opdateret: December 2020
her er et scenarie, jeg bliver ved med at høre igen og igen: en kvinde arbejder væk, og alt er godt. Hun begynder at skubbe med sammentrækninger, og hendes jordemoder opfordrer hende til at følge sin krop. Efter et stykke tid kontrollerer jordemoderen for at’ se hvad der sker ‘ og finder en forreste livmoderhalslæbe. Kvinden bliver bedt om at stoppe med at skubbe, fordi hun ikke er ‘fuldt udvidet’ og vil skade sig selv. Hendes krop lyver for hende-hun er ikke klar til at skubbe. Kvinden bliver forvirret og bange. Hun er ude af stand til at stoppe med at skubbe og kæmper med sin krop og skaber mere smerte. Fordi hun ikke er i stand til at stoppe med at skubbe, kan hun rådes til at have en epidural. En epidural indsættes sammen med alle de ledsagende maskiner og overvågning. Senere finder en anden vaginal undersøgelse, at livmoderhalsen er fuldt udvidet, og nu er hun coachet til at skubbe. Slutningen af historien er normalt en instrumental fødsel (ventouse eller pincet) for et epiduralt relateret problem-føtal nød forårsaget af rettet skubbe; ‘manglende fremskridt’; baby mal-positioneret på grund af liggende stilling og reduceret bækken tone. Budskabet kvinden tager fra sin fødsel er, at hendes krop svigtede hende, da det faktisk var jordemoder/system, der svigtede hende. Før nogen bliver defensiv-peger jeg ikke fingre eller beskylder enkeltpersoner, fordi jeg har været den jordemoder. Som de fleste jordemødre lærte jeg, at kvinder ikke må skubbe, før livmoderhalsen er fuldt udvidet. Denne antagelse er blevet undervist til jordemødre siden 1930 ‘erne, og Ina May advarede selv mod’ tidligt at skubbe ‘ i åndelig jordemoder. Dette indlæg er et forsøg på at få nogle til at tænke over dette problem, eller rettere dette ikke-problem.
anatomi og fysiologi
fødsel er en ekstremt kompleks fysiologisk proces, men meget forenklet forekommer 3 hoved ting:
- livmoderen ændrer form og trækker livmoderhalsen åben
- Rotation af babyen gennem bækkenet
- nedstigning af babyen gennem bækkenet
men dette er ikke en trinvis proces-det hele sker på samme tid og i forskellige hastigheder. Så mens livmoderhalsen trækkes op af fundus, roterer babyen også og falder ned.
livmoder ændrer form og åbner livmoderhalsen
livmoderhalsen åbnes ikke som afbildet i obstetriske dilatationsmodeller dvs. i en dejlig pæn cirkel. Den trækkes åben fra bagsiden til fronten som en ellipse. ‘Os’ (åbningen) findes gemt bag på vagina i tidlig fødsel og åbner fremad. På et eller andet tidspunkt i fødslen vil næsten enhver kvinde have en forreste læbe, fordi dette er den sidste del af livmoderhalsen, der trækkes op over babyens hoved. Hvorvidt denne læbe opdages afhænger af, om/hvornår en vaginal undersøgelse udføres. En bageste læbe er næsten uhørt, fordi denne del af livmoderhalsen forsvinder først. Eller rettere bliver det svært at nå med fingrene først.
livmoderhalsen udvides, fordi muskelfibrene i fundus (toppen af livmoderen) trækkes tilbage og forkortes med sammentrækninger = træk den blødere/tyndere livmoderhals åben. Ved arbejdets afslutning er fundus en tyk kraftig muskel, der er klar til at skubbe babyen ud. Åbningen af livmoderhalsen kræver ikke trykket af en præsentationsdel, dvs. babyens hoved eller bund (lad os holde fast i hovedet for nu). Hovedet kan dog påvirke formen på livmoderhalsen, da det udvides omkring det. For eksempel vil en godt bøjet OA baby (se nedenfor) skabe en pænere, mere cirkulær livmoderhals. En OP og / eller deflekseret baby (se nedenfor) vil skabe en mindre jævn form. For mere om OA og op positioner se dette indlæg. De fleste baby vil være et sted mellem disse to ekstremer, mens livmoderhalsen åbner og ændrer deres position, når de roterer.
Rotation
babyer kommer ind i bækkenet gennem randen. Som du kan se på billederne nedenfor, er dette lettere med hovedet i en tværgående position (vendt sidelæns). Når babyen falder ned i hulrummet, vil deres hoved blive vippet – med parietalbenet/siden af hovedet førende. Dette skyldes, at bækkenets vinkel kræver, at barnet kommer ind i en vinkel. En gang i hulrummet har babyen plads til at rotere i en god position for udløbet, som normalt er OA. Rotation er hjulpet af bækkenbunden og ofte ved at skubbe.
nedstigning-trangen til at skubbe
trangen til at skubbe… og jeg taler spontan, gutteral, ustoppelig skubbe… udløses, når den præsenterende del falder ned i vagina og lægger pres på endetarmen og bækkenbunden. Dette kaldes undertiden ‘Ferguson-refleksen’ – sandsynligvis efter en mand. Denne refleks er ikke afhængig af, hvad livmoderhalsen gør, men hvor og hvad babyens hoved gør. Så hvis babyens hoved rammer det rigtige sted, før livmoderhalsen er færdig med at udvide, begynder kvinden spontant at skubbe. Et alternativt, men almindeligt scenario er, når livmoderhalsen er helt åben, men babyen ikke er faldet langt nok til at udløse skubbe. Desværre vil Nogle udøvere bede kvinden om at skubbe og skabe problemer i stedet for at vente på nedstigning og spontan skubbe.
skubber før fuld dilatation
fordi vi ikke fortæller kvinder, hvornår de skal skubbe (er vi ?!) de vil skubbe, når deres krop har brug for det. Hvis vi styrer skubbe, risikerer vi at arbejde imod fødselsfysiologien og skabe problemer (se forrige indlæg). Der er meget lidt forskning om at skubbe før fuld dilatation. Dun et al. (2008) rapport forskning udført i Storbritannien i 1999, og for nylig Borrelli, Locatelli & Nespoli (2013) offentliggjorde en lille observationsundersøgelse. Disse undersøgelser viste, at forekomsten af ‘early pushing urge’ EPU (som det henvises til i litteraturen) er mellem 20% og 40%. Interessant Borrelli et al. (2013) fandt ud af, at jo hurtigere jordemor udførte en vaginal undersøgelse som reaktion på en kvindes skubbe Trang, jo mere sandsynligt var de at finde livmoderhalsen der stadig. De fandt også, at ‘tidlig skubbe’ var meget mere almindelig med primips( første arbejde) … måske fordi de sandsynligvis vil tage længere tid at skubbe, derfor være mere tilbøjelige til at have en vaginal undersøgelse? Og tidlig skubning forekom hos 41% af kvinderne med op-babyer.
spontan skubbe før fuld dilatation er en normal og fysiologisk hjælpsom når:
- babyens hoved falder ned i skeden, før livmoderhalsen er udvidet. I dette tilfælde hjælper det ekstra nedadgående tryk babyen med at bevæge sig ud over livmoderhalsen.
- Baby er i en OP-position, og den hårde fremtrædende nakkeknude (bagsiden af hovedet) presser på endetarmen. I en OA-position er denne del af hovedet mod symphysis pubis, og babyen skal falde dybere ned, før der opstår pres på endetarmen fra forsiden af hovedet. I tilfælde af en OP-position kan skubning hjælpe med at dreje til en OA-position.
jeg skal endnu ikke finde noget bevis for, at skubbe på en uåbnet livmoderhals vil forårsage skade. Jeg har fået at vide mange gange, at det vil, men har faktisk aldrig set det ske. Borrelli et al. (2013) fandt ingen cervikale lacerationer, 3.graders tårer, postpartumblødninger hos kvinder med en EPU. En nylig gennemgang af den tilgængelige forskning (Tsao 2015) konkluderede: ‘at skubbe med den tidlige Trang før fuld udvidelse syntes ikke at øge risikoen for livmoderhalsødem eller andre negative maternelle eller nyfødte resultater’. Jeg er stødt på hævede (oedematøse) cervikker-mest hos kvinder med epiduraler, der ikke er i stand til at bevæge sig rundt. Men dette sker uden at skubbe. Jeg kan forstå, hvordan rettet, stærk skubbe kunne blå mærker en livmoderhals. Men jeg kan ikke se, hvordan en kvinde kan skade sig selv ved at følge hendes trang. På mange måder er argumentet om at skubbe eller ej meningsløst, fordi når den spontane Trang overtager, er det uden for nogens kontrol. Du lader det enten ske, eller begynd at beordre kvinderne til at gøre noget, hun ikke er i stand til, dvs. stop med at skubbe.
jeg kan kun finde en undersøgelse, der undersøgte kvinders oplevelser af en ‘tidlig’ skubbe Trang (Celesia et. al 2016). Kvinderne i denne undersøgelse kvinder fik at vide af deres jordemødre ikke at skubbe:
i håndteringen af EPU fandt kvinder det vanskeligt at følge jordemødrenes råd om at stoppe med at skubbe, fordi dette var i modstrid med, hvad deres krop antydede dem. Gennem deres forsøg på at stoppe med at skubbe, kvinder blev ledsaget af de modstridende følelser af naturlighed ved at gå sammen med skubber og ubehag ved at gå imod deres kropslige fornemmelse. Kvinder blev forvirret af modsætningen mellem deres fysi – cal opfattelser og behovet for at holde tilbage skubber foreslået af jordemoder på samme tid. Desuden rapporterede de vanskeligheder med at indse, hvad der skete. Denne forvirring var undertiden relateret til følelsen af ikke at blive troet af sundhedspersonale. (p. 23)
at fortælle kvinder at skubbe eller ikke at skubbe er kulturelt, det er ikke baseret på fysiologi eller forskning. For eksempel bliver kvinder i nogle dele af verden bedt om at skubbe gennem hele deres arbejde (på en uåbnet livmoderhals!). Dette ledsages ofte af, at deres jordemoder manuelt strækker livmoderhalsen også – ouch. Alternativt, i andre dele af verden bliver kvinder bedt om ikke at skubbe til et foreskrevet punkt i arbejdskraft. Det ser ud til, at jordemødre er bossy over hele verden.
når de er tilbage for at komme videre med deres fødsel, vil kvinder lejlighedsvis klage over smerter forbundet med, at en livmoderhalslæbe bliver ‘nippet’ mellem babyens hoved og deres symphysis pubis under en skubbe sammentrækning. I dette tilfælde kan kvinden hjælpes til at komme i en position, der fjerner trykket fra livmoderhalslæben (f.eks. bagud lænende). Når uforstyrrede kvinder normalt gør dette instinktivt. Ved en nylig vandfødsel flød en mor (første baby), der spontant havde skubbet et stykke tid på alle fire, på ryggen. Lidt senere bad hun mig om at føle, hvor babyen var (for hende ikke mig) – baby var ikke langt væk med en fedt klemt forreste læbe foran hovedet. Moderen havde også en fornemmelse og fortsatte derefter med at skubbe som før. Hendes datter blev født omkring 30 minutter senere.
forslag
BEMÆRK: Dette indlæg og følgende forslag vedrører fysiologisk, spontan fødsel og ikke inducerede, forstørrede eller medicinske fødsler.
- undgå vaginale undersøgelser (VEs) i arbejdskraft. Hvad du ikke ved (at der er en cervikal læbe) kan ikke skade dig eller nogen anden. VE ‘ er er en upålidelig metode til vurdering af fremskridt, og de tidslinjer, der er foreskrevet for arbejdskraft, er ikke evidensbaserede (se dette indlæg).
- Ignorer skubbe og sig ikke ordene ‘skubbe’ eller ‘skubbe’ under en fødsel. At stille spørgsmål eller give anvisninger forstyrrer kvindens instinkter. For eksempel kan det at spørge ‘skubber du’ resultere i, at kvinderne tænker… er jeg? Burde jeg være det? Burde jeg ikke være det? At tænke og bekymre sig er kontraproduktivt for frigivelse og dermed fødsel. Hvis hun skubber, lad hende komme videre med det og skubbe. For mere om at skubbe generelt og et link til en fantastisk lyd af Gloria Lemay se dette indlæg.
- bed ikke kvinden om at stoppe med at skubbe. Hvis hun spontant skubber (og du ikke har coachet hende), kan hun ikke stoppe. Det er som at bede nogen om ikke at blinke. Pushing hjælper ikke med at hindre fødslen. At fortælle hende ikke at skubbe er magtløs og indebærer, at hendes krop er ‘forkert’. Derudover kan hun efter at have kæmpet mod sin trang til at skubbe have svært ved at følge sin krop og skubbe, når det er tilladt at gøre det (Bergstrom 1997).
hvis en kvinde spontant har skubbet et stykke tid med overdreven smerte (normalt over skambenet), kan hun have en cervikal læbe, der Nippes mod symphysis pubis. Det er ikke nødvendigt at foretage en vaginal undersøgelse for at bekræfte dette, medmindre hun vil have dig til det. Hvis du har mistanke om, eller ved, at der kan være en cervikal læbe:
- forsikre hende om, at hun har gjort fantastiske fremskridt og kun har lidt vej at gå.
- bed hende om at lade hendes krop gøre, hvad den har brug for, men ikke at tvinge hende til at skubbe.
- Hjælp hende med at komme i en position, der tager trykket fra læben og føles mest behageligt – normalt en liggende stilling. Hun kan være i en fremadlænende position, fordi den lindrer rygsmerter forbundet med en op-præsentation og er tilbageholdende med at bevæge sig. Dette er en af de sjældne gange et forslag / retning er passende.
- hvis situationen fortsætter og forårsager nød – under en sammentrækning kan kvinden anvende opadgående tryk (vedvarende og fast) lige over skambenet i et forsøg på at ‘løfte’ livmoderhalsen op.
- hvis kvinden anmoder om yderligere hjælp, kan livmoderhalslæben manuelt skubbes over babyens hoved internt – af hende eller dig. Dette er yderst ubehageligt! Vær opmærksom på, at dette kan gøre det muligt for babyens hoved at bevæge sig ind i vagina, før han/hun har roteret, hvilket kan skabe yderligere problemer.
Bemærk: Denne nippende situation er sjælden, og normalt vil en cervikal læbe simpelthen bevæge sig ud af vejen uden at forårsage problemer.
Resume
en anterior cervikal læbe er en normal del af fødselsprocessen. Det kræver ikke Ledelse og er bedst efterladt uopdaget. Komplikationerne forbundet med en cervikal læbe skyldes at identificere den og styre situationen som om det er et problem.