den skeptiske kardiologs første indlæg om koronararteriecalcium (CAC) scanninger i 2014 tjener stadig som en god introduktion til testens begrundelse, procedure og risici. Men i de 5 år, siden den blev offentliggjort, er den mængde data, der blev offentliggjort på CAC, udvidet betydeligt, og i 2018 blev testen omfavnet af større organisationer.
samlet set har jeg skrevet 20 indlæg, hvor CAC spiller en dominerende rolle siden da. Jeg føler, at det er tid til at sætte de vigtigste ændringer og koncepter på et sted.
subklinisk aterosklerose: hvad er din risiko for at tabe død?
for det første er begrundelsen for at bruge CAC (også kendt som en koronar calciumscore eller hjertescanning) påvisning af “subklinisk aterosklerose”, en ikke så fængende, men enormt vigtig proces, som jeg beskrev i et tidligt indlæg om, hvem der skal tage aspirin for at forhindre hjerteanfald eller slagtilfælde. For at opsummere:
vi har de tilgængelige værktøjer til at lede efter aterosklerotisk plak, før de sprænger og forårsager hjerteanfald eller slagtilfælde. Ultralydsscreening af halspulsåren, som jeg diskuterede her, er et sådant værktøj. Vaskulær screening er en nøjagtig, harmløs og smertefri måde at vurdere for subklinisk aterosklerose.
i min praksis er svaret på spørgsmålet om, hvem der skal eller ikke bør tage aspirin, baseret på, om min patient har eller ikke har signifikant aterosklerose. Hvis en patient havde en klinisk begivenhed på grund af aterosklerotisk hjerte-kar-sygdom (slagtilfælde, hjerteanfald, koronar stent, koronar bypass-operation eller dokumenterede blokerede arterier til benene) jeg anbefaler en 81 milligram (baby) ubelagt aspirin dagligt.
jeg anbefaler også en daglig baby aspirin (Forudsat Ingen høj risiko for blødning) til patienter uden en klinisk begivenhed, men signifikant carotidplak dokumenteret ved vaskulær screening eller en høj koronar calciumscore eller tilfældigt opdaget plak i aorta eller perifere arterier fundet ved CT eller ultralyd udført af andre grunde.
hjælp til at beslutte, hvem der har brug for aggressiv behandling
for det andet er CAC et fremragende værktøj til yderligere raffinering af risikoen for hjerteanfald og slagtilfælde og hjælper med at bestemme, hvem der skal tage statiner eller gennemgå aggressiv livsstilsreduktion, noget jeg beskrev detaljeret i dette 2014-Indlæg:
“de opdaterede Aha/ACC kardiovaskulære Forebyggelsesretningslinjer kom ud i 2013.
“efter at have arbejdet med dem i 9 måneder og brugt iPhone-appen til at beregne mine patienters 10-årige risiko for aterosklerotisk hjerte-kar-sygdom (ASCVD, primært hjerteanfald og slagtilfælde) er det blevet klart for mig, at de nye retningslinjer vil anbefale statinbehandling til næsten alle mænd over 60 år og kvinder over 70 år.
“som kritikere har påpeget, tilføjer dette straks omkring 10 millioner individer til de 40 millioner eller deromkring, der i øjeblikket tager statiner.
“ved at identificere subklinisk aterosklerose identificerer CAC-scoring dem, der gør eller ikke har brug for statiner.”
dette er især vigtigt for patienter, der har mange forbehold over for statiner, eller som er “på hegnet” om at tage dem, når standardrisikofaktorberegninger antyder, at de ville have gavn.
selvom CAC har nogle ligheder med mammografi (begge bruger lavdosisstråling, 0,5 mSV), er CAC ikke “hjertets mammografi”, som dokumentaren “Enkemageren” proklamerer.
Hvad kan vi lære af Donald Trumps CAC?
i 2018 bemærkede jeg, at “Donald Trump har moderat koronar plak: dette er normalt for hans alder, og vi vidste det allerede.”
det, der er mest bemærkelsesværdigt ved Trump CAC-hændelsen, er, at han, ligesom alle nylige præsidenter og alle astronauter, gennemgik screeningen. Hvis testen er rutine for præsidenter, hvorfor er det ikke rutine for HR.
i det mindste bør vi overveje for offentligheden, hvad der anbefales til flyselskabsbesætninger:
” en trefaset tilgang til risikovurdering af koronararteriesygdom (CAD) anbefales, begyndende med initial risikostratificering ved hjælp af en populations-passende risikoberegner og hvilende EKG. For flybesætninger, der identificeres som værende i øget risiko, anbefales forbedret screening ved hjælp af Koronararteriecalciumscore alene eller kombineret med en CT-koronar angiografiundersøgelse.”
retningslinjer Tag et kæmpe skridt fremad
i slutningen af 2018 bemærkede jeg, at CAC var blevet omfavnet af store retningslinjer:
” jeg var meget glad for at læse, at de nyligt opdaterede AHA/ACC lipid retningslinjer (fuld PDF tilgængelig her) understreger brugen af CAC til beslutningstagning hos mellemliggende risikopatienter.”
“for de patienter i alderen 40-75 år uden kendt ASCVD, hvis 10 års risiko for slagtilfælde og hjerteanfald er mellem 7,5% og 20% (mellemliggende, se her om brug af risikoestimator) retningslinjerne anbefaler ‘overvej at måle CAC.'”
“hvis scoren er nul, for de fleste anser ingen statin. Hvis score >100 og/eller >75.percentil, skal statinbehandling påbegyndes.”
et par sidste punkter på CAC
for det første er det aldrig for tidligt at begynde at tænke på din risiko for hjerte-kar-sygdom. Jeg har brugt CAC oftere i de sidste par år hos personer yngre end 40 med en stærk familiehistorie med tidlig pludselig død eller hjerteanfald, og ofte finder vi meget unormale værdier. Se her for min diskussion om CAC i youngish fra tidligere på året.
dette billede viser en koronar calciumscanning med efterbehandling på en 45-årig, hvid mand med stærk historie med for tidlige hjerteanfald hos mor og far. Den lyserøde angiver de benede strukturer i rygsøjlen i bunden og af brystbenet øverst. Omfattende calcium i LAD koronararterien er fremhævet i gul og i circumfleks koronararterie i blågrøn. Hans score var 201, højere end 99% af den hvide mand i hans alder.
som jeg skrev før: “inkluderet i mine diskussioner med mine patienter med for tidlig ASCVD er en stærk anbefaling at tilskynde deres brødre, søstre og børn til at gennemgå en tankevækkende vurdering af ASCVD-risiko. Med disse nye undersøgelser og de nye ACC/AHA-retningslinjeanbefalinger, hvis de er 40-75 år, er der rigelig støtte til at gøre CAC til en del af en sådan vurdering.
“forhåbentlig meget snart begynder CMS og sundhedsforsikringsselskaberne refusion for CAC. Som det i øjeblikket står, er de $125, du vil bruge til testen på mit hospital, penge godt brugt.”
betydningen af proaktivitet
” hvis du ønsker at være proaktiv om hjerte-kar-sundhed af dig selv eller en elsket en, hente MESA app og vurdere din risiko. Spørg din læge, hvis en CACS vil hjælpe med at forfine denne risiko yderligere,” skrev jeg for nylig.
der er mange andre spørgsmål at besvare med hensyn til CAC: skal de gentages? Hvordan påvirker statiner scoren? Er der oplysninger i scanningen ud over blot den score, der er vigtig? Er en scanning nyttig efter en normal stresstest?
jeg har berørt nogle af disse tidligere, herunder det virkelig hårde spørgsmål “skal alle patienter med en høj koronar Calciumscore gennemgå stresstest?”
som de fleste ting inden for kardiologi har vi meget at lære om CAC. Der er mange flere undersøgelser at udføre. Mange spørgsmål endnu ikke besvaret.
en undersøgelse, der viser forbedrede resultater ved hjælp af CAC-styret terapi versus ikke-CAC-styret terapi, ville være rart. På grund af den lange tid og tusinder af patienter, der er nødvendige, er det imidlertid usandsynligt, at vi får resultater inden for et årti.
jeg vil ikke vente et årti med at begynde aggressivt at identificere, hvem blandt mine patienter er i høj risiko for pludselig død. Du får kun en chance for at stoppe en død.
Anthony Pearson, MD, er en privat praksis ikke-invasiv kardiolog og medicinsk direktør for ekkokardiografi på St. Luke ‘ s Hospital i St. Louis. Han blogger om ernæring, hjertetest, kvaksalveri og andre ting, der er værd at skepsis hos den skeptiske kardiolog, hvor en version af dette indlæg først dukkede op.