C1-C2 subluksation efter Mild cervikal Rygsøjletraume hos et barn
A B S T R A C T
vi rapporterer et tilfælde af en syv år gammel pige, der præsenterede en “Cock-Robin” hovedhældning og cervikal rygsøjleskade efter at have faldet fra hendes seng. Indledende cervikal rygsøjle røntgen rapporterede en brudt kravebenet. Men næsten fire uger senere havde torticollis ikke løst. Computertomografi (CT) af den cervicale rygsøjle afslørede subluksation af det atlanto-aksiale led ved C1-C2. Cervikal rygsøjle magnetisk resonansafbildning (MRI) viste ingen rygmarvsskade. Manuel reduktion og placering af hård krave blev forsøgt, men C1-C2-subluksation gentog sig. Barnet blev anbragt i halo-trækkraft og derefter i en halo-vest. CT-scanning viste næsten fuldstændig opløsning af C1-C2-subluksation. Tre måneder senere blev halo-enheden fjernet, og patienten blev anbragt i en hård cervikal krave og derefter overført til en blød krave over en periode på fire måneder. I løbet af denne tid modtog patienten fysioterapi. Endelige røntgenbilleder af cervikal rygsøjle afslørede korrekt justering af cervikal rygsøjle og opløsning af C1-C2 subluksation.
nøgleord
Atlanto-aksial subluksation, cervikal subluksation, cervikal traume, C1-C2 subluksation, subluksation
introduktion
Atlanto-aksial (C1-C2) subluksation beskriver forkert justering af C1-C2-hvirvlerne, der kan forringe cervikal rotation eller bevægelse. Mens dette normalt sker fra cervikal rygsøjletraume, inducerer Grisel ‘ s syndrom (GS), sjældent og normalt ikke-traumatisk, C1-C2-subluksation fra omgivende blødt vævsbetændelse efter infektion . Patienter er overvældende pædiatriske, med 90% under enogtyve og af dem, cirka 68% under tolv . Børn er mere sårbare på grund af deres større hovedstørrelse, mere fleksible led og ledbånd, lavvandede og mere vandret placerede facetled, mere retrofaryngeale lymfeknuder og generelt rigere lymfesystemer . Patienter har en tendens til at have en historie med hoved-eller halsinfektioner eller kan have haft nylige maksillofaciale eller otorhinolaryngologiske procedurer . Desuden kan de også have tilstande, der inducerer ligamentøs slaphed og påvirker rygmarvsstabilitet, såsom Nedsyndrom, Marfans syndrom, Klippel-Feil syndrom, osteogenesis imperfecta og neurofibromatosis .
uanset ætiologi er flertallet til stede med vedvarende torticollis, nogle gange smertefuldt sammen med nakkestivhed og hovedpine . De kan have en unormal hovedstilling eller” Cock-Robin ” – hældning, hvor hagen drejes eller drejes til en retning, mens nakken vippes til den modsatte side . Imidlertid kan tidlige tegn på C1-C2-subluksation kun vise let rotationsdeformitet af det atlanto-aksiale led som beskrevet ved Feltningen og Høgkins klassificerede klassificering (Figur 1) . Som et resultat, selv med billeddannelse, kan læger være uenige om tilstedeværelsen af atlanto-aksial subluksation, hvilket fører til forsinket behandling og langvarig lidelse.
Figur 1: Den atlanto-aksiale fælles deformitet. A) Type I: ingen subluksation, men rotation af atlas (mindre end 3 mm atlas forreste forskydning). B) type II: ensidig subluksation af et led med atlas forreste forskydning på 3-5 mm; mulig mangelfuld tværgående ligament. C) type III: ventral subluksation af atlas i begge led, atlas forreste forskydning større end 5 mm, mangelfulde tværgående og alar ledbånd. D) type IV: dorsal subluksation af atlas, posterior atlas forskydning og mangelfuld odontoid proces; mulig brudt Dens akse eller medfødt Dens-aplasi .
Case Report
vi rapporterer en syv-årig pige, der præsenterede hovedpine, nakkesmerter og manglende evne til at rette hovedet i en neutral position. Hendes forældre rapporterede et fald ud af sengen til sin børnelæge. Barnet blev oprindeligt henvist til en ortopædkirurg. En cervikal rygsøjleserie rapporterede kun en brudt kraveben (figur 2). Et par uger senere, da torticollis ikke var løst, blev computeriseret tomografi (CT) af livmoderhalsryggen anbefalet af pædiatrisk neurokirurgi i akutafdelingen (ED). Tredimensionel (3D) rekonstruktion billeddannelse af halshvirvelsøjlen afslørede atlanto-aksial subluksation (figur 3). Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) af livmoderhalsryggen den næste dag var ikke bemærkelsesværdig og demonstrerede en intakt rygmarv uden betændelse.
figur 2: billede af cervikal røntgen af patienten ved præsentation til ED. Mens det læses som unremarkable bortset fra en brudt kravebenet i løbet af tiden, er det helt klart, at atlanto-aksial subluksation er til stede, som det fremgår af den ret fremtrædende “Cock-Robin” hovedposition.
efter bekræftelse og diagnose af C1-C2 subluksation, patienten blev manuelt reduceret og anbragt i en hård, Miami J krave. Muskelafslappende midler blev startet, og barnet blev indlagt på det pædiatriske hospital. Den følgende dag var re-subluksation klinisk tydelig. En anden manuel reduktion blev udført. Da subluksation gentog sig, og et tredje forsøg på stabilisering i en hård krave mislykkedes, blev barnet anbragt i halo-trækkraft. Inden for tre dage, ved ca. fem pounds af trækkraft, C1-C2 subluksation løst på halshvirvelsøjlen røntgenstråler. En CT-undersøgelse bekræftede næsten fuldstændig opløsning af C1-C2-subluksation.
efter fjernelse af halo ca.tre måneder siden den blev anbragt, blev patienten anbragt i en hård cervikal krave i to måneder og derefter en blød krave i to måneder. I løbet af denne tid blev patienten henvist til fysioterapi, som fortsatte efter at den bløde krave blev afbrudt. Opfølgning røntgenbilleder fem måneder og ni måneder efter hændelsen bekræftet korrekt cervikal rygsøjlen tilpasning og opløsningen af subluksation (figur 4).
figur 3: billeder af patientens cervikale rygsøjle fra præoperativ 3D rekonstruktiv CT-scanning. (A, B, C & D) fra de forskellige synspunkter ovenfor er det klart, at patienten har C1-C2-subluksation, som det kan ses ved forkert justering af det atlanto-aksiale led, der glider fra den neutrale position.
figur 4: billede af åben mund odontoid røntgenbillede af patienten. Sammenlignet med forbehandlingsbillederne bekræfter dette seneste billede den komplette opløsning af C1-C2-subluksation. Hoved og hals er i neutral position og kan flyttes med lethed.
Diskussion
mens CT forbliver den optimale billeddannelsesteknik til cervikal rygsøjle, udgør dens høje strålingsniveauer en bekymring, især for pædiatri, på grund af skjoldbruskkirtelens nærhed til det atlanto-aksiale område. Interessant nok er modaliteter med minimal eller ingen stråling, som cervikal rygsøjleradiografi og MR, blevet brugt til at undersøge potentiel C1-C2-subluksation. Disse metoder har dog begrænsninger og kan gå glip af C1-C2 subluksation. Dermed, læger skal forstå risici og fordele for hver billeddannelsesteknik til at detektere atlanto-aksial subluksation, mens de begrænser strålingseksponeringen.
sammenlignet med CT-scanninger har en røntgen-serie med fem visninger cervikal rygsøjle ti til fjorten gange lavere strålingsdosis på huden og skjoldbruskkirtlen . Der kræves en række vinkler for tilstrækkelig visualisering af de benede konturer i livmoderhalsryggen, herunder laterale, anteroposterior og åbne mundvisninger . Radiografiens følsomhed på omkring 90% til påvisning af knogleskader i livmoderhalsen gør det til en passende screeningsmetode for patienter, der ikke viser nogen tilsyneladende neurologiske abnormiteter . Den populære billeddannelsesmodalitet i cervikal rygsøjle forbliver imidlertid CT-scanningen med en 98-100% følsomhed til påvisning af cervikal rygsøjleskade . Ved at definere placeringen og orienteringen af fordrevet knogle i forhold til rygmarvskanalen muliggør CT-scanningers høje opløsning nøjagtig påvisning af abnormitet i cervikal rygsøjle.
denne case-rapport viser, at for pædiatriske patienter med nakkesmerter og risiko for atlanto-aksial subluksation og/eller ustabilitet, bør CT anvendes først . Ved at gå glip af den kritiske diagnose af C1-C2-subluksation ved hjælp af en røntgenbillede var der forsinket diagnose og behandling. Ikke desto mindre sikrede røntgenstråler i livmoderhalsryggen optimal positionering af rygsøjlen og haloen samt overvåget behandlingsprogression på grund af dens lavere strålingsdosis . Samlet set har CT-scanninger den største billeddannelse til at detektere cervikal rygsøjlens ustabilitet og subluksation sammenlignet med radiografi og Mr. Det bør dog anvendes konservativt, især i den pædiatriske population og i tilfælde med alvorlige symptomer og høj mistanke om subluksation.
konklusion
Atlanto-aksial subluksation, den ufuldkomne tilpasning af C1-C2-hvirvlerne, skyldes cervikal traume eller udfældes fra infektion og betændelse som beskrevet af GS. Det er stadig bydende nødvendigt, at C1-C2 subluksation diagnosticeres tidligt for at forhindre yderligere lidelse og fysisk og neurologisk skade. Vi anbefaler, at en CT-scanning er den valgte billeddannelsesmodalitet til at detektere atlanto-aksial subluksation. CT-scanninger skal dog bruges sparsomt, især i pædiatri, på grund af dens relativt højere dosis af stråling sammenlignet med andre billeddannelsesmetoder. Efter bekræftelse af subluksation skal brugen af andre billeddannelsesværktøjer med mindre stråling, såsom røntgenbilleder, bruges til at overvåge behandlingsfremskridt. Med hensyn til behandling anbefaler vi reduktion efter konservativ behandling med en hård cervikal krave. Imidlertid, når disse metoder viser sig at være mislykkede, halo trækkraft og brugen af en halo vest immobilisering kan være nødvendig. Hvis ikke-operativ behandling mislykkes, bør cervikal rygsøjlens indre reduktion og fiksering for at korrigere C1-C2-subluksation overvejes.
anerkendelser
vi anerkender det nye Jersey Pediatric Neuroscience Institute for at introducere os til denne sagsrapport og dens forbindelser med omgivende læger, der er relevante for denne sag.
forkortelser
CT: computeriseret tomografi
ED: Emergency Department
GS: Grisel ‘ s syndrom
MR: magnetisk resonansbilleddannelse