vurdering af kvinder før påbegyndelse af hormonelle præventionsmidler (og med regelmæssige intervaller derefter) bør omfatte en personlig og familiær sygehistorie for hver kvinde. 4.3) og advarsler (4.4) for dette produkt. Hyppigheden og arten af disse vurderinger bør baseres på relevante retningslinjer og bør tilpasses den enkelte kvinde, men bør omfatte måling af blodtryk og, hvis det vurderes passende af klinikeren, bryst -, mave-og bækkenundersøgelse inklusive cervikal cytologi.
tab af knoglemineraltæthed:
anvendelse af Depot medroksyprogesteronacetat intramuskulært (DMPA-IM) reducerer serumøstrogenniveauerne og er forbundet med signifikant tab af BMD på grund af den kendte virkning af østrogenmangel på knogleromdannelsessystemet. Knogletab er større med stigende brugstid; BMD ser imidlertid ud til at stige, efter at DMPA-IM er ophørt, og ovarieøstrogenproduktionen stiger.
dette tab af BMD er af særlig bekymring i ungdomsårene og den tidlige voksenalder, en kritisk periode med knogletilvækst. Det vides ikke, om brug af DMPA-IM af yngre kvinder vil reducere den maksimale knoglemasse og øge risikoen for brud senere i livet, dvs.efter overgangsalderen.
en undersøgelse til vurdering af BMD-virkningerne af DMPA-IM (Depo-Provera) hos unge kvinder viste, at dets anvendelse var forbundet med et statistisk signifikant fald i BMD fra baseline. Efter seponering af DMPA-IM hos unge krævede tilbagevenden af middel BMD til baseline-værdier 1,2 år ved lændehvirvelsøjlen, 4,6 år ved total hofte og 4,6 år ved lårbenshalsen (se pkt.5.1). Hos nogle deltagere vendte BMD imidlertid ikke helt tilbage til baseline under opfølgningen, og det langsigtede resultat er ikke kendt i denne gruppe. Hos unge kan Depo-Provera anvendes, men kun efter at andre præventionsmetoder er blevet drøftet med patienterne og anset for at være uegnede eller uacceptable.
en stor observationsundersøgelse af overvejende voksne kvindelige præventionsbrugere viste, at brug af DMPA-IM ikke øgede risikoen for knoglebrud. Det er vigtigt, at denne undersøgelse ikke kunne afgøre, om brug af DMPA har en effekt på brudfrekvensen senere i livet (Se afsnit 5.1 – forholdet mellem frakturincidens og brug af DMPA-IM af kvinder i reproduktiv alder).
hos kvinder i alle aldre bør der foretages en omhyggelig revurdering af risici og fordele ved behandlingen hos dem, der ønsker at fortsætte brugen i mere end 2 år. Især hos kvinder med betydelige livsstils-og/eller medicinske risikofaktorer for osteoporose bør andre præventionsmetoder overvejes inden brug af Depo-Provera.
signifikante risikofaktorer for osteoporose inkluderer:
• alkoholmisbrug og/eller tobaksbrug
• kronisk brug af medikamenter, der kan reducere knoglemasse, f. eks. antikonvulsiva eller kortikosteroider
• lavt kropsmasseindeks eller spiseforstyrrelse, f.eks. anoreksi eller bulimi
• tidligere lavtraumafraktur
• familiehistorie med osteoporose
For yderligere information om BMD-ændringer hos både voksne og unge kvinder, se pkt. 5.1.
tilstrækkeligt indtag af calcium og D-Vitamin, hvad enten det er fra kosten eller fra kosttilskud, er vigtigt for knoglesundhed hos kvinder i alle aldre.
Menstruationsforstyrrelser: Administration af Depo-Provera forårsager normalt forstyrrelse af den normale menstruationscyklus. Blødningsmønstre inkluderer amenorrhoea (til stede hos op til 30% af kvinderne i løbet af de første 3 måneder og stigende til 55% efter måned 12 og 68% efter måned 24); uregelmæssig blødning og pletblødning; langvarige (>10 dage) blødningsepisoder (op til 33% af kvinderne i de første 3 måneders brug faldt til 12% efter måned 12). Sjældent kan der forekomme kraftig langvarig blødning. Bevis tyder på, at langvarig eller kraftig blødning, der kræver behandling, kan forekomme i 0,5-4 lejligheder pr.100 kvinders års brug. Hvis unormal blødning vedvarer eller er alvorlig, bør passende undersøgelse finde sted for at udelukke muligheden for organisk patologi, og passende behandling bør indledes, når det er nødvendigt. Overdreven eller langvarig blødning kan kontrolleres ved samtidig administration af østrogen. Dette kan gives enten i form af en lavdosis (30 mikrogram østrogen) kombineret p-pille eller i form af østrogenerstatningsterapi såsom konjugeret hestestrogen (0,625-1,25 mg dagligt). Østrogenbehandling skal muligvis gentages i 1-2 cyklusser. Langvarig samtidig administration af østrogen anbefales ikke.
vend tilbage til fertilitet: der er ingen beviser for, at Depo-Provera forårsager permanent infertilitet. Graviditeter er forekommet så tidligt som 14 uger efter en forudgående injektion, men i kliniske forsøg var den gennemsnitlige tid til at vende tilbage til ægløsning 5,3 måneder efter den foregående injektion. Kvinder bør informeres om, at der er risiko for forsinkelse med at vende tilbage til fuld fertilitet efter brug af metoden, uanset varigheden af brugen, men 83% af kvinderne kan forventes at blive gravide inden for 12 måneder efter den første “glemte” injektion (dvs.15 måneder efter den sidste injektion). Mediantiden til undfangelse var 10 måneder (interval 4-31) efter den sidste injektion.
Kræftrisici: Langvarig sagskontrolleret overvågning af Depo-Provera-brugere fandt ingen samlet øget risiko for ovarie -, lever-eller livmoderhalskræft og en langvarig, beskyttende virkning af at reducere risikoen for endometriecancer i brugerpopulationen.
brystkræft er sjælden blandt kvinder Under 40 år, uanset om de bruger hormonelle præventionsmidler eller ej.
resultater fra nogle epidemiologiske undersøgelser antyder en lille forskel i risikoen for sygdommen hos nuværende og nylige brugere sammenlignet med aldrig-brugere. Enhver overskydende risiko hos nuværende eller nylige DMPA-brugere er lille i forhold til den samlede risiko for brystkræft, især hos unge kvinder (se nedenfor), og er ikke synlig efter 10 år siden sidste brug. Varigheden af brugen synes ikke at være vigtig.
muligt antal yderligere tilfælde af brystkræft diagnosticeret op til 10 år efter standsning af injicerbare progestogener*
|
alder ved sidste brug af DMPA |
10.000 kvinder, der aldrig er brugere |
mulige yderligere tilfælde pr. 10.000 DMPA-brugere |
|
mindre end 1 |
meget mindre end 1 |
|
*baseret på brug i 5 år ”
vægtøgning: der er en tendens til, at kvinder går op i vægt, mens de er i Depo-Provera-terapi. Undersøgelser viser, at den gennemsnitlige vægtforøgelse i løbet af de første 1-2 års brug var 5-8 lbs. Kvinder, der afsluttede 4-6 års terapi, fik i gennemsnit 14-16, 5 lbs. Der er tegn på, at vægten er opnået som følge af forøget fedt og ikke er sekundært til en anabolsk virkning eller væskeretention.
anafylaksi: rapporter om anafylaktiske reaktioner (anafylaktiske reaktioner, anafylaktisk shock, anafylaktoide reaktioner) er modtaget.
tromboemboliske lidelser: Hvis patienten oplever lungeemboli, cerebrovaskulær sygdom eller retinal trombose, mens han får Depo-Provera, bør lægemidlet ikke administreres igen.
psykiatriske lidelser: patienter med en historie med endogen depression skal overvåges nøje. Nogle patienter kan klage over præmenstruel depression, mens de er i Depo-Provera-behandling.
nedtrykthed og depression er velkendte bivirkninger ved hormonel antikonception (se pkt.4.8). Depression kan være alvorlig og er en velkendt risikofaktor for selvmordsadfærd og selvmord. Kvinder bør rådes til at kontakte Deres læge i tilfælde af humørsvingninger og depressive symptomer, herunder kort efter behandlingsstart.
abscessdannelse: som med enhver intramuskulær injektion, især hvis den ikke administreres korrekt, er der risiko for abscessdannelse på injektionsstedet, hvilket kan kræve medicinsk og/eller kirurgisk indgreb.
forholdsregler:
historie eller fremkomst af følgende forhold kræver nøje overvejelse og passende undersøgelse: migræne eller usædvanligt svær hovedpine, akutte synsforstyrrelser af enhver art, patologiske ændringer i leverfunktion og hormonniveauer.
patienter med tromboembolisk eller koronar vaskulær sygdom skal evalueres omhyggeligt, før de bruger Depo-Provera.
der er observeret et fald i glukosetolerance hos nogle patienter behandlet med progestogener. Mekanismen for dette fald er uklar. Af denne grund bør diabetespatienter overvåges nøje, mens de får progestogenbehandling.
sjældne tilfælde af tromboemboli er rapporteret ved brug af Depo-Provera, men kausalitet er ikke fastslået.
virkningerne af medroksiprogesteronacetat på lipidmetabolismen er blevet undersøgt uden nogen klar effekt påvist. Både stigninger og fald i total cholesterol, triglycerider og lavdensitetslipoprotein (LDL) kolesterol er blevet observeret i undersøgelser.
anvendelsen af Depo-Provera synes at være forbundet med en 15-20% reduktion i serum high density lipoprotein (HDL) kolesterolniveauer, som kan beskytte kvinder mod hjerte-kar-sygdomme. De kliniske konsekvenser af denne observation er ukendte. Potentialet for en øget risiko for koronar sygdom bør overvejes inden brug.
læger bør nøje overveje brugen af Depo-Provera hos patienter med nylig trofoblastisk sygdom, før niveauerne af humant choriongonadotropin er vendt tilbage til det normale.
læger skal være opmærksomme på, at patologer skal informeres om patientens brug af Depo-Provera, hvis endometrialt eller endocervikalt væv indsendes til undersøgelse.
resultaterne af visse laboratorieundersøgelser kan påvirkes af brugen af Depo-Provera. Disse inkluderer gonadotropinniveauer (nedsat), plasmaprogesteronniveauer (nedsat), urin pregnandiolniveauer (nedsat), plasmaøstrogenniveauer (nedsat), plasmakortisolniveauer (nedsat), glukosetolerancetest, metyrapon-test, leverfunktionstest (kan stige), thyroideafunktionstest (proteinbundne jodniveauer kan stige, og T3-optagelsesniveauerne kan falde). Koagulationstestværdierne for protrombin (faktor II) og faktor VII, VIII, IK og H kan stige.
kvinder bør rådes til, at Depo-Provera ikke beskytter mod seksuelt overførte infektioner (sti ‘ er) inklusive HIV-infektion (AIDS). Sikrere køn praksis, herunder korrekt og konsekvent brug af kondomer, reducerer overførslen af STI ‘ er gennem seksuel kontakt, inklusive HIV.
fordelene ved præventionsmuligheder og deres risici skal vurderes individuelt for hver kvinde.Hvis nogen af de nævnte forhold / risikofaktorer er til stede, skal fordelene ved Depo-Provera-brug afvejes mod de mulige risici for hver enkelt kvinde og drøftes med kvinden, før hun beslutter at begynde at bruge det. I tilfælde af forværring, forværring eller første forekomst af nogen af disse tilstande eller risikofaktorer, skal kvinden kontakte sin læge. Lægen skal derefter beslutte, om Depo-Provera-brug skal seponeres.
hjælpestof, som behandleren skal være opmærksom på:
da dette produkt indeholder methylparahydroksiloat og propylparahydroksiboat, kan det forårsage allergiske reaktioner (muligvis forsinket) og undtagelsesvis bronkospasme.
Depo-provera indeholder mindre end 1 mmol natrium (23 mg) pr.fyldt injektionssprøjte eller hætteglas, dvs. i det væsentlige natriumfrit.