piloten var kendt som ekstremt dygtig og omhyggelig og ‘en officer og herre med virkelig stor forskel’. I en alder af 41 var han chef testpilot for US Army Air Corps og havde fløjet lige under 60 forskellige typer.
dagens flyvning var af en fire-motor prototype bombefly bygget til at løse Air Corps’ seneste kontrakt for en anti-shippng fly. Ombord var fabrikantens testpilot og tre observatører.
om det var Major Ployer ‘Pete’ Hill eller co-pilot Donald L. Putt, der undlod at frigøre Boeing Model 299 ‘ s Vindstød er ikke klart. En rapport fortæller om, hvordan Boeing testpilot Leslie R. tårn, formodentlig at indse fejlen, forsøgte at låse dem op ved start, men kunne ikke nå dem fra hans observatørsæde.
umiddelbart efter start slog 299 pludselig op, klatrede til omkring 200 fod, stoppede, styrtede ned og blev i brand. Putt og to observatører var i stand til at flygte med skader. Hill og tårn blev reddet fra det brændende flydæk i en ekstraordinær heroisme af en Air Corps-pilot, første løjtnant Robert K. Giovannoli, men de døde af deres forbrændinger.
årsagen var tydelig i vraget. I januar 1936 rapporterede Flight International, ‘det siges, at styrtet var forårsaget af piloterne, der startede med låste kontroller.’Boeing, som havde været favorit til at levere det nye bombefly design mistede kontrakten med styrtet i 299, men det fortsatte med designet, og Air Corps vedtog det til sidst som B-17. Mere end 12.500 B-17 ‘ er blev lavet under Anden Verdenskrig, hvor de blev fløjet af unge mænd, der for det meste blev plukket fra det civile liv uden tidligere luftfartserfaring. Militæret trænede dem til at flyve gigantiske bombefly i formation ved hjælp af en række tjeklister.
‘den vigtigste funktion af tjeklisten er at sikre, at besætningen korrekt konfigurerer flyet til flyvning og opretholder dette kvalitetsniveau under hele flyvningen og i hver flyvning, skrev NASA human factors forsker Asaf Dagani i sin banebrydende undersøgelse fra 1990 Human Factors of Flight-Deck checklister: den normale tjekliste.
Dagani bemærkede, at brug af tjekliste var særlig vigtig ved start, tilgang og landing. -Selv om disse segmenter kun udgør 27 procent af den gennemsnitlige flyvetid, tegner de sig for 76,3 procent af ulykker med skrogtab, siger han.
Dagani listede otte mål for brug af tjeklister. Han sagde tjeklister:
- hjælp piloten med at huske processen med konfiguration af flyet
- Giv et standardgrundlag til verifikation af flykonfiguration, der vil besejre enhver reduktion i flybesætningens psykologiske og fysiske tilstand
- giv praktiske sekvenser til motorbevægelser og øjenfikseringer langs cockpitpanelerne
- giv en sekventiel ramme for at imødekomme interne og eksterne cockpitoperationskrav
- tillade gensidig overvågning (krydskontrol) blandt besætningsmedlemmer
- forbedre et team (besætning) koncept til konfiguration af fly ved at holde alle besætningsmedlemmer ‘i løkken’
- diktere hver enkelt besætningsmedlems opgaver for at lette optimal besætningskoordinering samt logisk fordeling af cockpitbelastningen
- tjene som et kvalitetskontrolværktøj af flyveledelse og regeringsregulatorer over piloterne i processen med at konfigurere flyet til flyvningen.
tjeklister kan være meget effektive. Forfatter og kirurg Atul Gauande udtænkt en simpel kirurgisk team kommunikation tjekliste til brug i operationsstuer. ‘Vi implementerede det på otte hospitaler. Den gennemsnitlige reduktion i komplikationer var 36 procent, ‘ han fortalte Harvard Business anmeldelse. Vi reducerer dødsfald med næsten halvdelen, alle disse resultater er meget statistisk signifikante.’
på trods af de imponerende resultater fandt Gavande modstand mod sin tjekliste blandt nogle kirurger og hospitaler. Tjekliste brug er bedre etableret i luftfart, men tjekliste ikke-brug er en foruroligende fælles faktor i ulykkesrapporter.
Australian Transport Safety Bureau (ATSB) offentliggjorde en omfattende gennemgang af faktorer, der påvirker tjekliste brug i sin rapport om nedbruddet af en Beechcraft Super King Air 200 på Essendon i Februar 2017.
i sin gennemgang af tidligere undersøgelser identificerede ATSB fire grunde til, at tjeklister ikke altid er afsluttet:
holdning: (1993) fremhævede, at ‘sandsynligvis den største fjende af fejlfri, disciplineret tjekliste brug er holdning-manglende motivation … til at bruge tjeklisten på den måde, den skal bruges’.
Dagani erkendte, at holdning til tjeklister var et problem og havde dette at sige. “Tjeklisten skal være velbegrundet i det” nuværende ” driftsmiljø, og operatøren skal have en god erkendelse af dens betydning i stedet for at betragte den som en generende opgave.’
distraktioner og afbrydelser: Distraktioner og afbrydelser kan resultere i en forstyrrelse af den sekventielle strøm af tjeklisten. Dette betyder ikke kun, at piloten bliver nødt til at huske placeringen af denne forstyrrelse, men det kan også føre til en tjekliste-fejl eller udeladelse.
forventning og opfattelse: når den samme opgave udføres gentagne gange, såsom en tjekliste, bliver processen automatisk. Brugeren vil skabe en mental model af denne opgave, og med erfaring bliver denne model mere stiv, hvilket fører til hurtigere informationsbehandling og evnen til at opdele ens opmærksomhed. Selvom dette i sidste ende vil reducere brugerens arbejdsbyrde, kan denne model justere eller endda tilsidesætte ‘at se, hvad man er vant til at se’.Degani
Degani & vener spurgte mange piloter, der kommenterede, at de havde set et tjekliste-element i den forkerte status, men opfattede det som i den korrekte status. For eksempel blev klapperne sat til nul, men piloten opfattede dem som 5-liters position, da det var det, de forventede at se.
dette skete i tilfælde af Spanair flight 5022. Efter ikke at have sat klapperne i tjeklisten efter start løb besætningen gennem Start briefing (take-off) og start forestående tjeklister (inklusive et sidste trin), men bemærkede ikke, at klapperne var op. McDonnell Douglas MD – 82 styrtede ned og dræbte 154 af de 172 om bord.
tidstryk: hastigheden af udførelsen af tjeklisten kan påvirke nøjagtigheden af kontrollen. For eksempel, hvis en pilot scanner det emne, der skal kontrolleres hurtigt på grund af tidspres, vil nøjagtigheden af pilotens opfattelse nedbrydes, og muligheden for fejl øges.
en omfattende hoppesædeobservationsundersøgelse foretaget af Dismukes og Berman identificerede 899 afvigelser i 60 flyvninger, hvoraf 22 procent var relateret til tjekliste brug. Checklisteafvigelser var hovedsageligt forbundet med flyvningens faser før afgang, afgang, nedstigning og indflyvning.
de fandt seks typer afvigelse.
Strømningskontrol udført som read-do: normale tjekliste-procedurer kræver generelt, at piloter kontrollerer og/eller indstiller emnerne i en sekvens eller strøm. Efter afslutningen af denne strømning udføres tjeklisten for at bekræfte, at de kritiske elementer er blevet handlet korrekt. Men hvis strømmen ikke udføres, og kun tjeklisten er afsluttet, udelades elementer, der ikke er på tjeklisten.
svar uden at se: forfatterne beskrev to situationer, hvor dette kan forekomme. Den første er, når en pilot reagerer fra hukommelsen om for nylig at have indstillet eller kontrolleret det element som en del af strømmen. Grundlæggende kan den aktuelle situation forveksles med den tidligere situation. For det andet kan en pilot se direkte på det emne, der skal kontrolleres, men opleve, at det er i den rigtige position, når det ikke er tilfældet. En pilot kan reagere uden at se på grund af vane eller når under tidspres.
tjekliste-element udeladt, udført forkert eller udført ufuldstændigt: pilotens svar er forkert formuleret, et eller flere elementer i et svar med flere elementer udelades eller kombineres til et enkelt svar, eller tjeklisten er ikke verbaliseret fuldstændigt. Undersøgelsen viste, at mens tjeklisten i nogle tilfælde blev udsat og senere glemt, i andre tilfælde blev tjeklisten afbrudt af eksterne påvirkninger, og en vare blev ignoreret. I modsætning hertil blev der ved mange lejligheder udeladt en vare, når der ikke opstod nogen ekstern forstyrrelse.
dårlig timing af tjekliste: tjeklisten udføres på det forkerte tidspunkt eller på et tidspunkt, der forstyrrede opgaver med højere prioritet, eller det blev selvinitieret på det forkerte tidspunkt.
tjekliste udført fra hukommelsen: Svarende til det, der blev identificeret af Degani & vener (1990), når en pilot har afsluttet en tjekliste mange gange, bliver ydeevnen hovedsageligt automatisk, hurtig og flydende og kræver minimal kognitiv indsats. Tvinge sig selv til at læse hver tjekliste element kan være akavet, anstrengende og tidskrævende. Derfor kan piloter være tilbøjelige til at udføre tjeklisten fra hukommelsen snarere end fra den fysiske tjekliste.
manglende igangsættelse af tjeklister: Undladelse af at indlede en tjekliste kan være et resultat af distraktioner, andre konkurrerende krav til pilotens opmærksomhed eller på grund af omstændigheder, der tvinger procedurer til at blive udført uden for rækkefølge.
tjekliste design
intuitivt, længden af en tjekliste og niveauet af disciplin i at bruge det skal bære nogle forhold. I løbet af luftfartens historie er tjeklister svulmet og krympet. All-time rekordindehaveren for kompleksitet vil sandsynligvis forblive Convair B-36.
det tog jordbesætningen seks timer at forberede denne 10-motorede strategiske bombefly fra Den Kolde Krig til en mission, hvorefter flyvebesætningen tog endnu en time til en forhåndskontrol af 600 genstande. Automatisering og en forståelse af, at sikkerhed og enkelhed er forbundet, har ført til, at tjeklisterne for moderne fly er krympet. På fly med Garmins G1000-glaspanel er der for eksempel mulighed for at få flyets strobe-fyr automatisk tændt ved motorstart og fjerne et element fra tjeklisten.
Gauande, en veltalende fortaler for medicinske tjeklister, siger, at der er gode tjeklister og dårlige. Dårlige tjeklister er vage og upræcise. De er for lange; de er svære at bruge; de er upraktiske. De er lavet af desk jockeys uden bevidsthed om de situationer, hvor de skal indsættes. De behandler de mennesker, der bruger værktøjerne som dumme og forsøger at stave hvert eneste trin. De slukker folks hjerner i stedet for at tænde dem.’
‘gode tjeklister er derimod præcise. De er effektive, til det punkt, og nem at bruge, selv i de mest vanskelige situationer. De forsøger ikke at stave alt—en tjekliste kan ikke flyve et fly. I stedet giver de påmindelser om kun de mest kritiske og vigtige trin—dem, som selv de højtuddannede fagfolk, der bruger dem, kunne gå glip af. Gode tjeklister er frem for alt praktiske.’
Final check: the killer items
der er to lektioner fra denne historie. Den første, naturligvis, er at bruge dine tjeklister. Men vær opmærksom på, at hvordan du bruger dem også er vigtigt. De reducerer, men eliminerer ikke menneskelig præstationsvariation.
det andet er, at tjeklister skal designes godt, ikke som indkøbslister over alt, hvad der muligvis skal gøres, men som fejlfælder, for det mindre udvalg af ting, der kan dræbe dig.
yderligere læsning
denne dag i luftfart. 30. oktober 1935. Se: https://www.thisdayinaviation.com/30-october-1935/
Flightglobal / Arkiv. Se: https://www.flightglobal.com/pdfarchive/view/1936/1936%20-%200070.html
(2009). Tjeklisten manifest: hvordan man får tingene rigtigt. Henry Holt og kompagni.
