symptomer på opmærksomhedsunderskud/hyperaktivitetsforstyrrelse (ADHD), nemlig hyperaktivitet, impulsivitet og uopmærksomhed, er en af de mest almindelige årsager til henvisning til børne-og ungdoms mentale sundhedstjenester (CAMHS) i Storbritannien og også i andre lande.
som med andre (neuro)psykiatriske lidelser er diagnosen ADHD baseret på en subjektiv vurdering af symptomer. Forskelle mellem informationskilder (f. eks. spørgsmål af differentialdiagnose kan forsinke den diagnostiske proces. Faktisk ADHD diagnostisk forsinkelse, som er blevet rapporteret i mange lande (f.eks., 2017; Purper-Ouakil d et al., 2007) er en vigtig bekymring, da det øger belastningen på enkeltpersoner og familier og fører til væsentligt højere sundhedsomkostninger.
selvom der ikke findes nogen biomarkør til diagnose af ADHD (og for enhver anden psykiatrisk tilstand), er der foreslået en række objektive vurderinger til støtte for diagnoseprocessen.
i 2016 godkendte US Food and Drug Administration (FDA) testen, men som en enhed, der kan hjælpe diagnosen ADHD snarere end et selvstændigt diagnostisk værktøj i sig selv.
Kvalitetstesten, der oprindeligt blev udviklet af en virksomhed i Sverige, kombinerer en objektiv, computeriseret opmærksomhedstest (Continuous Performance Test, CPT) med en måling af motoraktivitet via infrarødt kamera.
selvom en betydelig del af personer med ADHD er til stede med neuropsykologiske dysfunktioner, der kan måles med objektive tests (såsom opmærksomhedstest), er disse neuropsykologiske dysfunktioner ikke universelle i ADHD. Desuden er forskellige undergrupper af personer med ADHD til stede med forskellige neuropsykologiske dysfunktioner (f. eks., mangler i test af opmærksomhed, hæmning eller impulsivitet), og nogle af dem har ingen neuropsykologisk dysfunktion. Derfor kan ingen af de tilgængelige neuropsykologiske tests bruges til diagnosticering af ADHD, som er baseret på tilstedeværelsen af en nedsat, alder upassende og vedvarende klynge af observerbare (adfærdsmæssige) symptomer på uopmærksomhed og eller hyperaktivitet/impulsivitet, som rapporteret af forældre, lærere og muligvis andre observatører. Imidlertid kan en objektiv vurdering som f.eks. Hvor godt test kan opnå dette er et spørgsmål af afgørende relevans for den daglige kliniske praksis af fagfolk i børns mentale sundhedstjenester.
det elegante forsøg af professor Chris Hollis og kolleger (vurdering af KBTEST-værktøj i ADHD-forsøg (VANDFORSØG) havde til formål at give empiriske beviser for at besvare dette spørgsmål ved hjælp af et smart og metodologisk forsvarligt design (Hollis et al., 2018).
i hvilket omfang kan inkludering af neuropsykologiske og objektive foranstaltninger øge effektiviteten af ADHD-diagnoseprocessen?
metoder
vand var en to-arm, parallel gruppe, enkeltblind pragmatisk randomiseret forsøg, der rekrutterede fra 10 Centre (CAMHS og pædiatriske klinikker i samfundet) over hele Storbritannien. Deltagerne var børn og unge i alderen 6-17 år henvist til en første ADHD-vurdering. Alle deltagere modtog som sædvanlig vurdering for ADHD sammen med en Kbtest udført ved baseline. De blev derefter tilfældigt tildelt to grupper:
- i den første modtog deres kliniker straks Kbtest-rapporten (n = 123);
- i det andet blev rapporten tilbageholdt indtil undersøgelsens afslutning (n = 127).
det primære resultat var antallet af aftaler, indtil en diagnose af ADHD blev bekræftet (eller ej) inden for 6 måneder efter studiens baseline. De sekundære resultater var: antal dage, indtil en diagnostisk beslutning blev nået, varighed af konsultationer, indtil en diagnose blev stillet, klinikerens tillid til diagnostisk beslutning (vurderet på en 7-punkts Likert-skala) og stabilitet i diagnosen ( = ændring i diagnosen i hele undersøgelsesperioden). Det er vigtigt, at klinikerens diagnose med og uden Kbtest-rapport blev kontrasteret mod en diagnose, der blev stillet efter konsensus af to erfarne klinikere, der var blinde for gruppetildelingen.
den økonomiske evaluering fokuserede på reduktion i de inkrementelle omkostninger ved inkludering af Kvbtest. Der blev opnået fulde omkostninger for hvert besøg for hver deltager.
multilevel lineær og ikke-lineær modellering blev brugt til at analysere henholdsvis kontinuerlige og kategoriske resultater. Roc-kurvemodellering blev brugt til at vurdere diagnostisk nøjagtighed.
resultater
- diagnosen ADHD var tidligere (15% reduktion i total tid) og 44% mere sandsynlig, når resultaterne af Kvbtest var tilgængelige
- hvad angår de sekundære resultater, var en diagnose af ADHD signifikant mere sandsynlig, og ADHD var dobbelt så sandsynligt at blive udelukket, når Kvbtest-rapporter var tilgængelige
- det er vigtigt, at der ikke var nogen signifikante forskelle med hensyn til diagnostisk nøjagtighed mellem de to undersøgelsesarme
- både omkostningsbesparelser og omkostningseffektivitet blev understøttet af resultaterne af undersøgelsen, skønt omkostningsbesparelserne var små, så interventionen blev klassificeret som”omkostningsneutral”.
Kbtest øgede effektiviteten af ADHD-vurderingen og reducerede den diagnostiske forsinkelse med 15% uden at gå på kompromis med den diagnostiske nøjagtighed.
konklusioner
dette randomiserede kontrollerede forsøg, der blev udført i en “virkelig verden” klinisk indstilling, fremlagde beviser, der understøtter brugen af Kbtest for at forbedre diagnostisk effektivitet med en reduktion af den diagnostiske forsinkelse, bevarelse af den diagnostiske nøjagtighed.
styrker og begrænsninger
en af hovedstyrkerne ved denne undersøgelse er, at den blev designet som et pragmatisk snarere end et konventionelt, randomiseret kontrolleret forsøg, hvilket betyder, at det blev udført i den virkelige verden af klinisk praksis snarere end at begrænse inkluderingen af deltager til en meget udvalgt gruppe eller ved hjælp af sofistikerede terapeutiske tilgange, som det ville være en udfordring at implementere i de fleste mentale sundhedsydelser.
en anden styrke er inkluderingen af omkostningseffektivitetsanalyser, der gør resultaterne mere informative og tiltalende for kommissærer udover klinikere og servicebrugere. Endelig er det vigtigt at fremhæve, at de bedømmere, der uafhængigt validerede diagnosen ADHD, blev blindet for tildelingen af deltagerne til de to studiegrupper.
resultaterne skal også overvejes i lyset af studiebegrænsningerne. Opfølgningen var især begrænset til 6 måneder efter baseline. Da en tredjedel af deltagerne stadig ikke havde modtaget en diagnostisk beslutning efter 6 måneder, kunne forfatterne ikke bestemme virkningen af Kbtest på den mulige diagnose hos de deltagere, der stadig ventede på en diagnostisk beslutning. Derudover var undersøgelsen ikke drevet nok til at vurdere mulige alderseffekter. Endelig siger det sig selv, at effekten af Kbtest på hastigheden og effektiviteten af diagnosen blev vurderet i mangel af en ægte guldstandard for diagnosen ADHD
denne “virkelige verden” – prøve varede kun i 6 måneder, hvilket betyder, at den savner data fra Kbtest-deltagere, der ikke modtog en beslutning i løbet af de første 6 måneder af behandlingen.
implikationer for praksis
Kbtest kan betragtes som et omkostningseffektivt værktøj, der kan bruges i den daglige kliniske praksis; for at reducere diagnostisk forsinkelse og bevare diagnostisk nøjagtighed.
interessekonflikter
Dr Cortese rapporterer, at han modtager refusion for rejse-og opholdsudgifter fra Association for Child and Adolescent Central Health (ACAMH), en non-profit organisation, i forhold til foredrag, som han holdt for ACAMH og ved Healthcare Convention for educational activity on ADHD.
Kbtest øger hastigheden og effektiviteten af klinisk beslutningstagning med børn, der henvises til ADHD-vurdering, med små omkostningsbesparelser for sundhedsvæsenet.
Links
Primærpapir
Hollis C, Hall CL, Guo B, James M, Boadu J, brudgom MJ, brun N, Kaylor-Hughes C, Moldavsky M, Valentine, rullator GM, Daley D, Sayal K, Morriss R; VANDPRØVEGRUPPEN. (2018) virkningen af en edb-test af opmærksomhed og aktivitet på diagnostisk beslutningstagning hos børn og unge med mistanke om opmærksomhedsunderskud hyperaktivitetsforstyrrelse: enkeltblind randomiseret kontrolleret forsøg. J Barn Psychol Psykiatri. 2018 April 26. doi: 10.1111 / jcpp.12921.
andre referencer
Fridman M, Banaschevsky T, Sikirica V, Kvintero J, Chen KS (2017). Adgang til diagnose, behandling og understøttende tjenester blandt farmakoterapibehandlede børn/unge med ADHD i Europa: data fra Plejeperspektivet om pædiatrisk ADHD-undersøgelse. Neuropsykiatr Dis Behandle. 2017;13:947-958.
Purper-Ouakil D, Cortese S, Vihl M, Asch M, Falissard B, Michel G, G, Mouren MC (2007). Forudsigere for diagnostisk forsinkelse i en klinisk prøve af franske børn med opmærksomhedsunderskud/hyperaktivitetsforstyrrelse. Eur Barn Adolesc Psykiatri. 2007 Dec;16 (8): 505-9.
Fotokreditter
- foto af Myles Tan på Unsplash
- foto af Camille Minouflet på Unsplash
- foto af est Karte Janssens på Unsplash
- foto af Janssen Lee-syng på Unsplash