Candida er den fjerde mest almindelige årsag til hospitalsrelaterede blodbaneinfektioner.2 selvom Candida albicans er den hyppigste isolerede gær, identificeres andre arter også med stigende hyppighed, herunder Candida parapsilosis.16
C. parapsilosis er en vigtig Candida-art, der kompromitterer indlagte patienter, især hos kritisk syge nyfødte og patienter med kirurgisk intensivafdeling, i forbindelse med parenteral ernæring og centrale venøse linjer.10,17 disse egenskaber kan være vigtige risikofaktorer for C. parapsilosis-infektioner hos kræftpatienter med indbygget adgangsudstyr.12
her beskriver vi et usædvanligt tilfælde af meningitis forårsaget af C. parapsilosis hos en patient med avanceret human immunodeficiency virus (HIV) infektion. Derudover blev der foretaget en litteraturanmeldelse i PubMed, Cochrane, Scielo, Latineks og Videnskabscitationsindeks med følgende ord: C. parapsilosis, centralnervesystemet (CNS), meningoencephalitis, meningitis, AIDS og HIV.
Case report
en 35-årig heteroseksuel mand, intravenøs stofbruger (kokain), med diagnose af HIV-infektion siden 1993 blev indlagt i AIDS-divisionen på vores hospital med feber, vægttab (ca.12 kg i de sidste 2 måneder) nattesved og utilpashed. Han var blevet diagnosticeret med AIDS, fordi han havde en historie med tilbagevendende bakteriel lungebetændelse i 2007 og cytomegalovirus meningoencephalitis i 2009. Han startede antiretroviral behandling baseret på lamivudin plus lamivudin med dårlig vedhæftning.
ved optagelse afslørede fysisk undersøgelse feber, kakektisk status og mukokutan bleghed. Respiratoriske og kardiovaskulære systemer var normale; abdominal undersøgelse afslørede hepatosplenomegali.
oprindeligt var relevante laboratoriefund anæmi med hæmatokrit 23%, hæmoglobin 8g/dL, leukocytter 2400/mm3 (64% polymorfonukleære og 24% lymfocytter), blodpladetal 175000/mm3, erythrocytsedimenteringshastighed 140 mm i den første time og glykæmi 94 mg/dL. Nyrefunktionen, koagulationstestene og niveauet af leverinsufficiens var normale. Alkalisk fosfatase var forhøjet (816 E/L). CD4 – T-celletallet var 104cell / Liter (18%). Et røntgenbillede af brystet var normalt. Abdominal ultrasonografi viste homogen hepatosplenomegali. Computeriseret tomografi hjernescanning viste ingen abnormiteter.
da patienten præsenterede langvarig feber uden evidensfokus, blev der udført en lændepunktur. Cerebrospinalvæske (CSF) biokemisk undersøgelse viste hyperproteinorrachia 3,4 g/L, glucosekoncentration 35 mg/dL med mindre end 5celler/liter. Direkte mikroskopisk undersøgelse med Indien blæk, Gram og Siehl–Neelsen pletter var negativ. Polymerasekædereaktionen over for herpesvirus og JC-virus var også negativ. CSF-kultur på Sabouraud-dekstro-agar kl 28 liter C og 37 liter C viste ikke-kapslede gærceller, og kultur voksede konsekvent med en gær identificeret som C. parapsilosis.
intravenøs behandling med 800 mg/dag blev initieret med et godt klinisk respons. CSF-undersøgelse efter 14 dages behandling var negativ for gær. Det var hans egen beslutning om ikke at følge den angivne behandling og stoppe besøgene på hospitalet.
Diskussion
Invasive svampesygdomme (IFD) observeres i stigende grad blandt kritisk syge patienter og er forbundet med et højt indeks for sygelighed og dødelighed. Selvom en lang række patogener kan være forbundet med IFD, har Candida-arter historisk været de mest almindelige årsagssygdomme.11
Candida-infektioner i CNS er ualmindelige og repræsenterer manifestationen af formidlet infektion på grund af Candida-arter. Risikofaktorer for CNS Candida-infektioner inkluderer immunsupprimerede patienter (inklusive AIDS), intravenøs stofbruger (som hos vores patient), langvarig behandling med bredspektret antibiotika, parenteral ernæring, peritonealdialysekatetre, protetiske hjerteklapper, manipulation af et slimhindested koloniseret med Candida-arter, diabetes og neurokirurgiske procedurer, herunder ventrikuloperitoneale shunts.3,4,22
Candida ‘ s vedhæftningskapacitet og dets evne til at danne biofilm kan være vigtige svampevirulensfaktorer for alle Candida-arter og især for C. parapsilosis.9,21 Biofilmudvikling var for nylig relateret som en grund til, at patienter med C. parapsilosis-inficerede katetre fik enheden eller kateteret fjernet.15 Hertil kommer, at hænderne på sundhedspersonale er en vigtig kilde til C. parapsilosis Hospital udbrud.12
Candida meningitis er mere almindelig hos nyfødte og børn end hos voksne.3 CNS Candida infektioner hos voksne kan forekomme som en manifestation af dissemineret candidiasis, som en komplikation af en neurokirurgisk procedure (især CSF shunt placering) eller som isoleret kronisk infektion.1,18,19 hos nogle patienter bør CSF shunt remotion og ventrikulostomi dræning være nødvendig.1
Meningitis er den mest almindelige kliniske præsentation, som hos vores patient, men der er rapporteret om flere eller enkelte hjerneabcesser og epidural abscess.14C. albicans er det hyppigste etiologiske middel med nogle få rapporter om andre arter som C. parapsilosis og Candida glabrata.14
oropharyngeal og esophageal candidiasis er de mest almindelige svampeinfektioner hos AIDS-patienter, men CNS-involvering på grund af Candida-arter ser ud til at være sjælden. Levy et al. rapporterede kun 5 tilfælde i en serie på 366 neurologisk symptomatiske patienter, herunder 4 hjerneabcesser og en meningoencephalitis hos et AIDS-barn.13
i en anden serie af 14 tilfælde af Candida meningitis hos HIV seropositive patienter blev C. albicans identificeret i 13 tilfælde, og Candida tropicalis var det etiologiske middel i den anden.14
Dorko et al. rapporterede 13 tilfælde af nosokomial meningitis; C. albicans blev isoleret fra 54% af patienterne, C. parapsilosis fra 23%, C. tropicalis fra 15% og C. krusei fra 8%. De tre tilfælde af C. parapsilosis blev fundet fra to for tidlige børn og den anden hos et barn med epilepsi.8 for nylig, Disbay et al. rapporterede 35 episoder af candidæmi hos ikke-neutropeniske kritisk syge patienter med høj dødelighed. Kun 2 arter blev isoleret, C. parapsilosis hos 77,1% af patienterne og C. albicans hos 22,9%.7
i en serie rapporteret af Casado et al., 4 aktiv intravenøs stofbrug var en prædisponerende faktor for systemisk eller CNS candidiasis, som hos vores patient.
de kliniske manifestationer af Candida meningoencephalitis adskiller sig ikke fra meningitis forårsaget af andre patogener: feber, hovedpine, nakkestivhed og kompromis med mental status er de mest almindelige fund. I de fleste af de offentliggjorte tilfælde havde kliniske symptomer på præsentation imidlertid mere end en måned. Af denne grund har mange forfattere foreslået navnet på kronisk Candida meningitis.20 hos den patient, vi beskriver, var den langvarige feber uden fokus motivet til at lave en lændepunktur.
Cerebrospinalvæskeundersøgelse afslører generelt en mild lymfocytisk eller polimorfonukleær pleocytose, hyperproteinorraki og lave glukoseniveauer.4 Disse fund ligner kryptokok-eller Mycobacterium tuberculosis meningitis, de to hyppigste opportunistiske patogener, der forårsager meningoencephalitis hos AIDS-patienter.5,6
Liposomal amphotericin B synes på grund af dets lave risiko for nefrotoksicitet i en dosis på 3-5 mg/kg dagligt med eller uden flucytosin i en dosis på 25 mg/kg 4 gange dagligt at være den mest passende behandling for CNS–candidiasis hos voksne.14 Fluconasol opnår fremragende niveauer i CSF og hjerne parenchyma og er nyttigt til behandling af Candida CNS infektioner efter liposomal amphotericin B og flucytosin.14 selvom flucytosin er blevet anvendt som enkeltbehandling, som hos vores patient, er forbindelsen med flucytosin blevet anvendt med succes hos få patienter med Candida meningitis.
behandlingen bør fortsættes, indtil alle tegn og symptomer, CSF-abnormiteter og radiologiske fund er løst.14
i modsætning til andre immunkompromitterede personer er Candida CNS-infektioner, herunder meningoencephalitis og cerebrale abscesser, en sjælden komplikation hos AIDS-patienter.3,22 vores sag viser vigtigheden af et højt indeks for mistanke og behovet for at dyrke CSF-prøverne for at bevise diagnosen Candida meningitis hos AIDS-patienter.