Central sensibilisering

Nociception beskrives af IASP som den neurale proces til kodning af skadelige stimuli.

Central sensibilisering defineres som en øget respons af nociceptorer i centralnervesystemet til enten normal eller sub-tærskel afferent input, hvilket resulterer i:

overfølsomhed over for stimuli.
lydhørhed over for ikke-skadelige stimuli.
øget smerterespons fremkaldt af stimuli uden for skadeområdet, et udvidet modtageligt felt..

billedet ved R er af en aktionspotentialdannelse.

se 2 minutters video nedenfor om Central sensatisering

Den Internationale Sammenslutning for undersøgelse af smerte (IASP) beskriver central sensibilisering som

“øget respons af nociceptive neuroner i centralnervesystemet til deres normale eller subthreshold afferent input”

Neural plasticitet spiller en rolle i cellulære ændringer med en påviselig stigning i både membran-ophidselse og synaptisk effektivitet.

effekten af denne proces er:

rekruttering af yderligere synaptiske input under tærsklen til nociception, hvilket resulterer i et større modtagelsesfelt
øget output af nociception.
virkningerne af denne proces kan fortsætte ud over varigheden af det indledende skadelige input, hvilket resulterer i smerteoverfølsomhed over for normalt uskadelige stimuli.
menes at spille en rolle i påvirkningen: smertefacilitering og hæmning; inhibering af faldende veje; overaktivering af de stigende, smertefaciliterende veje.
forenklet betyder for mange meddelelser, der går ind og ikke nok kommer ud.

Term blev først anvendt i en undersøgelse af smerteoverfølsomhed hos rotter efter gentagne skadelige stimuli for at beskrive den viste brugsafhængige neurale plasticitet. Disse centrale ændringer på grund af perifere skadelige stimuli er blevet omtalt som “aktivitetsafhængig central sensibilisering”.

en diskussion om de forskellige beskrivelser og definitioner kan findes på Body in MInd hjemmeside.

Aktivitetsafhængig Central sensibilisering

Latremoliere og uld beskriver de ændringer, der blev demonstreret i deres gruppes undersøgelse fra 1983 som “aktivitetsafhængig central sensibilisering”.

beskriver mekanismen for funktionel synaptisk plasticitet fremkaldt af i dorsale hornneuroner ved input fra nociceptorer .
fundet at påberåbe sig sensibilisering de skadelige stimuli måtte opretholdes,intens og gentaget.
ændringerne kan opdeles i to tidsafhængige faser: en tidlig fase med kort varighed, som er phosphoryleringsafhængig/transkriptionsafhængig; en længerevarende transkriptionsafhængig fase (transkription er den proces, hvor et gens DNA-sekvens kopieres (transkriberes) for at fremstille et RNA-molekyle).

aktivering af NMDA-receptoren er et vigtigt trin i initiering og opretholdelse af sensibiliseringen (N-Methyl-D-aspartat er en glutamatreceptor. Glutamat er en udbredt stimulerende neurotransmitter i aht Ivy system).

under normale omstændigheder blokeres denne receptorkanal af Mg2+ ioner.
vedvarende frigivelse af nociceptorer af glutamat, stof P og CGRP fører til membrandepolarisering, hvilket tvinger Mg2+ fra NMDA-receptoren.
dette øger hurtigt synaptisk effektivitet og tillader Ca2+ ind i neuronen, aktiverer intracellulære veje og opretholder central sensibilisering.

Central vs perifer sensibilisering

mens beskrivende central sensibilisering og perifer sensibilisering kan synes at være sammenlignelige processer, repræsenterer de ganske forskellige og processer og kliniske træk.

1.Perifer sensibilisering beskrives af IASP som

” øget respons og reduceret tærskel for nociceptive neuroner i periferien til
stimulering af deres modtagelige felter.”

det initieres, når den perifere terminal af nociceptorer udsættes for skadelig stimulus, for eksempel inflammatoriske mediatorer i beskadiget væv. Ved igangværende stimulering resulterer i en sænkning af aktiveringstærsklen og dermed en stigning i lydhørhed hos nociceptorer .
kræver generelt at gå perifer patologi for at sensibiliseringen skal opretholdes
generelt lokaliseret til skadestedet.
har en rolle i ændret varmefølelse, men ikke i mekanisk følsomhed.

2. Central sensibilisering

nye input rekrutteres til nociceptive veje såsom store, lavtærskelmekanoreceptorer klassificeret som en Oprensningsfibre.
resulterer i overfølsomhed i ikke-betændt væv og berøring.

funktioner ved Central sensibilisering

en undersøgelse af ekspertklinikere i en Delphi-afledt undersøgelse fandt følgende egenskaber til beskrivelse af central sensibilisering i det kliniske miljø .

subjektive træk

uforholdsmæssigt, ikke-mekanisk, uforudsigeligt mønster af smerteprovokation som reaktion på flere/ikke-specifikke forværrende/lette faktorer.
smerter vedvarende ud over forventet vævsheling/patologiske genopretningstider.
smerter, der er uforholdsmæssige i forhold til arten og omfanget af skade eller patologi.
udbredt, ikke-anatomisk fordeling af smerte.
historie af mislykkede interventioner (medicinsk/kirurgisk/terapeutisk).
stærk tilknytning til maladaptive psykosociale faktorer (f.eks. negative følelser, dårlig selveffektivitet, maladaptive overbevisninger og smerteadfærd, ændret familie/arbejde/socialt liv, medicinsk konflikt).
reagerer ikke på NSAID ‘ er og/eller mere lydhør over for antiepileptika (f.eks. Lyrica) /antidepressiva (f. eks. Amitriptylin) medicin.
rapporter om spontan (dvs.stimulusuafhængig) smerte og/eller paroksysmal smerte (dvs. pludselige gentagelser og intensivering af smerte).
smerter i forbindelse med høje niveauer af funktionsnedsættelse.
mere konstant/utrættelig smerte.
natsmerter/forstyrret søvn.
smerter i forbindelse med andre dysesthesier (f.eks. forbrænding, kulde, krybning).
Hyperpathia eller smerte af høj sværhedsgrad og irritabilitet (dvs.let provokeret, tager lang tid at bosætte sig).

kliniske træk

uforholdsmæssigt, inkonsekvent, ikke-mekanisk/ikke-anatomisk mønster af smerteprovokation som reaktion på Bevægelse/Mekanisk test.
Positive fund af hyperalgesi (primær, sekundær) og/eller allodyni og/eller hyperpathia inden for fordelingen af smerte.
Diffuse/ikke-anatomiske områder af smerte/ømhed ved palpation.
positiv identifikation af forskellige psykosociale faktorer (f. eks. katastrofisering, frygt-undgåelsesadfærd, nød).

identifikation i den kliniske indstilling

i 2009 Schristfer et al. foreslået en klassificering af lænderelateret bensmerter ved hjælp af en undersøgelsesprotokol, der først inkorporerer den subjektive vurdering , herunder Leeds vurdering af neuropatiske symptomer og tegn (LANSS) skala, og for det andet den fysiske undersøgelse (neurologisk undersøgelse, vurdering af aktive bevægelser, provokationstest af neuralt væv). Baseret på denne omfattende vurdering, en LANSS-score kurst12 er tegn på central sensibilisering i deres klassificeringsalgoritme.

i 2010 Nijs et al. forudsat retningslinjer for at hjælpe anerkendelsen af central sensibilisering hos muskuloskeletale patienter.

i deres papir foreslår de, at en patients medicinske diagnose kan give indsigt i sandsynligheden for tilstedeværelsen af central sensibilisering (fig 1), og dette i forbindelse med observerbare træk (fig 2) kan informere terapeuten om tilstedeværelsen af central sensibilisering.

fig 1. Tabel over medicinske diagnoser, der sandsynligvis antyder tilstedeværelse af central sensibilisering gengivet fra Nijs et al.
medicinsk diagnose	Central sensibilisering er karakteristisk for denne lidelse	Central sensibilisering er til stede som en undergruppe
kroniske lændesmerter		K
kroniske Piskesmældsrelaterede lidelser
( Sub) akutte piskesmældsrelaterede lidelser		K
Tempromandibulære lidelser		K
Myofascial smerte syndrome		X
Osteoarthritis		X
Rheumatoid arthritis		X
Fibromyalgia	X
Chronic fatigue syndrome	X
Chronic headache		X
Irritable bowel syndrome	X

Symptom	karakteristisk for central sensibilisering	kan være relateret til Central sensibilisering
overfølsomhed over for stærkt lys
overfølsomhed over for berøring
overfølsomhed over for støj
overfølsomhed over for pesticider
overfølsomhed over for mekanisk tryk
overfølsomhed over for medicin
overfølsomhed over for temperatur (høj eller lav)
træthed		K
søvnforstyrrelser		K
Unrefreshing søvn		K
koncentrationsvanskeligheder		K
hævet følelse (f. eks. i lemmer)		K
prikken		K
følelsesløshed		K

i 2012 Mayer et al. foreslået den centrale Sensibiliseringsopgørelse (CSI). Det kliniske mål med dette screeningsinstrument er at hjælpe med bedre at vurdere symptomer, der menes at være forbundet med CS for at hjælpe læger og andre klinikere med kategorisering af syndrom, følsomhed, identifikation af sværhedsgrad, og behandlingsplanlægning, for at hjælpe med at minimere, eller muligvis undgå, unødvendige diagnostik og behandlingsprocedurer. CSI har vist god psykometrisk styrke, den kliniske nytte og den oprindelige konstruktionsgyldighed.

styring af Central sensibilisering

Central sensibilisering er kendetegnet ved fraværet af perifere kilder til nociceptiv input, derfor synes det mere hensigtsmæssigt at anvende en behandling med en oppefra og ned mekanisme, der aktiverer faldende nociceptiv behandling sammen med faldende faldende nociceptiv lettelse.

i videoen nedenfor diskuterer Prof Peter O ‘ Sullivan nogle af myterne om rygsmerter, som er bredt holdt og negativt påvirker opfattelsen og behandlingen af rygsmerter.

Ikke-Farmakologiske Tilgange

1.Patientuddannelse

i tilfælde af central sensibilisering er det vigtigt at:

skift maladaptive sygdomsopfattelser,
alter maladaptive smertekognitioner,
reconceptualise smerte.

dette kan opnås med smertefysiologisk uddannelse, som er angivet, når:

det kliniske billede er karakteriseret og domineret af central sensibilisering;
maladaptive sygdomsopfattelser er til stede.

ansigt til ansigt sessioner af smertefysiologisk uddannelse i forbindelse med skriftligt undervisningsmateriale er effektive til at ændre smertekognitioner og forbedre sundhedsstatus hos patienter med forskellige kroniske muskuloskeletale smerteforstyrrelser (dvs.kroniske lændesmerter, kronisk piskesmæld, fibromyalgi og kronisk træthedssyndrom).

se følgende video fra Lorimer Moseley for at se hans tilgang til at uddanne patienter om håndtering af smerter.

2. Manuel terapi

normalt bruges manuel terapi til dens perferale effekter, men det producerer også centrale analgetiske effekter, der aktiverer faldende anti-nociceptive veje i en kort periode (30 – 35 minutter.). Dette begrænser dets kliniske anvendelse til styring af central sensibilisering.

nogle spekulerer i, at gentagne sessioner med manuel terapi kan resultere i en langsigtet aktivering af faldende anti-nociceptive veje, der er endnu ingen beviser for denne mekanisme.
tværtimod kan manuel terapi også tilføje perifere nociceptive input, hvilket forværrer tilstanden .
derfor bør manuel terapi leveres omhyggeligt.

3.Transkraniel magnetisk stimulering

gentagen transkraniel magnetisk stimulering er mere effektiv til at undertrykke centralt end perifert opståede smertetilstande. Det giver kortvarige analgetiske virkninger ved at stimulere motorbarken eller dorsolateral præfrontal bark hos forskellige typer kroniske smertepatienter. Men den præcise handlingsmekanismeer stadig ikke klart, og den kliniske anvendelighed af teknikken er begrænset af praktiske hindringer (for korte analgetiske virkninger, tilgængelighed af udstyret begrænset til få specialiserede centre).

farmakologiske tilgange

en række farmakologiske behandlinger er blevet afprøvet hos patienter med neuropatisk smerte,herunder tilstande, der vides at involvere central sensibilisering. Nogle af disse behandlinger undersøges dog stadig og er ikke i udbredt klinisk anvendelse.

farmakologiske midler såsom ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler og koks har perifere virkninger og er derfor upassende til behandling af central sensibilisering hos patienter med kronisk smerte.

ofte anvendte lægemidler til behandling af central sensibilisering omfatter:

acetaminophen (paracetamol) – virker primært centralt forstærkende faldende hæmmende veje. 1515>
serotonin – og norepinephrin-genoptagelsesinhibitorer-aktivere noradrenerge nedadgående veje sammen med serotonergiske veje
opioider – aktivering af opioidreceptorer har hæmmende virkninger, herunder presynaptisk inhibering af primære nociceptive afferenter og postsynaptisk inhibering af fremspringende neuroner
N-methyl-D-aspartatreceptorblokkere (dvs. ketamin) – blokade af ophidselse med NMDA-receptorantagonister kan begrænse eller reducere spredningen af hyperalgesi og allodyni på grund af sensibilisering, og som følge heraf kan NMDA-receptorantagonister fortrinsvis ses som antihyperalgesiske eller anti-allodyniske midler snarere end som traditionelle analgetika
gabapentin/pregabalin (calcium channel alpha(2)delta ligander) – binde til alfa(2)delta (a2d)-underenheden af spændingsfølsomme Ca2+ kanaler, som er forbundet med opretholde den forbedrede frigivelse af smertesendere ved synapserne mellem primære afferente fibre og andenordens sensoriske neuroner under betingelser for kronisk smerte
tramadol – centralt virkende lægemiddel, der inducerer antinociception hos dyr og analgesi hos mennesker.

ressourcer

“sådan forklares central sensibilisering for patienter med” uforklarlige “kroniske muskuloskeletale smerter: praksis retningslinje” – open access-artikel kan findes her.

a, Nijs J, Puentedura EJ. Et klinisk perspektiv på en smerte neurovidenskab uddannelse tilgang til manuel terapi. J Man Manip Ther. 2017; 25(3): 160-168.
2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 CJ, Latremoliere A. Central sensibilisering: en generator af smerteoverfølsomhed ved central neural plasticitet. Journal of Pain 2009; 10(9):895-926
Loeser JD, Treede RD. Kyoto-protokollen om IASP grundlæggende smerteterminologi. Smerte 2008; 137: 473-7.
Dhal JB, Kehlet H. postoperativ smerte og dens håndtering. I: McMahon SB, Koltsenburg M, redaktører. Mersacks bog om smerte. Elsevier Churchill Livingstone; 2006. p635-51.
international forening for undersøgelse af smerte. IASP terminologi. Tilgængelig fra: https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698#Sensitization.
Meeus M, Nijs J, Van der vakler N, Toeback L, Truijen S. diffus skadelig hæmmende kontrol er forsinket i kronisk træthedssyndrom: en eksperimentel undersøgelse. Smerte 2008;139:439-48
Meeus M, Nijs J. Central sensibilisering: en biopyschosocial forklaring på kronisk udbredt smerte hos patienter med fibromyalgi og kronisk træthedssyndrom. Klinisk reumatologi 2007; 26:465-73
8.0 8.1 CJ. Hvad skal man kalde forstærkning af nociceptive signaler i centralnervesystemet, der bidrager til udbredt smerte? Smerte 2014. Artikel i pressen.
Hansson P. smerte 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.pain.2014.07.016. pii: S0304-3959(14)00335-2
krop i tankerne. Alt hvad du ønskede at vide om central sensibilisering http://www.bodyinmind.org/central-sensitisation/ (adgang til 10.juni 2014)
Uld CJ.Bevis for en central komponent i overfølsomhed over for smerter efter skade. Natur 1983; 306; 686-688.
Uld CJ, Saltar MVH. Neuronal plasticitet: forøgelse af gevinsten i smerte. Videnskab 2000; 288:1765-69.
Khan academy stadier af transkription tilgængelig fra:https://www.khanacademy.org/science/biology/gene-expression-central-dogma/transcription-of-dna-into-rna/a/stages-of-transcription (sidste adgang 1.6.2020)
14.0 14.1 Mayer ML, Vestbroke GL, Guthrie, PB. Spændingsafhængig blok ved Mg2+ af NMDA-reaktioner i rygmarvsneuroner. Natur 1984; 309: 261-263.
international forening for undersøgelse af smerte. Smertebetingelser: en aktuel liste med definitioner og noter om brug. http://iasp.files.cms-plus.com/Content/ContentFolders/Publications2/ClassificationofChronicPain/Part_III-PainTerms.pdf(adgang til 12.juli 2014
16.0 16.1 Hucho T, Levine JD. Signalveje i sensibilisering: mod en nociceptorcellebiologi. Neuron 2007;55:365-376
Mayo Clinic. Dr. Sletten diskuterer Central sensibilisering syndrom (CSS). Tilgængelig fra: http://www.youtube.com/watch?v=8defN4iIbho
Danny Orchard. Perifer og central sensibilisering. Tilgængelig fra: http://www.youtube.com/watch?v=YwDMmSwUOOU
Smart KM, Blake C,Staines a, Doody C. kliniske indikatorer for “nociceptiv”, “perifer neuropatisk” og “central sensibilisering” som mekanismebaserede klassifikationer af muskuloskeletale smerter. En Delphi undersøgelse af ekspert klinikere. Manuel terapi 2010;15:80-7
Schristfer a, Hall T, Briffa K. klassificering af lænderelaterede bensmerter-en foreslået Pato—mekanisme-baseret tilgang. Manuel Terapi. 2009 April 1; 14 (2): 222-30.
Bennett M. LANSS Pain Scale: Leeds vurdering af neuropatiske symptomer og tegn. Smerte. 2001 Maj;92 (1-2): 147-57.
22.0 22.1 Nijs J, Van Houdenhove B, Oostendorp RAB. Anerkendelse af central sensibilisering hos patienter med muskuloskeletale smerter: anvendelse af smerteurofysiologi i manuel terapipraksis. Manuel terapi 2010;15:135-41
Mayer TG, Neblett R, Cohen H, hvordan KJ, Choi YH, vil MJ, et al. Udvikling og psykometrisk validering af den centrale Sensibiliseringsopgørelse (CSI). Smerte Pract. 2012 April; 12 (4): 276-85.
24.0 24.1 24.2 24.3 24.4 Nijs J, Meeus M, Roussel N, de Kooning M, Ickmans K, et al. Behandling af central sensibilisering hos patienter med’ uforklarlig ‘ kronisk smerte: hvilke muligheder har vi? Ekspert Opin Pharmacother. 2011 Kan;12 (7): 1087-98.
Pain-Ed.com. Prof Peter O ‘ Sullivan-rygsmerter-adskiller fakta fra fiktion. Tilgængelig fra: http://www.youtube.com/watch?v=dlSQLUE4brQ
hvordan man forklarer central sensibilisering for patienter med ‘uforklarlig’ kronisk muskuloskeletal smerte: retningslinjer for praksis. Manuel Terapi. 2011 oktober 1;16 (5): 413-8.
Moseley L. tæmme Udyret. Tilgængelig på https://www.tamethebeast.org/#tame-the-beast(adgang til 2.Mar 2020).
Lorimer Moseley. Tæm Udyret. Tilgængelig fra https://www.youtube.com/watch?time_continue=295&v=ikUzvSph7Z4&feature=emb_logo
Vic B, Collins D, Bright A. de indledende virkninger af en manipulerende fysioterapibehandling i cervikal rygsøjlen på smerter og dysfunktion af lateral epicondylalgi. Smerte. 1996 Nov;68 (1): 69-74.
Bialosky JE, biskop MD, Robinson ME, George S. Spinal manipulativ terapi har en øjeblikkelig virkning på termisk smertefølsomhed hos mennesker med lændesmerter: et randomiseret kontrolleret forsøg. Phys Ther. 2009 Dec;89 (12): 1292-303.
Bialosky JE, biskop MD, Robinson ME, Barabas JA, George SS. Forventningens indflydelse på spinal manipulation induceret hypoalgesi: en eksperimentel undersøgelse hos normale forsøgspersoner. BMC Musculoskelet Disord. 2008;9:19.
Moss P, Sluka K, Vrig A. de første virkninger af knæledsmobilisering på osteoarthritisk hyperalgesi. Mand Ther. 2007 Maj;12 (2): 109-18.
Sluka KA, Skyba da, Radhakrishnan R, Leeper BJ, Bright A. fælles mobilisering reducerer hyperalgesi forbundet med kronisk muskel-og ledbetændelse hos rotter. J Smerte. 2006 August;7 (8): 602-7.
34.0 34.1 Leung a, Donohue M, Lee r, Lefaucheur J-P, Khedr EM, et al. rTMS til undertrykkelse af neuropatisk smerte: en metaanalyse. J Smerte. 2009 Dec;10 (12): 1205-16.
Leo RJ, Latif T. gentagen transkraniel magnetisk stimulering (rTMS) i eksperimentelt induceret og kronisk neuropatisk smerte: en gennemgang. J Smerte. 2007 Jun; 8 (6): 453-9.
Lefaucheur JP. Anvendelse af gentagen transkraniel magnetisk stimulering (rTMS) ved kronisk neuropatisk smerte. Neurofysiol Clin. 2006 Jun;36 (3): 117-24.
Kosek E. medicinsk håndtering af smerte.Kapitel 12. I: Sluka K. mekanismer og håndtering af smerte for fysioterapeuten. IASP press, Seattle; 2009. s. 231-55