer af kronisk hæmolyse, såsom galdeblæresygdom. Blodfilmene fra de mest alvorlige he-patienter med kronisk hæmolyse udviser elliptocytter, poikilocytter og meget små mikrosfærocytter. Således kan deres kliniske præsentation ikke skelnes fra HPP.

HPP repræsenterer en undertype af fælles HE, som det fremgår af sameksistensen mellem HE og HPP i samme familie og tilstedeværelsen af den samme molekylære defekt af spectrin. I modsætning til HE, forsøgspersoner, der bærer spektrinmutationen, er røde celler fra HPP-forsøgspersoner delvist mangelfulde i spektrin.

hvilke laboratorieundersøgelser skal du bestille for at hjælpe med at stille diagnosen, og hvordan skal du fortolke resultaterne?

perifert blodudstrygning

diagnosen arvelig elliptocytose stilles ved undersøgelse af det perifere blodudstrygning. Det væsentlige ved HE er tilstedeværelsen af” cigareformede ” elliptiske erytrocytter på perifert blodudstrygning. Elliptocytter nummer fra nogle få til mange, selv op til 100% af røde blodlegemer. I hæmolytisk HE eller HPP kan sfærocytter, stomatocytter og fragmenterede celler ses. HPP erythrocytter kan være bisarre formet med fragmentering eller spirende; poikilocytose, fragmenterede celler og mikrosfærocytose er almindelige. Pyknocytter er fremtrædende på blodfilm af nyfødte med HPP.

komplet blodtælling

blodtællingen er normal i typisk HE. I hæmolytisk HE og HPP er der forskellige grader af anæmi. Elliptocytter er normokromiske og normocytiske. I HPP bidrager tilstedeværelsen af mikrosfærocytose til et markant nedsat middelkorpuskulært volumen. Reticulocyttallet er generelt mindre end 5%, men kan være højere, når hæmolyse er alvorlig.

osmotisk skrøbelighed

osmotisk skrøbelighed er normal i typisk HE, men unormal i svær HE og i HPP.

andre laboratoriefund

andre laboratoriefund i hæmolytisk HE og HPP ligner dem hos andre hæmolytiske anemier og er uspecifikke markører for øget erytrocytproduktion og destruktion.

hvilke forhold kan ligge til grund for arvelig elliptocytose og arvelig pyropoikilocytose:

hvilke forhold kan ligge til grund for arvelig elliptocytose?

der er normalt lidt forvirring i diagnosen arvelig elliptocytose. Patienten er typisk asymptomatisk, når elliptocytter i øvrigt ses på perifert blodudstrygning.

den differentielle diagnose af elliptocytter på perifert blodudstrygning inkluderer:

• megaloblastiske anemier

• hypokrom mikrocytisk anæmi (jernmangelanæmi og thalassæmi)

• myelodysplastiske syndromer

• myelofibrose

under disse forhold erhverves elliptocytose og repræsenterer generelt mindre end en fjerdedel af de røde blodlegemer, der ses på blodfilm. Historie og yderligere laboratorietest præciserer normalt diagnosen af disse lidelser.

Hvornår skal du få mere aggressive tests:

ud over et komplet blodtal (CBC) og perifert blodudstrygning er yderligere test ikke nødvendig. Knoglemarvsundersøgelse er typisk ikke-diagnostisk.

hvilke billeddannelsesundersøgelser (hvis nogen) vil være nyttige?

billeddannelsesundersøgelser er ikke gavnlige ved diagnosen HE eller HPP. I tilfælde af hæmolytisk HE og HPP er billeddannelse, såsom abdominal ultralyd, nyttig til diagnosticering af komplikationer af kronisk hæmolyse, såsom kolelithiasis og dens komplikationer.

hvilke terapier skal du indlede med det samme og under hvilke omstændigheder – selvom grundårsagen er uidentificeret?

terapi er sjældent nødvendig hos patienter med HE.

i sjældne tilfælde kan lejlighedsvise transfusioner af røde blodlegemer være påkrævet.

hvilke andre terapier er nyttige til at reducere komplikationer?

i tilfælde af alvorlig HE og HPP har splenektomi været palliativ, da milten er stedet for erytrocytsekvestrering og destruktion. De samme indikationer for splenektomi i HS kan anvendes til patienter med symptomatisk HE eller HPP. Post-splenektomi udviser patienter med HE eller HPP øget hæmatokrit, nedsat reticulocytantal og forbedrede kliniske symptomer.

patienter skal følges for tegn på dekompensation under akutte sygdomme.

Interval ultrasonografi til påvisning af galdesten skal udføres. I nogle tilfælde kan cholecystektomi være påkrævet.

patienter med signifikant hæmolyse bør modtage daglig folattilskud for at forhindre megaloblastisk sygdom.

rådgivning af familiemedlemmer bør gives.

Hvad skal du fortælle patienten og familien om prognose?

han er en asymptomatisk sygdom i de fleste tilfælde. Prognosen er fremragende, da de fleste patienter ikke udvikler sygdomsrelaterede komplikationer.

i tilfælde af hæmolytisk HE og HPP bør graden af anæmi og hæmolyse vurderes. Komplikationer af anæmi og hæmolyse, pallor, træthed, dyspnø ved anstrengelse, gulsot osv. I de fleste tilfælde er ingen terapi nødvendig. I akutte hæmolytiske episoder er transfusion af røde blodlegemer indikeret for at forbedre kardiovaskulær status. Når splenektomi udføres, forbedres den hæmolytiske anæmi hos næsten alle patienter. Risikoen for galdesten falder til baseline. Dødelighed på grund af Han er meget usædvanlig.

“hvad hvis” scenarier.

N/A

Patofysiologi

hoveddefekten i HE-og HPP-erytrocytter er mekanisk svaghed i erytrocytmembranskelettet, der fører til øget membran skrøbelighed. Undersøgelser af membranproteiner har identificeret abnormiteter af forskellige proteiner, herunder kurr og kurr spectrin, protein 4,1 R og glycophorin C. De fleste defekter forekommer i spectrin, det vigtigste strukturelle protein i membranskeletet. De fleste spektrindefekter forringer spektrindimers evne til selv at associere sig til tetramere og oligomerer, den primære strukturelle komponent i membrankelet. Defekter af protein 4.1 R fører til forstyrrelse af spektrin-actin-fastgørelsen til membranen via GPC, hvilket forårsager ændringer i celleform og membranstabilitet svarende til dem, der findes i abnormiteter af spektrin. Den mekaniske ustabilitet i GPC-varianter ser ud til at skyldes sekundær protein 4.1-mangel. I alle disse defekter fører forstyrrelse af membranskelettet til mekanisk ustabilitet, der er tilstrækkelig til at forårsage fragmentering af røde blodlegemer med hæmolytisk anæmi under betingelser med normal cirkulationsforskydningsspænding.

hvilke andre kliniske manifestationer kan hjælpe mig med at diagnosticere arvelig elliptocytose og arvelig pyropoikilocytose?

hvilke andre kliniske manifestationer kan hjælpe mig med at diagnosticere arvelig elliptocytose?

Elliptocytter kan ses i forbindelse med flere lidelser, herunder megaloblastiske anæmi, hypokrom mikrocytisk anæmi (jernmangelanæmi og thalassæmi), myelodysplastiske syndromer og myelofibrose. Under disse forhold erhverves elliptocytose og repræsenterer generelt mindre end en fjerdedel af de røde blodlegemer, der ses på blodfilm. Historie og yderligere laboratorietest præciserer normalt diagnosen af disse lidelser.

Pseudoelliptocytose er en artefakt af blodfilmpræparat. Pseudoelliptocytter findes kun i visse områder af filmen, normalt nær halen. De lange akser af pseudoelliptocytter er parallelle, mens akserne af ægte elliptocytter fordeles tilfældigt.

undtagen i tilfælde af hæmolytisk HE eller HPP er fysisk undersøgelse ikke bemærkelsesværdig. Ved hæmolytisk HE og HPP kan bleghed, gulsot og splenomegali findes ved fysisk undersøgelse.

hvilke andre yderligere laboratorieundersøgelser kan bestilles?

specialiseret test er blevet brugt i vanskelige tilfælde eller tilfælde, der kræver en molekylær diagnose. Specialiserede tests inkluderer analyse af membranproteiner ved endimensionel gelelektroforese, begrænset tryptisk fordøjelse af membranspektrin efterfulgt af en-eller todimensionel gelelektroforese, spektrin dimer selvforeningsassays, ektacytometriog cDNA (komplementært DNA) og genomiske DNA – analyser.

hvad er beviset?

Gallagher, PG. “Arvelig elliptocytose: spectrin og protein 4. 1R”. Semin Hematol. vol. 41. 2004. s. 142-164.

Bennett, V, Healy, J. “organisering af væskemembranen dobbeltlag: sygdomme forbundet med spectrin og ankyrin”. Tendenser Mol Med. vol. 14. 2008. s. 28-36.

Dhermy, D, Schrevel, J, Lecomte, MC. “Spektrinbaseret skelet i røde blodlegemer og malaria”. Curr Opin Hematol. vol. 14. 2007. s. 198-202.

Ipsaro, JJ, Harper, SL, Messick, TE. “Krystalstruktur og funktionel fortolkning af erythrocytspektrintetrameriseringsdomænekomplekset”. Blod. vol. 115. 2010. s. 4843-4852.