Behandling af tilbagevendende Vulvovaginal Candidiasis

behandling

den optimale behandling for tilbagevendende vulvovaginal candidiasis er endnu ikke defineret (tabel 2). Derfor skal behandlingen individualiseres baseret på en sammenligning af effektivitet, bekvemmelighed, potentielle bivirkninger og omkostninger.

hvis en patient har sjældne gentagelser, involverer det enkleste og mest omkostningseffektive regime selvdiagnose og den tidlige indledning af topisk terapi. En prospektiv randomiseret, åben, crossover-undersøgelse hos 23 kvinder med påvist tilbagevendende vulvovaginal candidiasis undersøgte effektiviteten og omkostningsfordelen ved månedlig profylakse sammenlignet med empirisk selvbehandling ved symptomdebut.17 patienter blev randomiseret til at modtage en 500 mg dosis intravaginalt hver måned med menstruationen i seks måneder eller en 500 mg dosis intravaginalt ved symptomdebut. Efter seks måneder blev patienterne skiftet (crossover) til det andet regime.

i denne undersøgelse blev 17 50 episoder af symptomatisk vaginitis (2.2 episoder pr. patient) forekom med det profylaktiske regime, og 86 episoder (3,7 episoder pr.patient) forekom med empirisk behandling. I den profylaktiske periode brugte kvinderne i gennemsnit 7,3 doser clotrimasol sammenlignet med 3,6 doser i den empiriske behandlingsperiode. Da de blev spurgt om deres personlige præference, foretrak næsten 75 procent af kvinderne det empiriske regime. Forfatterne af undersøgelsen konkluderede, at selv om profylaktisk perimenstruel behandling kan reducere antallet af symptomatiske episoder, er empirisk selvbehandling mere omkostningseffektiv og acceptabel for patienterne. Problemer med det empiriske regime inkluderer upassende brug og en forsinkelse i diagnosen, hvis patienten ikke har vaginal candidiasis. Derudover er 500 mg troche af clotrimasol ikke længere tilgængelig.

hvis en kvinde med en etableret diagnose af tilbagevendende vulvovaginal candidiasis ikke reagerer på en imidasol, infektion med en resistent ikke– C. albicans arter kan være til stede. Vaginal creme er det valgte middel, når der er mistanke om infektion med en anden art end C. albicans. Den kraftige interferens af dette middel med cytokrom P450 isoensymer gør C. tropicalis og C. glabrata mere modtagelige for behandling.

efter den akutte episode af tilbagevendende vulvovaginal candidiasis er blevet behandlet, er efterfølgende profylakse eller vedligeholdelsesbehandling vigtig. I et klinisk forsøg blev kvinder med en historie med tilbagevendende vulvovaginal candidiasis randomiseret til at modtage 400 mg ketoconasol i 14 dage eller clotrimasol i form af 100 mg vaginale suppositorier i syv dage.18 En uge efter behandlingen var den kliniske kurhastighed højere end 80 procent i begge grupper. To måneder efter behandlingen, i mangel af vedligeholdelsesbehandling, havde 53 procent af kvinderne i behandlingsgruppen og 63 procent af dem i behandlingsgruppen tilbagefald.

flere vedligeholdelsesregimer er blevet undersøgt. I et klinisk forsøg blev 74 kvinder med tilbagevendende vulvovaginal candidiasis behandlet for en akut episode med 400 mg per dag i 14 dage.19 kvinderne blev derefter randomiseret til at modtage en af tre behandlinger: placebo, 400 mg administreret oralt i fem dage efter menstruationen i seks måneder eller 100 mg administreret oralt hver dag i seks måneder. De seks måneders tilbagefald var 71 procent for placebogruppen, 29 procent for den cykliske regimen gruppe og 5 procent for den daglige regimen gruppe.

vedligeholdelsesbehandling skal gives hyppigt nok til at forhindre vaginal genvækst, men det optimale doseringsinterval er ikke klart. En undersøgelse antydede, at den ugentlige administration af 0,8 procent vaginal creme er næsten lige så effektiv som daglig behandling med.20 lignende virkning er blevet bemærket ved intravaginal behandling to gange om ugen med 200 mg.21

en månedlig dosis på 150 mg oralt administreret har vist sig at reducere forekomsten af gentagelser med 50 procent.22 i en dosis på 200 mg23 eller 400 mg24 indgivet oralt en gang om måneden har det også vist sig at reducere tilbagefaldshastigheden med cirka 50 procent. Borsyre, administreret i et 600 mg vaginalt suppositorium to gange dagligt i to uger og derefter dagligt under menstruation, har været effektivt til behandling af kvinder med resistent infektion.3 anvendelsen af borsyre er imidlertid begrænset af betydelig lokal irritation og muligheden for forgiftning.25

baseret på undersøgelsens resultater har det været relativt effektivt at reducere recidivraten for vulvovaginal candidiasis.

de fleste undersøgelser anbefaler profylakse i seks måneder. Derefter revurderes kvinden. Mange kvinder har tilbagefald, når profylakse er ophørt. Således kan de være nødt til at blive på medicin i længere tid.

udgifterne til hvert regime bør overvejes. Omkostningerne i tabel 2 omfatter ikke udgifter i forbindelse med nedsat arbejdsproduktivitet, ubesvarede arbejdsdage, toksicitetsovervågning eller kontorbesøg.

en crossover-undersøgelse fra 1992 vurderede sammenhængen mellem den daglige indtagelse af yoghurt indeholdende Lactobacillus acidophilus og forebyggelse af tilbagevendende vulvovaginal candidiasis.26 kvinder blev tildelt en yoghurtfri diæt eller en yoghurtholdig diæt. Selvom kun 13 ud af 21 kvinder afsluttede protokollen, havde de kvinder, der indtog yoghurt, en tredobbelt reduktion i infektion. Forfatterne af undersøgelsen konkluderede, at daglig indtagelse af 8 ounce yoghurt indeholdende L. acidophilus nedsatte graden af candidal infektion. En anden undersøgelse viste ingen forskel i infektionsrater mellem kvinder, der indtog pasteuriseret yoghurt og kvinder, der indtog yoghurt, der indeholdt L. acidophilus.27 yderligere beviser er nødvendige, før ledelsesanbefalinger kan fremsættes.

ud over omkostninger kan andre faktorer bestemme det mest passende regime. Overholdelsesgraden er større for medicin, der tages oralt snarere end intravaginalt. Imidlertid er potentialet for systemisk toksicitet og lægemiddelinteraktioner større med oralt administrerede lægemidler.

gastrointestinale bivirkninger forekommer hos 15 procent af patienterne behandlet med oralt administrerede antifungale midler.28 desuden er der konstateret levertoksicitet hos en ud af 15.000 personer, der er blevet behandlet med oralt administreret ketoconasol.29 selvom behandling med clotrimasol kan forårsage lokalt ubehag, er det mindre hyppigt forbundet med systemisk toksicitet (hovedpine forekommer hos 9 procent af modtagerne, og mavesmerter er et problem hos 3 procent af modtagerne).30

sammenlignet med ketoconasol er det mindre sandsynligt, at fluconasol er toksisk. Fordi fluconasol administreres oralt, er behandlingsoverensstemmelse bedre end med clotrimasol, som administreres intravaginalt. Patienter, der behandles med fluconasol, rapporterer hovedpine (12 procent), mavesmerter (7 procent) og kvalme (4 procent).30

mange antifungale midler har signifikante interaktioner med andre lægemidler. For eksempel er der observeret interaktioner mellem fluconasol og varfarin (Coumadin), orale hypoglykæmiske midler, phenytoin (Dilantin), theophyllin og rifampin (Rifadin).31 Other drugs reported to interact with fluconazole include cyclosporine (Sandimmune), zidovudine (Retrovir) and hydrochlorothiazide (Esidrix).