CritCases 4-uterin Inversion og Postpartum blødning

sagen:

du bliver bedt om at gennemgå en 28-årig kvinde i Janus General, et fjerntliggende samfundshospital, for mulig nødtransport. Hun har netop leveret sit fjerde barn ved spontan vaginal fødsel og blødder efter levering. Familielægen, der deltager i leveringen, fortæller dig, at blødningen afhentes efter et vanskeligt forsøg på fjernelse af moderkagen.

der er ingen åbenbar vaginal tåre. Han har mistanke om en livmoderinversion sekundær til en vanskelig fjernelse af placenta, da der er en stor håndgribelig masse ved vaginal introitus. Det pågældende hospital har anæstesi backup, men ingen obstetrik. Den lokale blodbank har 2 enheder røde blodlegemer. Tidligere medicinsk historie er unremarkable.

indledende vitale tegn er: T = 37,3, HR = 121, BP = 80/42, RR = 27, SpO2 = 98% på NRB.

Hvad er uterin Inversion?

akut Livmoderinversion er sjælden og skræmmende komplikation af fødsel, som opstår, når livmoder fundus trækkes ringere ind i livmoderhulen. Fundus kan være til stede i livmoderhulen (ufuldstændig) gennem cervikal os, ved eller gennem vaginal introitus, som i dette tilfælde. De fleste kvinder har mavesmerter, postpartumblødning, en synlig vaginal masse eller håndgribelig masse ved bimanuel undersøgelse. Point of care ultralyd kan bidrage til at afklare diagnosen ufuldstændig uterin inversion, afslører en unormal fundal kontur og livmoderhulen masse.

hvilket indledende råd vil du give den behandlende MD til at håndtere denne patient med livmoderinversion?

jeg går på denne flyvning. Grabbing 4 enheder røde blodlegemer og 2 enheder præ-optøet plasma.

– Rob Hall MD, FRCPC

bed den lokale læge om at holde op med at bruge denne medicin, hvis den kører. Gå hende gennem manuelle manøvrer for at reducere livmoderen.

– Paul Tourigny MD, FRCPC

hvis alt andet fejler, kan det være alt, hvad de med rimelighed kan gøre, indtil du kommer dertil for at overtage + / – forsøger Linton-røret (eller Bakeri-ballonen (som de måske eller måske ikke har), som er designet til endometrial tamponade.

-Mike Betsner MD, FRCPC

hos denne patient, som hos de fleste patienter med livmoderinversion, kan chok ud af proportioner med tilsyneladende blodtab forekomme som følge af ukendt blødning og/eller øget vagal tone. Fokuser derfor din indledende ledelse på hæmodynamisk genoplivning og reduktion af inversionen.

1) Giv IV krystalloide boluser via hurtig infuser (eller trykposer, hvis hurtig infuser ikke er tilgængelig) efterfulgt af blodprodukter, så snart de er tilgængelige. Overvej tidlig aktivering af en massiv transfusionsprotokol.

2) Fjern ikke placenta, da dette menes at udfælde yderligere blødning.

3) Stop alle uterotoniske lægemidler (f.eks. at lette reduktion.

Faldgrube: i betragtning af at livmoderatoni er den mest almindelige årsag til blødning efter fødslen og reagerer på ilttocin, er fortsættelse af ilttocin en almindelig faldgrube i styringen af livmoderinversion. Det er afgørende at genkende livmoderinversion og stoppe alle uterotoniske lægemidler for at lette reduktionen. Ellers vil patienten fortsætte med blødning.

4) øjeblikkelig manuel reduktion af livmoderen ved at udføre en Johnson-manøvre, hvorved livmoder fundus skubbes gennem livmoderhalsringen mod umbilicus. En vigtig udfordring, som du måske står over for under manuel reduktion af en livmoderinversion, er en cervikal indsnævringsring. Det kan danne sig som livmoderhalsen og nedre livmoder segment kontrakt under uterin inversion. Hvis en indsnævringsring er håndgribelig, skal vævet nærmest denne ring reduceres først.”Hvis du kan erstatte det med det samme-gør det, men brug side af hånd / knytnæve i stedet for fingre for at undgå perforering.”

sag fortsat

dit første reduktionsforsøg mislykkes. Patienten fortsætter med at bløde. Hendes puls er nu 142 og BP er 70/38. I betragtning af manglen på backup i Janus General, du træffer beslutningen om at transportere patienten til et obstetrisk Center for tertiær pleje.

i mellemtiden, hvad er dine umiddelbare næste skridt for denne patient med livmoderinversion?

denne patient har brug for blodprodukter. Overvej aktivering af din massive transfusionsprotokol, hvis den er tilgængelig. Dette hospital har ikke en massiv transfusionsprotokol, så start med at give røde blodlegemer og plasma, hvis det er tilgængeligt. Overvej også en traneksaminsyrebolus på 1 g efterfulgt af en 1 g infusion over 8 timer.

hvis de ikke kan erstatte det, skal de starte nitroglycerin fra 50 ug/min som et livmoderafslappende middel og forsøge at reducere igen. Hvis det ikke virker, skal du starte 4 g MgSO4 over 20 min. Forhåbentlig er vi der til den tid. Sørg for, at de ikke fjerner moderkagen.

-Paul Tourigny MD, FRCPC

faldgrube: fjernelse af placenta før reduktion af livmoderinversion kan føre til øget blødning og chok. Det er bydende nødvendigt at forsinke fjernelse af morkagen, indtil livmoderen er endeligt reduceret.

Myometriel afslapning (tocolyse) kan bruges til at lette reduktion. Imidlertid er hypotension en almindelig bivirkning af de fleste tocolytika, hvilket udgør et signifikant dilemma hos den ustabile patient. Følgende er muligheder at overveje:

1. magnesiumsulfat 4-6G IV er ofte tilgængelig på obstetriske gulve og er blevet foreslået til tocolyse i indstillingen af Livmoderinversion. Det er en svag tocolytisk, men det er blevet foreslået, at denne medicin også slapper af en cervikal indsnævringsring, som dannes med langvarig livmoderinversion og kan modvirke forsøg på livmoderreduktion. Den største ulempe ved magnesiumsulfat er de hæmodynamiske virkninger af denne behandling og dens lange varighed. Efter reduktion kan det være nødvendigt at vende dets virkninger med iltocin for at opnå hæmostase.

1. intravenøs nitroglycerin i lave doser (50-100mcg IVP/dosis) har gode tocolytiske virkninger og er blevet anvendt i tilfælde rapporter til behandling af uterin Inversion. Fordele er hurtig indtræden (~30 sek), relativt hurtig Varighed (~1 min) og mindre hæmodynamiske virkninger sammenlignet med magnesiumsulfat. Beslutningen om at administrere nitro til en patient i chok bør overvejes nøje.

sag fortsat

du giver IV nitroglycerin, men manuel reduktion mislykkes stadig, og du beslutter at ledsage hende til transport til en tertiær pleje obstetrisk facilitet. Hun forbliver hæmodynamisk ustabil.

efter mislykket manuel reduktion af denne livmoderinversion og fortsat hymodynamisk ustabilitet, hvad er dit næste træk?

blodprodukter (røde blodlegemer og plasma) er sandsynligvis nødvendige til transport. Det vil være vigtigt at få blodlaboratorier ved ankomsten for at vurdere for koagulationsstatus: CBC, Type og Cross, INR, PTT, fibrinogenniveauer.

de flygtige anæstetika er glatte muskelafslappende midler og er MEGET POTENTE tocolytika, der direkte virker på livmoderens glatte muskel. Støt tryk med en knytnæve på en afslappet patient (dvs. ikke skrigende af smerten ved det, du prøver at gøre), hvis livmoder slapper af og bliver omvendt. Nitro kan bruges til at slappe af livmoderen, men hendes BP vil falde gennem gulvet. Du har også brug for, at hun ikke kæmper mod dig. Så en generel bedøvelse, intubation og en flygtig bedøvelse. Reducer derefter inversionen.

– Saul Pytka MD, FRCPC

Anand Svaminathan (@Emsvami) foreslog på kvidre, at traneksaminsyre kan være en overvejelse patienten med uterin inversion og hæmoragisk chok, og at det i øjeblikket er under undersøgelse for postpartum blødning i KVINDESTUDIET

kirurgisk reduktion af uterin Inversion

reduktion af uterin inversion kan med succes opnås under generel undersøgelse anæstesi. Nuværende Flygtige anæstetika (isofluran, Desfluran, sevofluran) er fremragende tocolytika. De giver også gode betingelser for at lette denne smertefulde procedure. Underret anæstesi og obstetrik tidligt for at lette eller tilgængelighed. Manglende afslappet manuel reduktion kan kirurgiske procedurer udføres (Huntington og Haultain procedurer) for at opnå reduktion.

uterotoniske medikamenter er vigtige, hvis der opnås reduktion, da livmoderatoni er almindelig efter reduktion. Hemabat og Methergin er muligheder. Antibiotisk dækning for at forhindre endometritis er også vigtig.

Intubation er sandsynligvis bedst forsinket og opnået i OR, selvom risikobalancen skal evalueres under hele transporten.

Case Resolution

din patient modtager to enheder røde blodlegemer før overførsel og yderligere 2 enheder undervejs. Hun bringes straks til OR og får en flygtig bedøvelse. Reduktion opnås med succes ved hjælp af Johnson-manøvren. Efter reduktion for at forhindre gentagelse.

Hjemmepunkter for Livmoderinversion

• akut Livmoderinversion præsenterer typisk med postpartum blødning, chok, mavesmerter, en ikke-håndgribelig livmoder fundus og en masse ved bimanuel undersøgelse.
• mål for pleje omfatter styring af hæmodynamisk ustabilitet, reduktion af inversionen og forebyggelse af gentagelse ved hjælp af uterotoniske lægemidler.
• forsøg manuel reduktion lettet af tocolytiske lægemidler. Lavdosis IV nitroglycerin eller Flygtige anæstetika er sandsynligvis mest passende.
• Placentaadministration er bedst tilbage, indtil reduktion er bekræftet.
• uterin inversion kræver hurtig styring, med tidlig obstetrik høring – i dette tilfælde ved rettidig transport.

Dr. Brokenshire, Dr. Misch, Dr. Thomas og Dr. Helman har ingen interessekonflikter at erklære.

ekspert fagfællebedømmelse af Dr. Thomas, fødselslæge-gynækolog Mt. Sinai Hospital, University of Toronto

selvom enhver medicinstuderende læres at anvende suprapubisk pres, når de leverer morkagen for at forhindre livmoderinversion, har meget få af os, der praktiserer fødselslæge, nogensinde set denne sjældne og alvorlige komplikation.

nøglen til ledelse er hurtig diagnose og udskiftning af livmoderen med korrektion af hæmodynamisk ustabilitet. Dette er vanskeligere, end det lyder.

billedet i denne fortælling viser en fuld inversion af livmoderen. Det kan forvirre klinikeren, da moderkagen stadig er fastgjort og er blevet edematøs.

den bedste chance for udskiftning af livmoderen er i den umiddelbare periode efter inversionen. Efterhånden som tiden går, bliver livmoderen mere hævet, da venøs tilbagevenden forhindres.

det er uklart, om denne patient har en epidural, da en slags smertebehandling vil være nødvendig for den manipulation, der kræves for at erstatte livmoderen. Som nævnt vil Flygtige anæstetika slappe af patienten og livmoderen og derved lette livmoderudskiftning. Anæstesiologen kan også administrere nitroglycerin for at slappe af livmoderen. Selvom 50 mcg nitroglycerin er nævnt i den ringe litteratur om dette emne, føler mange af mine anæstesikolleger, at denne dosis er utilstrækkelig til at slappe af livmoderen, og doser op til 200 mcg kan være nødvendige. Med disse tilgængelige muligheder tror jeg ikke, at administrationen af magnesiumsulfat er levedygtig på grund af dens forsinkelse med livmoderafslapning.

hvis ovenstående trin ikke kan udføres på landhospitalet, er det rimeligt at transportere patienten. Det er vigtigt at stabilisere patienten med uanset blodprodukter tilgængelige før transport.

Hsieh TT, Lee JD. Sonografiske fund ved akut puerperal livmoderinversion. J Clin Ultralyd. 1991; 19:306.

Beringer RM, Patteril M. Puerperal uterin inversion og chok. British Journal of

anæstesi. 2004;92(3):439-41.

Johnson et nyt koncept i udskiftning af den omvendte livmoder og en rapport om ni tilfælde. Er J Obstet Gynecol. 1949 Mar;57 (3): 557-62.

Momani av, Hassan A. Behandling af puerperal livmoderinversion ved hydrostatisk metode; rapporter om fem tilfælde. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1989 Sep;32 (3): 281-5.

Ida a, Ito K, Kubota Y, Nosaka M, Kato H, Tsuji Y. vellykket reduktion af akut puerperal livmoderinversion ved brug af en Bakri postpartum ballon. Sag Rep Obstet Gynecol. 2015;2015:424891. Epub 2015 April 12.

Yoo KY, Lee JC, Yoon MH. Virkningerne af flygtige anæstetika på spontan kontraktilitet af isoleret human gravid livmodermuskel: en sammenligning mellem sevofluran, desfluran, isofluran og halothan. Anesth Analg. 2006; 103:443.