Atypiske mycobakterielle infektioner (ikke-tuberkuløse mycobakterielle infektioner)

er du sikker på diagnosen?

atypiske mykobakterier (ATM) er andre mykobakterier end Mycobacterium tuberculosis og M leprae. MOTT (mykobakterier bortset fra tuberkulose) bruges undertiden til at henvise til denne gruppe.

ofte betragtes ATM-infektioner ikke oprindeligt. De variable præsentationer, mangel på passende kulturmedier, forsinkelse i kulturvækst, eller mangel på organismer på histopatologiske sektioner kan forsinke diagnosen.

et højt indeks for mistanke er påkrævet. Eksponering for medicinske og æstetiske procedurer, forurenet vand og traumer bør medføre overvejelse af infektion med ATM. Immunsuppression, herunder anvendelse af tumornekrosefaktorinhibitorer, er også en prædisponerende faktor.

M marinum-infektion er mistænkt hos fiskentusiaster og fiskere med granulomatøse kutane læsioner. M ulcerans kommer typisk ind i huden gennem udskæringer eller skraber fra vegetation i tropiske og varme tempererede vandområder i Australien, Det vestlige og centrale Afrika. Derfor kræver mistanke om denne infektion en rejsehistorie.

infektion med hurtigt voksende ATM (m fortuitum, M chelonae og M abscessus) har været forbundet med fedtsugning, akupunktur, brystforstørrelse, tatoveringer, mesoterapi, dialyse, forurenede hudmærkningsløsninger, katetre, laseroverfladebehandling, fodbade i neglesaloner, body piercing og forurenede injektionsopløsninger. I modsætning til den anden hurtigt voksende ATM, m fortuitum infektion involverer oftest immunkompetente patienter. Mange af de andre ATM er primære lungepatogener, men kutan formidling forekommer lejlighedsvis.

karakteristiske træk ved fysisk undersøgelse

den kliniske præsentation af ATM-infektion adskiller sig baseret på den specifikke organisme og overførselsmetode med involvering oftest af hud, lunger og lymfeknuder.

M marinuminfektion præsenterer typisk en erythematøs knude på inokulationsstedet 2 til 8 uger efter eksponering (Figur 1). Patienter husker muligvis ikke traumet og/eller vandeksponeringen på grund af denne forsinkelse. På grund af sammenhængen med traumer og optimal vækst under kropstemperaturen er der en forkærlighed for hånden. Læsionerne kan blive verrucous, ulcerate eller udvide til plaketter. Tyve til fyrre procent af patienterne vil udvikle yderligere lignende læsioner langs lymfedrænage efterligne sporotrichosis.

Figur 1.

i modsætning til ulceroglandulære processer mangler den nodulære lymfangitis forbundet med denne infektion generelt tilstødende adenopati, medmindre der er sekundær bakterieinfektion. Dette sporotrichoid mønster er klassisk forbundet med M marinum; det er dog rapporteret med M kansasii og m avium-intracellulare (MAI). Tenosynovitis eller bursitis kan være forbundet med progression til septisk arthritis eller osteomyelitis. Systemiske symptomer og spredt sygdom er meget sjældne, men kan forekomme hos immunkompromitterede patienter.

m ulceraner kommer ind i huden på steder, hvor beskyttelsesbarrieren er nedsat, men kræver 2 til 3 måneder for at producere de karakteristisk smertefri knuder. Infektion er mest almindelig på benet, normalt med forlængelse, sårdannelse og nekrose (Buruli sår). Infektion forekommer primært hos børn. Forløbet forlænges med heling og ardannelse i et område, mens progression forekommer i andre områder. Alvorlig ardannelse kan resultere i kontraktur. Konstitutionelle symptomer mangler typisk. Dyb forlængelse med involvering af fascia, muskel og knogle kan forekomme.

infektion med M fortuitum er normalt resultatet af kirurgi eller traume og præsenterer som smertefulde erythematøse knuder, mavesår, abscesser, dræning af bihuler eller cellulitis 4 til 6 uger efter inokulation. Præsentationen er normalt en ensom læsion hos en immunkompetent patient.

infektion med den anden hurtigt voksende ATM, m chelonae og M abscessus, der ligeledes findes som lokaliseret cellulitis eller abscesser på kirurgiske eller katetersteder eller som flere erythematøse dræningsknuder hos patienter på kortikosteroider, normalt i en ekstremitet (figur 2). De fleste patienter har ingen forfatningsmæssige klager eller systemisk sygdom med M chelonae, men M abscessus kan forårsage kronisk lungesygdom.

figur 2.

m scrofulaceum resulterer sjældent i kutan infektion. Den mest almindelige præsentation er ensidig cervikal lymfadenitis med eller uden kutan fistel hos børn og lungesygdom hos voksne. Sygdommen er kontraheret ved indånding eller indtagelse.

m avium-intracellulare (MAI) er primært en lungeinfektion med sjældne tilfælde af kutan formidling eller direkte podning, hvilket resulterer i smertefulde subkutane knuder, der sårer og dræner. MAI har overgået m scrofulaceum som den mest almindelige årsag til lymfadenitis hos børn.

m hæmofiluminfektion er mest almindelig hos immunsupprimerede patienter med konstitutionelle symptomer og involvering af lunge, knogle og hud. De kutane læsioner består af flere violaceous ømme papler, plaketter eller knuder, især på ekstremiteterne over leddene. Læsioner kan udvikle sig til sår eller abscesser. Børn kan præsentere med lymfadenitis.

M kansasii ligner klinisk lungetuberkulose i middelalderen hos ældre patienter med allerede eksisterende lungesygdom. Kutan sygdom er sjælden og manifesterer sig som mavesår, cellulitis, verrucous sporotrichoid knuder, papulopustuler eller plaketter.

forventede resultater af diagnostiske undersøgelser

diagnose kræver hudbiopsi til histopatologisk undersøgelse og vævskultur.

de histopatologiske træk ved ATM-infektion er ikke artsspecifikke. Selvom suppurative granulomer (figur 3) er det mest karakteristiske mønster, er patologien variabel og inkluderer tuberkuloid, palisading og sarcoidale granulomer. Nekrose, når den er til stede, er sjældent tilfældet. Der er rapporteret Diffuse skummende histiocytter, panniculitis, abscesser og nekrotiserende folliculitis. Pseudoepitheliomatøs hyperplasi, papillomatose og hyperkeratose kan ses.

figur 3.

patientens immunologiske status, sygdommens udvikling og organismespecifikke træk kan forklare dette spektrum af patologi. Immunsupprimerede patienter viser typisk et mere diffust infiltrat, der involverer det subkutane fedt med abscessdannelse. M ulcerans er forbundet med signifikant nekrose med overraskende begrænset tilstødende inflammatorisk infiltrat og involvering af det subkutane fedt. Identifikation af de sure hurtige baciller er mere almindelig hos akutte læsioner og hos immunsupprimerede patienter i og omkring det nekrotiske væv.

Kinyouns metode og dens modifikation, Fite–pletten, fremhæver mykobakterierne røde i vævssektioner (figur 4), mens de fluorescerer, når de farves med auramin-rhodamin og ses under fluorescensmikroskopi. Bacillerne af ATM-infektioner er typisk længere og bredere end M tuberculosis. Antallet af baciller i væv kan variere afhængigt af arten og værtsimmunstatus. Når det er hyppigt, kan organismer fylde vakuoler inden for infektionsområdet.

figur 4.

vækst af ATM i kultur kræver særlig viden om vækstegenskaberne. Særlige medier som Lavenstein-Jensen er påkrævet, og afhængigt af organismen kræves inkubation ved specifikke temperaturer for vækst. Klinikere skal kommunikere deres mistanke med laboratoriet, så de dyrker under de passende forhold. Følsomhedstest, selvom den ofte er langvarig, kan være uvurderlig i behandlingen.

ATM kan identificeres ved kulturvækstkarakteristika og biokemiske test. M marinum og m haemophilum vokser bedst ved 30oC til 32oC på 2 til 5 uger. Væksten er dårlig eller fraværende, når den inkuberes ved 37oC. M haemophilum skal dyrkes på medier, der suppleres med jern. M ulcerans har optimal vækst ved en lignende temperatur, 32oC til 33oc, men kræver 2 til 3 måneder for at se vækst. De fleste andre ATM vokser ved temperaturer tættere på kropstemperaturen ved 35oC til 37oC.

kolonier af M chelonae, M abscessus og M fortuitum vokser ved temperaturer fra 22oc til 40oC på så få som 7 dage, således navnet rapid avlere.

molekylære metoder såsom genetisk sekventering og polymerasekædereaktion (PCR) – baserede teknikker kan bruges til at identificere de forskellige arter af ATM. I tilfælde af langsomt voksende mykobakterier kan direkte sekventering af genet, der koder for 16S ribosomalt RNA, anvendes, og i hurtigt voksende mykobakterier er PCR-restriktionsanalyselængde polymorfier af varmechokproteinet 65 gen tilgængelig.

intradermale hudprøver af mange ATM-ekstrakter er blevet fremstillet svarende til den oprensede proteinderivat (PPD) – test for M-tuberkulose, men krydsreaktivitet er høj, og test er derfor ikke praktisk anvendelig.

differentialdiagnose

differentialdiagnosen af ATM-infektion inkluderer følgende:

Sporotrichosis (nodulær lymphangitis, der består af nodulære læsioner, der skrider frem langs lymfedrænagen, kan ses ved sporotrichose, leishmaniasis, ATM eller Nocardia-infektion, men sporotrichose kan skelnes ved tilstedeværelsen af gær i væv)

Leishmaniasis (kendetegnet ved tilstedeværelse af amastigoter i Giemsa-farvede sektioner)

Nocardiosis (skyldes filamentøse bakterier, der ikke er vokse inden for få dage i rutinemæssig bakteriekultur og selvom svagt syre hurtigt i væv, også pletter med Gram og gomori methenamin sølv)

cellulitis (bakteriel cellulitis bliver typisk tydelig hurtigt efter podning og reagerer hurtigt på typiske antimikrobielle stoffer)

Actinomycosis (kan efterligne m scrofulaceum infektion, men dræning af bihuler udledning svovlgranulat sammensat af Gram-positive, ikke–syrefaste filamentøse bakterier)

Pyoderma gangrenosum (diagnose af denne ulcerative proces kræver udelukkelse af mulige infektiøse årsager)

sarkoidose (de proteanske manifestationer af denne granulomatøse sygdom kan efterligne ATM-infektion og mange organismer, herunder mykobakterier, er blevet foreslået uden understøttende data i patogenesen, men organismer identificeres ikke i væv, og sarkoidose reagerer på steroider, som typisk forværrer ATM-infektion)

kutan tuberkulose (kan differentieres fra andre mykobakterier ved Kultur, PCR og interferon gamma release assays, der har tendens til ikke at reagere med ATM)

Majocchi ‘ s granulom (differentieret ved identifikation af svampe i fair follikel)

Hvem er i fare for at udvikle denne sygdom?

der er ingen tilsyneladende race-eller kønsfornemmelse med ATM-infektion. Den primære berørte aldersgruppe adskiller sig afhængigt af arten. De fleste arter af ATM er allestedsnærværende og findes over hele verden, mens nogle (m ulcerans) har en begrænset geografisk fordeling.

m marinum findes over hele verden i saltvand, ferskvand eller brakvand og svømmebassiner eller akvarier, således navnet svømmebassin eller akvarium granulom. På grund af brugen af chlorering er infektion i øjeblikket sjælden i forbindelse med svømmebassiner. Derudover er rejer, delfiner, snegle og fisk blevet rapporteret vektorer. Organismen mangler evnen til at trænge ind i intakt hud; derfor er traumer (slid eller punktering) typisk forbundet med infektion. Fiskrelaterede erhverv eller hobbyer øger risikoen for eksponering og infektion.

m ulcerans er den mest almindelige ATM-infektion på verdensplan, men er ikke endemisk for USA. Tropiske og varme tempererede vandområder i Australien og det vestlige og centrale Afrika er den primære kilde. Infektion følger normalt podning gennem slid og er mere almindelig hos børn 5 til 15 år.

m fortuitum findes i jord, vand, mælk, biofilm og humant spyt. Infektion har været forbundet med medicinske og kirurgiske procedurer, herunder kosmetiske procedurer, dialyse, akupunktur, tatovering, piercing og neglesaloner. I modsætning til den anden hurtigt voksende ATM, m fortuitum involverer oftest immunkompetente patienter.

M chelonae findes i damme, varme kilder, floder, jord og husstøv. I lighed med M fortuitum kan M chelonae forurene injektionsopløsninger og forårsage infektion efter medicinske eller kirurgiske procedurer.

M abscessus findes også i jord, støv og vand samt kropssekretioner. I lighed med den anden hurtigt voksende ATM er infektion forekommet efter injektioner og kirurgiske procedurer. Disseminerede hudlæsioner kan ses hos immunsupprimerede patienter.

M scrofulaceum er mest udbredt i det sydøstlige USA og er blevet isoleret i mejeriprodukter, samlede østers, jord og ledningsvand. Lymfadenitis identificeres primært hos børn, mens lungeinfektion er mere almindelig hos voksne.

MAI er allestedsnærværende i miljøet og overlever i jord, vand, husstøv, grøntsager, æg og mælk. Indånding og indtagelse menes at være de primære former for infektion med MAI.

reservoiret og infektionsvejen for M haemophilum er ukendt, men de fleste tilfælde er forekommet i nærheden af store vandområder.

M kansasii findes i ferskvand, især i tempererede regioner med den højeste forekomst i det centrale og sydlige Usa.

immunsuppression er en signifikant risikofaktor for ATM-infektion. Infektion er i stigende grad blevet rapporteret hos patienter på tumornekrosefaktorinhibitorer, såsom etanercept og inflikamab.

Hvad er årsagen til sygdommen?

ATM mangler evnen til at passere gennem intakt hud derfor kræver infektion inokulation, indånding eller sjældent indtagelse. Sekundær kutan formidling kan forekomme ved systemisk infektion.

ATM-infektioner forekommer hos immunkompromitterede patienter på grund af dårlig værtsimmunitet og spredes ofte i naturen.

human til human transmission af ATM er ikke rapporteret.

Runyon opdelt ATM i grupper efter væksthastighed, evne til at producere pigment og optimal temperatur til kultur som følger:

gruppe I. Fotokromogener

ATM i denne gruppe vokser langsomt og producerer kun pigment, når de udsættes for lys. Organismen i denne gruppe, der oftest forårsager kutan infektion, er m marinum. Denne gruppe omfatter også M kansasii.

gruppe II. Scotochromogener

disse langsomt voksende ATM producerer pigment i kultur uanset lyseksponering og forårsager sjældent hudinfektion. M scrofulaceum tilhører denne gruppe.

Gruppe III. Nonchromogener

Gruppe III ATM vokser langsomt og producerer ikke pigment i kultur. Disse organismer omfatter m avium-intracellulare, m ulcerans og m haemophilum. M ulcerans producerer toksinet, mycolacton, der sandsynligvis er ansvarlig for sårdannelse og unddragelse af immunsystemet.

gruppe IV. hurtige avlere

M fortuitum, M chelonae og M abscessus (tidligere M chelonae, underarter abscessus) vokser i kultur inden for 5 til 7 dage. Disse organismer findes i jord, støv, bio-aerosoler, vand, nogle dyr (både vilde og indenlandske), fisk og biofilm, der kan modstå almindelige desinfektionsmidler såsom klor, alkalisk glutaraldehyd og organomercurials og kan således inficere katetre og vaskulære shunts.

systemiske implikationer og komplikationer

ATM, især dem, der er i stand til at vokse ved kernekropstemperatur, kan resultere i spredt infektion, typisk fra en respiratorisk kilde. Infektion kan resultere i osteomyelitis, lymfadenitis, endokarditis, meningitis og keratitis.

systemiske symptomer er sjældne med M marinum og M ulcerans infektion kan dog kompliceres af tenosynovitis, septisk arthritis og osteomyelitis.

behandlingsmuligheder

behandlingsmuligheder for ATM er opsummeret i tabel I.