Behandling af patienter med forstoppelse

uopsættelig besked: forstoppelse kan være tegn på alvorlige – endog livstruende-etiologier. Når ikke-godartede årsager er udelukket, bør der lægges vægt på evakuering og diæt-og livsstilsændringer for at forhindre gentagelse.
Claire Vest, MD, Samuel M. Keim, MD, MS og Peter Rosen, MD

introduktion
forstoppelse er en almindelig klage, der tegner sig for cirka 2,5 millioner lægebesøg årligt. Med stigende vanskeligheder med at opnå en hurtig aftale med en primærlæge, flere og flere af disse patienter bruger akutte plejefaciliteter.

selvom det oftest ses hos børn, kvinder og patienter over 70 år, er det en realitet, at de fleste mennesker har oplevet forstoppelse på et tidspunkt. Det er en almindelig og ofte godartet klage, der er let at se bort fra som en mindre gener. Ikke desto mindre er det forbundet med en bred vifte af ætiologier, herunder nogle alvorlige problemer; indledning af effektiv terapi skal begynde med deres afskaffelse som mulige faktorer.

forstoppelse er defineret som sjældne, form, diffiocult-to0pass afføring. Obstipation er manglende evne til at passere enten afføring eller flatus.

da forstoppelse ofte er et symptom på en vigtigere underliggende sygdom, er det nødvendigt at afklare med patienten de faktiske egenskaber, såsom hyppighed, hvordan disse varierer fra andre tilknyttede symptomer såsom smerte, blødning, anstrengelse, kvalme, opkast og vægttab. Som et pludseligt nyt symptom hos en patient bør forstoppelse øge bekymringsniveauet for ikke-godartede etiologier og ikke formodes at være en autonom enhed.

det er bydende nødvendigt at udelukke alvorlige og muligvis livstruende etiologier. Uden andre relaterede symptomer er empirisk behandling og ambulant evaluering af forstoppelse generelt passende.
mål for behandling af funktionel forstoppelse i akut pleje fokus på indledende evakuering og forebyggelse af gentagelse. Uddannelse vedrørende kost-og livsstilsændringer er ofte berettiget.

der er mange behandlingsmuligheder til rådighed; desværre mangler gode beviser for mange af disse retsmidler. Det stærkeste bevis understøtter effektiviteten af bulkdannende midler, såsom psyllium, og osmotiske midler, såsom polyethylenglycol.1

klassisk er kronisk forstoppelse defineret af Rom-kriterierne som vist i tabel 1.2
definitionen af forstoppelse kan variere fra en patients enkle klage over nedsat tarmbevægelsesfrekvens til gastroenterologernes mere komplekse og specifikke Rom-kriterier.

Patofysiologi

forstoppelse er normalt et multifaktorielt problem. Det er ofte forbundet med lav kostfiber, utilstrækkeligt væskeindtag og immobilitet eller en stillesiddende livsstil. Ændringer i kost og daglig rutine som rejser, graviditet eller andre ændringer i livsstil kan også føre til forstoppelse. Der er dog minimal dokumentation i litteraturen om det faktiske bidrag fra mange af disse faktorer.3

forstoppelse kan også være forårsaget af medicin – en vigtig lovovertræder er opiater – eller patologiske processer såsom en masse eller en stricture samt neurologiske og bindevævsforstyrrelser. Ofte antages spædbørn at være forstoppet, når de ser ud til at være anstrengende; dette kaldes spædbarnsdyschesi. Denne omstændighed kræver forældrenes beroligelse mere end behandling. Hos ældre børn vil etiologien sandsynligvis involvere toilettræning, en ændring i kosten og forstyrrelse af tarmvaner, såsom at gå i skole.
tabel 2 og tabel 3 viser de utallige yderligere etiologier af forstoppelse.

diagnose
historie
i første omgang er det vigtigt at bestemme præcis, hvad patienten betyder ved klagen om “forstoppelse.”Nogle patienter klager over forstoppelse, når de betyder obstipation, og nogle bruger udtrykket for en ændring i afføringens konsistens.

tydeliggør så vidt muligt den faktiske hyppighed og karakteren af afføring, og om der er forskel fra patientens normale mønster. Prøv at skelne mellem akutte og kroniske tilstande. Spørg om varighed, hyppighed og progression af symptomer.

kronisk forstoppelse kan som tidligere nævnt defineres strengt af Rom-kriterierne, men kan også defineres mere løst som symptomer, der varer længere end tre måneder.5 selvom kronisk forstoppelse oftest er godartet og kan behandles empirisk uden en omfattende oparbejdning, er det vigtigt at bestemme, hvilke nylige ændringer der fik patienten til at søge pleje.

klager over akut forstoppelse er ofte bekymrende for en diagnose af tarmobstruktion, men hvis dette kan elimineres ved vurdering af præsentation af symptomer og billeddannelsesundersøgelser, kan det meste af den sikre oparbejdning udføres på ambulant basis. Klager, der kan give anledning til bekymring, inkluderer:

• kvalme og opkastning
• manglende evne til at passere flatus (tyder på obstruktion)
• mavesmerter
• feber
• seneste vægttab
• en historie med en signifikant gastrointestinal (GI) sygdom, såsom som regional enteritis.

hvis en GI-historie er berettiget, skal den omfatte:

• diæt, inklusive aktivitetsniveau
• fysisk aktivitetsniveau
• historie med lignende klager
• afføringsmiddel
• abdominal kirurgi
• divertikulose
• irritabel tarmsyndrom
• inflammatorisk tarmsygdom
• familiehistorie af gastrointestinal sygdom

en komplet gennemgang af systemer kan afsløre samtidige sygdomme, der er den egentlige årsag til klagen.
Vær opmærksom på systemiske klager eller andre symptomer, som patienten muligvis ikke forbinder med GI-symptomerne. Eksempel:

• kold intolerance, ændringer i hår og hud og træthed antyder hypothyreoidisme, der kan være den faktiske årsag.
• vægttab kan skyldes malignitet eller malabsorption.
• træthed og bleghed kan være tegn på anæmi.

spørg om nye lægemidler og doseringsændringer, kostændringer, psykologiske faktorer som arbejde eller familiestress og rejser. For pædiatriske patienter, spørg om ændringer i Formel, progression til faste fødevarer, symptomer på smertefuld afføring, toilet træning og ind i skole eller dagpleje. Fysisk undersøgelse patienten skal generelt synes at være relativt godt med normale vitale tegn. Eventuelle unormale vitale tegn skal undersøges, inden forskellen til forstoppelse alene indsnævres.

Evaluer maven for tegn på ømhed, brok, abdominal masse, distension, kirurgiske ar eller peritoneale tegn. Desværre er maveundersøgelsen ofte normal, selv med en alvorlig etiologi til stede. Oprethold et højt mistankeindeks, når vigtige historiske træk såvel som eventuelle unormale abdominale undersøgelsesfunktioner er til stede.

en rektal undersøgelse er nyttig til at detektere rektale tumorer, fækal påvirkning, rektal tone, groft eller okkult blod, sprækker og hæmorroider.
diagnostik
diagnostiske undersøgelser for klager over kroniske symptomer er ikke nødvendige, og kan fås af den primære læge eller gastroenterolog i opfølgning.6

undtagelser ville være patienter med yderligere vedrørende akutte symptomer, som tidligere nævnt. Undersøgelser, der er nyttige under disse omstændigheder, inkluderer:

• hemoccult-test
• abdominal almindelig billeddannelsesundersøgelser til evaluering for obstruktion (som påvist ved luftvæskeniveauer og udstrakte tarmsløjfer) eller afføring byrde
• computertomografi (CT-scanning) med og uden kontrast
• et komplet blodtal til evaluering for anæmi
• metabolisk panel eller andre kemikalier til at lede efter pancreatitis eller hepatitis, samt adgang hydrering og nyrefunktion.

henvisninger
typisk skal patienter, der præsenterer klager begrænset til forstoppelse uden indikation af alvorlig samtidig sygdom, behandles symptomatisk med henvisning til primærplejelægen til opfølgning på eventuelle diagnostiske undersøgelser, der kan være indikeret.

ud over de tidligere nævnte tests kan andre undersøgelser omfatte koloskopi, en barium-klyster, rektal barostatisk test, test af ballonudvisning og endda sakral aldrig stimulering. Det er klart, at disse er uden for rammerne af en akut plejeklinik og skal opnås gennem opfølgning.

behandling
målet med behandling for isoleret forstoppelse i en akut plejeindstilling fokuserer på et indledende farmaceutisk tarmrensningsregime efterfulgt af vægt på tilstrækkeligt fiber-og væskeindtag sammen med øget fysisk aktivitet for at opretholde en regelmæssig tarmrutine. (Se Tabel 4).

hvis en reversibel underliggende årsag ikke er synlig ved den første præsentation, er opfølgning vigtig for at undersøge og behandle den primære etiologi. I tilfælde af fækal påvirkning skal Manuel disimpaktion udføres. Enemas fungerer ofte ikke godt for påvirket afføring, og selvom opgaven er ubehagelig for det medicinske personale og smertefuld for patienten, kan manuel disimpaktion være den eneste metode til at starte patienten tilbage på vejen for en normal regelmæssig afføring. Dette bør efterfølges af medicin, hvoraf en bulkdannende fiber normalt tolereres bedst.

hvis patienten har tegn og symptomer på tarmobstruktion, skal patienten have evaluering i ED samt en kirurgisk konsultation. Hvis det er muligt på stedet, mens du forbereder dig til overførsel, og hvis det er angivet, start IV-væskeudskiftning med normal saltvand ved en hurtig bolus på 20 cc/kg for børn og 100 cc til 500 cc i alt for voksne, baseret på overvejelse af mulige comorbiditeter sammen med nasogastrisk dekompression. Når du udskriver ikke-hindrede patienter med medicin, skal du sørge for, at de forstår, hvilke tegn og symptomer der skal bede om en tilbagevenden til en akutafdeling.

bulkdannende midler
disse midler øger massen og stimulerer peristaltik gennem fjernelse af tyktarmen. Mulighederne omfatter psyllium (Metamucil), calcium polycarbophil (FiberCon), methylcellulose (Citrucel) og hvedeklid. Kun effekten af psyllium understøttes tilstrækkeligt af beviser.5

alle disse produkter kræver tilstrækkeligt væskeindtag for at være effektivt. Doserne spænder fra 15 g til 60 g fiber med anbefalede otte glas vand dagligt. Efter indledende behandling bør kostkilder til fiber anbefales til vedligeholdelse af regelmæssige tarmvaner; disse inkluderer fuldkornsbrød og korn, bælgfrugter, nødder, frugt og grøntsager.

blødgøringsmidler/Afføringsblødgøringsmidler
Afføringsblødgøringsmidler såsom docusatnatrium (Colace) er også tilgængelige, men synes at være mindre effektive end psyllium.6
bivirkninger af både bulkdannende midler og afføringsblødgøringsmidler synes at være minimale, men inkluderer oppustethed og kramper.
osmotiske afføringsmidler
polyethylenglycol (PEG ), lactulose, magnesiumcitrat og magnesiumhydroksid (mælk af magnesia ) har også vist effekt.6 disse midler trækker væske ind i tarmen, hvilket øger kolondistension og stimulering af peristaltik.PEG har vist sig at være sikker og den mest effektive løsning og tolereres godt hos pædiatriske patienter.7-9 bivirkninger er generelt milde, og omfatter kramper og oppustethed. MOM og magnesiumcitrat kan forårsage elektrolytabnormiteter (især hypermagnesæmi), især hos børn og patienter med nyresvigt.

stimulanser/irritanter
Senna (Senakot, eks-slap) og bisacodyl (dulcolaks) stimulerer gastrointestinal motilitet samt øger udskillelsen af vand. Risiko for nedsat bevægelighed på grund af en kronisk effekt på den myenteriske pleksus er blevet foreslået, og langvarig brug anbefales generelt ikke, men få undersøgelser har været i stand til at demonstrere denne konsekvens.1 stimulanter anbefales ikke til spædbørn. De kan gives til ældre børn, men foretrækkes i ildfaste tilfælde snarere end indledende behandling.10 Bisacodyl er også tilgængelig i suppositorieform til patienter, der ikke er i stand til at tolerere medicin gennem munden.

et mildt ikke-farmakologisk, men nyttigt stimulerende middel er stuvede svesker. Patienten kan starte med et halvt dusin og øge det daglige forbrug med seks om dagen, indtil afføring begynder. De er også nyttige til at hjælpe patienten med at omskole uberegnelige tarmvaner til at have afføring på et bestemt tidspunkt på dagen.

klyster
klyster, inklusive varmt vand, fungerer ved at forårsage kolonudvidelse og ved at blødgøre afføringen. Natriumphosphatklaver (flåde) har også en osmotisk egenskab og har potentialet til at forårsage vand-og elektrolytforstyrrelser såsom hyperphosphatemia og hypokalcæmi.11, 12 typisk er klyster udført i klinikindstillingen forbeholdt ildfaste eller alvorlige tilfælde i forbindelse med manuel fækal disimpaktion.

Enemas er også psykologisk vanskelige for børn, som ofte ikke forstår formålet. Mange børn, især unge drenge omkring 3 til 6 år, undertrykker frivilligt deres afføring af forskellige psykologiske årsager, såsom modstand mod alt for entusiastisk toilettræning, generthed over at bruge toiletter væk fra hjemmet, stædig uvillighed til at blive trænet i toilettet, og magtkamp med en forælder. De kan se en enema som straf, hvilket kan forværre problemet.

Alternativt kan disse børn drage fordel af svesker sammen med positiv forstærkning for at have en vellykket afføring og en omhyggelig undgåelse af straf for at have en “ulykke.”Ofte er deres gruppepres i skolen endnu mere effektivt end hjemmestyrkerne til at inkludere toilettræning.

smøremidler
smøremidler såsom mineralolie, taget gennem munden, kan være nyttige, når forstoppelse er sekundær til smertefulde rektale læsioner, såsom sprækker eller abscesser. Forsigtighed ved administration af disse til børn og ældre patienter med ændret behandling er forsigtig for at minimere risikoen for aspiration af mineralolien.

Disposition
alvorlige og øjeblikkelige livstruende etiologier bør overvejes; hvis de ikke kan udelukkes i akut plejeklinik, skal patienten overføres til en akutafdeling. Overførsel og optagelse med kirurgisk konsultation er indiceret for tegn på obstruktion såvel som for systemisk sygdom, der kræver øjeblikkelig evaluering eller intervention.

tidlig opfølgning er vigtig for de fleste andre patienter, såsom dem med tegn på systemisk sygdom, der ikke kræver øjeblikkelig opmærksomhed, og for de patienter med ildfaste symptomer. Patienter, der udskrives, skal uddannes med hensyn til Grunde til straks at søge lægehjælp (såsom stigende smerte, opkast og andet vedrørende tidligere nævnte symptomer) samt livsstilsændringer for at forhindre fremtidige problemer.

potentielle komplikationer, hvis symptomerne fortsætter ubehandlet, inkluderer prolaps af hæmorroider eller begyndelsen af inguinal eller femoral brok sekundært til anstrengelse, analfissurer, rektal prolaps, fækal påvirkning, obstruktion, intestinal pseudo-obstruktion, megacolon og sigmoid volvulus.

Resume
forstoppelse er en meget almindelig gastrointestinal klage hørt i akutklinikken. Identifikation af etiologien i denne indstilling er ikke altid mulig eller praktisk. Det er vigtigt at skelne nye sygdomsprocesser fra dem, der kan behandles symptomatisk og følges op på ambulant basis.

1. Ramkumar D, Rao SS. Effektivitet og sikkerhed Ved traditionelle medicinske terapier til kronisk forstoppelse: systemisk gennemgang. Am J Gatroenterol. 2005; 100(4): 936-971.
2. Cullen N. Forstoppelse. I: ja, Red. Rosen ‘ s Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice. 6. udgave. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2006.
3. Leung FV. Etiologiske faktorer af forstoppelse: gennemgang af videnskabelige beviser. Grav Sis Sci. 2007; 52(2): 313-316.
4. Tintinalli JE. Nødmedicin: En Omfattende Studievejledning. 6. udgave. Ny York: Mcgrave-Hill, 2004: side 557.
5. American College of Gastroenterology kronisk forstoppelse Task Force. En evidensbaseret tilgang til håndtering af kronisk forstoppelse i Nordamerika. Er J Gastroenterol. 2005; 100: 51-54.
6. Reuchlin-Vroklage LM, Bierma-s, Benninga MA, et al. Diagnsotisk værdi af abdominal radiografi hos forstoppede børn: en systemisk gennemgang. Arch Pediatr Adolesc Ned. 2005; 159(7): 671-678.
7. Attar a, Lemann M, Ferguson A, et al. Sammenligning af en lavdosis polyethylenglycolelektrolytopløsning med lactulose til behandling af kronisk forstoppelse. Tarm. 1999; 44(2): 226-230.
8. Thomson MA, Jenkins HR, Bisset masseødelæggelsesvåben, et al. Polyethylenglycol 3350 plus elektrolytter til kronisk forstoppelse hos børn: en dobbeltblind, placebokontrolleret crossover-undersøgelse. Arch Dis Barn. 2007; 92(11): 996-1000.
9. DiPalma JA, Cleveland MB, et al. En sammenligning af polyethylenglycol afføringsmiddel og placebo til lindring af forstoppelse fra forstoppende medicin. Syd Med J. 2007; 100(11): 1085-1090.
10. færge, GD. Forebyggelse og behandling af akut forstoppelse hos spædbørn og børn. UpToDate 2005. Tilgængelig på: www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=-ZHotolAhlEvRVw5.
11. Legido J, Rubio S, et al. Systemisk gennemgang: de negative virkninger af natriumphosphat-klyster. Aliment Pharmacol Ther. 2007; 26(1): 9-20.
12. Marraffa JM, Hui A, Stork CM. Alvorlig hyperphosphatemia og hypocalcæmi efter rektal administration af en fosfatholdig flåde pædiatrisk klyster. Pediatr Emerg Pleje. 2004; 20(7): 453-456.

Peter Rosen, MD

Emergency Medicine lektor ved Beth Israel/Diakoness Medical Center, University of San Diego, UC San Diego og rådgivende bestyrelsesmedlem for Journal of Urgent Care Medicine