Diagnose og behandling af kutane vaskulære læsioner

hæmangiomer

epidemiologi af hæmangiomer

Hemangioma er den mest almindelige godartede neoplasma i barndommen, der forekommer hos 1 til 3 procent af nyfødte. To typer genkendes: den overfladiske jordbær-eller kapillærtype, der inkluderer omkring 65 procent af alle hæmangiomer, og den dybere, kavernøse type, der tegner sig for omkring 15 procent af hæmangiomer. De resterende hæmangiomer blandes med både overfladiske og dybe komponenter. Forekomsten af hæmangiomer er forhøjet hos kvindelige spædbørn (to til fem gange højere end hos mandlige spædbørn) og for tidlige spædbørn (især dem, der vejer mindre end 1.500 g ).7

hæmangiomer kan forekomme som telangiektatiske Makuler eller blancherede pletter, der muligvis ikke genkendes ved fødslen. Hudsår kan sjældent være det præsenterende tegn på hæmangiom i den nyfødte periode.8 halvfems procent af hæmangiomer opdages i den første måned af livet og kan forekomme på hoved og nakke (60 procent), bagagerum (25 procent) og ekstremiteter (15 procent). Læsioner, der trænger ind i den overfladiske dermis, fremstår som lyse røde, veldefinerede knuder og er kendt som overfladiske hæmangiomer (figur 6 og 7). Dybe hæmangiomer af dermis eller subkutane væv har mindre tydelige grænser og fremstår som lidt hævede, blålige knuder (figur 8 og 9).

Vis / Udskriv figur

figur 6.

overfladisk hæmangiom hos et spædbarn med den sædvanlige jordbærrøde farve.

figur 6.

overfladisk hæmangiom hos et spædbarn med den sædvanlige jordbærrøde farve.

Vis / Udskriv figur

figur 7.

veldefineret, lobuleret tumor hos et spædbarn med små overfladekapillærer, der er karakteristiske for overfladisk hæmangiom.

figur 7.

veldefineret, lobuleret tumor hos et spædbarn med små overfladekapillærer, der er karakteristiske for overfladisk hæmangiom.

Vis / Udskriv figur

figur 8.

blålig-rød knude typisk for et blandet hæmangiom.

figur 8.

blålig-rød knude typisk for et blandet hæmangiom.

Vis / Udskriv figur

figur 9.

Dyb hæmangiom, set som en dårligt defineret, let hævet, blå subkutan knude med normal overliggende hud.

figur 9.

Dyb hæmangiom, set som en dårligt defineret, let hævet, blå subkutan knude med normal overliggende hud.

naturhistorie af hæmangiomer

knuder udvikler sig med to til fire ugers alder, hvilket markerer den seks til 12 måneders proliferative fase, der er karakteristisk for hæmangiomer. Ved et års alder har de fleste hæmangiomer opnået deres maksimale størrelse, der spænder fra 2 til 20 cm (gennemsnit: 2 til 5 cm). En stationær fase dominerer indtil 15 måneders alder. Den involverende fase begynder derefter med udviklingen af lysegrå regioner inden for knuderne og formindsket fasthed (Figur 10 og 11). Fuld regression forekommer hos 50 procent af patienterne efter alder fem, i 70 procent efter alder syv og i 90 procent efter alder ni. Selvom overfladiske hæmangiomer normalt løser sig med minimal atrofi, viser dybe eller blandede hæmangiomer ofte ufuldstændig involution med resterende atrofisk, rynket, telangiektatisk, overflødig hud (Figur 12). Normal hud genoprettes i kun 50 procent af alle hæmangiomer.9

Vis / Udskriv figur

figur 10.

involverende hæmangiom, karakteriseret ved udvikling af lysegrå regioner, sårdannelse og blødning.

figur 10.

involverende hæmangiom, karakteriseret ved udvikling af lysegrå regioner, sårdannelse og blødning.

Vis / Udskriv figur

figur 11.

involverende hæmangiom med lysegrå regioner, nedsat fasthed og minimal resterende ardannelse.

figur 11.

involverende hæmangiom med lysegrå regioner, nedsat fasthed og minimal resterende ardannelse.

Vis / Udskriv figur

figur 12.

spontan involution af et hæmangiom med fremtrædende resterende ardannelse.

figur 12.

spontan involution af et hæmangiom med fremtrædende resterende ardannelse.

særlige syndromer

hæmangiomer kan eksistere i indstillingen af specielle syndromer, og den kloge kliniker kan diagnosticere disse varianter tidligt i deres præsentation.

Kasabach-Merritt syndrom

en patient, der udvikler pludselig forstørrelse og fasthed i et allerede eksisterende stort hæmangiom med let blå mærker og petechiae, bør mistænkes for at have Kasabach-Merritt syndrom, en koagulopati karakteriseret ved trombocytopeni, der forekommer hos patienter med store hæmangiomer. Blodpladefangst inden for det forstørrende hæmangiom kan resultere i sekundær dissemineret intravaskulær koagulation. Disse patienter kræver hospitalsindlæggelse og behandling med prednison (2 til 4 mg pr.kg pr. dag) eller interferon alfa-2a (Roferon-A) hos steroidresistente patienter. Eksterne kompressionsbandager og transfusion af understøttende blodprodukter letter genopretningen. Hvis blødning forhindres, er genopretningen normalt afsluttet.3

Diffuse neonatale hæmangiomer

bredt spredte, 2 til 15 mm, røde til blå-sorte papulære hæmangiomer, der er til stede ved fødslen, skal advare klinikeren om muligheden for associerede viscerale hæmangiomer i syndromet med diffus neonatal hæmangiomatose. Mave-tarm -, lever -, centralnervesystem-og pulmonale viscerale hæmangiomer kan være til stede, og hjertesvigt med høj output kan forekomme i alderen to til ni uger. Evaluering af disse patienter inkluderer en komplet blodtælling, auskultation for blå mærker, palpation af leverkanten, ultralyds-eller CT-scanninger af mistænkelige områder og evaluering af urin og afføring for okkult blod. Behandling inkluderer hepatisk lobektomi (hvis leveren er involveret), karligering eller embolisering, højdosis kortikosteroider (2 til 4 mg pr.kg pr. dag), interferon alfa-2a og behandling for hjerteinsufficiens med høj output. Læsioner involverer spontant hos nogle patienter.

godartet Neonatal hæmangiomatose

tilfælde af udbredte kutane hæmangiomer uden visceral involvering klassificeres som godartet neonatal hæmangiomatose. Omfattende ansigtshemangiomer kan være forbundet med intrakraniel involvering, og evaluering ved CT-eller magnetisk resonansafbildning er obligatorisk for at bestemme tilstedeværelsen af strukturelle abnormiteter i hjernen.

blå gummi Bleb Nevus syndrom

spædbørn med flere kutane kavernøse hæmangiomer kan have samtidige gastrointestinale hæmangiomer i blå gummi bleb nevus syndrom. Smertefulde, bløde, komprimerbare, 1,0 til 50 mm Blå gummiagtige knuder med en rynket overflade er til stede ved fødslen og øges både i størrelse og antal med alderen.10 Manuel komprimering af disse læsioner udtrykker blod og efterlader en tom rynket sæk, der hurtigt genopfyldes. Tyndtarms-eller kolonhemangiomer kan mistænkes hos patienter med anæmi eller positive afføring guaiac-prøver. Kirurgisk udskæring af symptomatiske kutane eller gastrointestinale læsioner forbliver den valgte behandling. Scleroseringsteknikker og laserbestråling kan også være nyttige, men kortikosteroider er ineffektive.

Cobb syndrom (Cutaneomeningospinal Angiomatosus)

Lumbosacral hæmangiomer eller portvinpletter kan være forbundet med underliggende spinal angiomer i Cobb syndrom (cutaneomeningospinal angiomatosus). Neurologiske symptomer udvikler sig normalt i senere barndom eller ungdomsår, men tidlig spinalangiografi kan detektere spinalangiomer, som lettere kan udskæres kirurgisk, før de er forstørret.

Maffucci ‘s syndrom (Hemangiomatosis Osteolytica)

Maffucci’ s syndrom (hemangiomatosis osteolytica) er et medfødt syndrom, der er kendetegnet ved hæmangiomer ved fødslen, skeletdeformiteter og enchondromas (godartet bruskvækst). Malign degeneration forekommer i både enchondromas og hæmangiomer, og mistænkelige læsioner bør biopsieres. Diagnose af dette syndrom bekræftes af kliniske, radiografiske og patologiske tegn på hæmangiomer og enchondromer.11 behandlingen er symptomatisk, og de vaskulære læsioner reagerer på kirurgi, bestråling og scleroterapi. Ortopædisk evaluering af knogleabnormiteter er særlig vigtig i ungdomsperioden.

behandling

generelt er målene med hæmangiombehandling at forhindre tab af liv eller funktion og at forhindre ardannelse, enten før eller som et resultat af terapi. Lægen bør også overveje psykosociale problemer, når der træffes beslutning om det bedste behandlingsforløb. De fleste hæmangiomer kræver ingen anden specifik terapi end patientuddannelse og beroligelse. Hyppig opfølgning af et spædbarn med et voksende hæmangiom vil sikre tilstrækkelig behandling af potentielle følger. Spontan involution fører ofte til sårdannelse; imidlertid forekommer permanent ardannelse hos mindre end 5 procent af børn, der er ramt af sårdannelse.

blødning og infektion komplicerer også involution og bør behandles med direkte tryk, våde kompresser og antibakteriel sæbe og orale antibiotika, når cellulitis er til stede.12 behandling med FPDL og topiske antibiotika kan fremskynde genopretningen. Mindre end 10 procent af hæmangiomer kræver behandling for specifikke indikationer2,3,12 (tabel 2). Selvom den terapeutiske behandling af hæmangiomer har inkluderet kryoterapi og strålebehandling, er disse metoder blevet overskygget af steroider, interferon alfa-2a, laser, kirurgi, embolisering, skleroserende midler og antifibrinolytika.

kortikosteroider. Den terapeutiske fordel ved systemiske kortikosteroider til styring af hurtigt voksende, livstruende eller funktionelt deaktiverende hæmangiomer er velkendt. Prednison eller prednisolon administreres i en enkelt oral morgendosis på 2 til 4 mg pr.kg pr. dag i to til tre uger med en responsrate på 30 til 90 procent. Et positivt respons, der er kendetegnet ved taktil blødgøring, lysfarve eller nedsat vækst, bør forekomme inden for syv til 10 dage efter påbegyndelse af behandlingen, og den fulde dosis fortsættes derefter i fire til seks uger og tilspidses langsomt, når læsionen holder op med at vokse.12 hvis der opstår reboundvækst, er en øget dosis kortikosteroid i to uger passende. Hvis der ikke ses noget respons inden for den første uge af behandlingen, bør kortikosteroider seponeres. Systemiske bivirkninger af kortikosteroidbehandling omfatter Cushingoid symptomer, væksthæmning og infektion.

Intralesional kortikosteroidbehandling kan være nyttig til behandling af periorbitale hæmangiomer. En kombination af betamethasonacetat i en dosis på 6 til 12 mg og triamcinolonacetonid i en dosis på 40 til 60 mg administreret med en 30 gauge nål resulterer i et godt respons hos 45 procent af patienterne.13 et svar sker inden for en uge; yderligere injektioner kræves om fire til otte uger. Direkte injektion i et spædbarn kræver sedation. Komplikationer ved lokal injektion inkluderer øjenlågsnekrose, kolestinplakaflejringer, fedt-eller blødt vævsatrofi og central retinal arterie okklusion.14

den nøjagtige virkningsmekanisme for kortikosteroider til inducering af involution af hæmangiom er ukendt. Kortikosteroider hæmmer aktivatorer af fibrinolyse i karvægge, reducerer plasminogenaktivatorer og øger følsomheden af prækapillære sphincter til vasoaktive aminer. I kombination med mastcelleafledt heparin hæmmer steroider angiogenese og inducerer kapillær regression.15

Interferon Alfa-2a. Interferon alfa-2a er den foretrukne behandling for livs – eller synstruende hæmangiomer, der ikke reagerer på kortikosteroider. Interferoner hæmmer angiogenese og stimulerer endotelcelle prostacyclin dannelse, hvilket forhindrer blodpladefangst.16

i en nylig undersøgelse reagerede 17 18 af 20 spædbørn,hvis læsioner var resistente over for steroidbehandling, på interferon alfa-2a med en regressionsrate på 50 procent efter gennemsnitligt syv måneders behandling. På grund af sin langsomme responstid er interferon alfa-2a ikke effektiv til behandling af akut obstruerende hæmangiomer, men det er blevet beskrevet som en effektiv behandling for Kasabach-Merritt syndrom18 og diffus neonatal hæmangiomatose. Interferon alfa-2a administreres i daglige subkutane injektioner på 1 til 3 millioner enheder pr. Akutte bivirkninger, som er reversible, omfatter feber, kulderystelser, artralgi og retinal vaskulopati. Træthed, leukopeni, anæmi, trombocytopeni, kvalme, opkastning, forhøjede levertransaminaseniveauer og neurotoksicitet kan forekomme ved kronisk brug.

Laserterapi. Flere typer lasere anvendes til behandling af hæmangiomer. FPDL trænger ind i en dybde på 1,8 mm og har en lav risiko for ardannelse. Det er den valgte behandling for overfladiske jordbærhemangiomer og vaskulære misdannelser, herunder portvinpletter og lakseplaster, med en responsrate på 94 procent for portvinspletter og lakseplaster og 60 procent for overfladiske hæmangiomer.6,19 denne laser behandler også effektivt resterende telangiectasier, der er tilbage efter spontan regression af hæmangiomer. Da progression af de dybere dele af et overfladisk hæmangiom ikke pålideligt kan forhindres ved behandling med FPDL, anbefales neodynium:YAG (Nd:YAG) – laseren med en koagulationsdybde på 5 til 6 mm til behandling af hurtigt voksende blandede eller dybe hæmangiomer.19 selvom 75 procent af patienterne behandlet med Nd:YAG-laser udviser dramatisk regression af dybe eller blandede hæmangiomer, ardannelse med denne laser er hyppigere end med FPDL, da denne laser trænger dybere ind i huden. På grund af risikoen for hurtig udvidelse af nogle hæmangiomer anbefales tidlig behandling til patienter med funktionelt eller kosmetisk kompromitterende læsioner.

carbon laser er effektiv til behandling af subglottiske hæmangiomer, der ikke reagerer på kortikosteroider, og kan forhindre behovet for trakeostomi hos patienter med luftvejsobstruktion. På grund af den øgede risiko for ardannelse med både kulsyre og argonlasere anbefales disse lasere ikke til den indledende behandling af kutane hæmangiomer. Anvendelse af eutektisk blanding af lokalbedøvelse (EMLA) creme er effektiv til at reducere smerten forbundet med fpdl-behandling; Nd:YAG, kulsyre og argonlasere kræver imidlertid lokal eller generel anæstesi.5

kirurgi. Kirurgisk udskæring anbefales lejlighedsvis som primær behandling af hæmangiomer. Kirurgisk udskæring er tydeligt indikeret i håndteringen af viscerale eller okulære læsioner, der ikke reagerer på kortikosteroider, og i den kosmetiske revision af overflødig hud, der er tilbage efter spontan involution af dybere hæmangiomer.12,20 embolisering er en primær behandling for inoperable læsioner, og den kan anvendes præoperativt for at minimere intraoperativt blodtab. Potentielle bivirkninger inkluderer cerebrovaskulær ulykke fra tilbagestrømning af partikler ind i den indre halspulsår.

antifibrinolytika. Aminocaproic acid (Amicar) og traneksaminsyre (Cyclokapron) er antifibrinolytiske midler med begrænsede roller i behandlingen af Kasabach-Merritt syndrom, der ikke reagerer på højdosis cortico-steroider eller interferon alfa-2a terapi.5 Disse midler hæmmer plasminogenaktivator og plasmin. Bivirkninger omfatter kvalme, opkastning, diarre og, i tilfælde af aminocapronsyre, sjældne tilfælde af nyreinsufficiens og myopati.