Farmakologiske perler til udrangeret pleje

symptomhåndtering ved livets afslutning

symptomer kontrolleres ofte bedst ved at belyse og behandle deres årsager. Enhver intervention skal dog være i overensstemmelse med patientens præferencer og mål, især i forbindelse med palliativ pleje. Hvis testresultater umuligt kan føre til en ændring i ledelsen, er testen ikke angivet. Medicinsk behandling af symptomer bør følge principperne for palliativ pleje for at starte lavt og gå langsomt og behandle virkning eller negativ virkning, idet man anerkender risikoen ved polyfarmaci.5

smerter og dyspnø

smerter og dyspnø behandles baseret på sværhedsgrad med trinvise indgreb, primært opioider. Dyspnø, der vedvarer på trods af optimal åndedrætsbehandling, registreres i de samme strukturer i centralnervesystemet som smerter og bør betragtes som om det var “lungesmerter.”Moderat til svær dyspnø og smerte kan behandles med orale eller parenterale opioider.1,6,7 dokumenterede ikke-farmakologiske strategier bør optimeres.8 ved hjælp af en af mange validerede skalaer kan læger støtte patienternes bestræbelser på at sætte realistiske mål for funktion og smerte eller dyspnø niveauer. Anbefalede skalaer bør omfatte vurdering af intensitet og kvalitet af smerte samt funktion.

skalaer, der inkluderer en ikke-verbal 0 til 10 linje, ansigter skalaer og intensitet beskrivende skalaer har vist sig pålidelige hos personer med Mini-Mental Tilstandsundersøgelsesresultater i gennemsnit så lavt som 15,3 ud af 30.9 for ikke-verbale patienter er andre skalaer, såsom Smertevurdering i avanceret Demensskala, nødvendige (tabel 1).10

Nonopioid smertebehandlinger bør optimeres; ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, steroider og bisfosfonater er særligt effektive til knoglesmerter.1,4,6 en række medikamenter er også tilgængelige for neuropatisk smerte, et emne uden for denne artikels anvendelsesområde.

frygten for, at opioider vil fremskynde døden, er en upassende barriere for deres anvendelse, forudsat at der anvendes korrekt dosisinitiering og eskalering.11 opioider er en central del af smertebehandling i palliativ pleje, herunder behandling af ikke-malign og neuropatisk smerte.12 titrering til effektiv smertebehandling skal være hurtig og konsistent ved hjælp af parenteral eller oral kortvirkende medicin med doseringsintervaller indstillet i henhold til spidseffekter snarere end virkningsvarighed.13

Gennembrudsdosis skal stå i forhold til den samlede 24-timers dosis opioider. Det skal være 10 til 20 procent af den 24-timers orale morfinækvivalent (eller 50 til 150 procent af den intravenøse hastighed hver time). En almindelig fejl er administration af 5 til 10 mg oksikodon for gennembrudssmerter, når en patient tolererer høje langtidsvirkende doser. For eksempel, hvis en patient kræver 1.000 mg oral morfinækvivalent hver 24.time, ville den passende gennembrudsdosis være 60 til 120 mg oksycodon. Gennembrudsdoser skal behandle uforudsigelige pigge i smerter og forhindre gennembrudssmerter, når de er forudsigelige, f.eks. Stigninger i basaldosis bør være 25 Til 50 procent for mild til moderat smerte og 50 til 100 procent for svær smerte. For at kontrollere symptomerne bør gennembrudsdoser administreres hver gang en stigning i en basaldosis initieres. Præparater, der kombinerer et opioid med acetaminophen, aspirin eller ibuprofen, bør undgås på grund af risikoen for toksicitet over etablerede dosislofter for nonopioid.14

mange patienter med terminale sygdomme og deres familier er tilbageholdende med at begynde opioidbehandling på grund af stigmatiseringen forbundet med afhængighed. Forberedende beroligelse, uddannelse af patienten og familien og brug af udtrykket “opioider” i stedet for “narkotika” hjælper. Hvis der rejses en vedvarende indsigelse mod initiering af et opioid, kan en anden erstattes. Svigt af et opioid ved den højest tolererede dosis kan behandles ved rotation til et andet opioid. Reducer dosisækvivalenter med 50 til 75 procent, når de roterer opioider i forbindelse med velkontrolleret smerte for at kompensere for ufuldstændig kryds tolerance. Dosislofterne for opioider er variable og ofte høje. Metadon er blandt de mest vanskelige og farlige at bruge, men har fordele i omkostninger og effektivitet. Læger bør overveje konsultation med en palliativ plejespecialist, før de bruger metadon, medmindre de er fortrolige med dets interaktioner, variabel virkningsvarighed, bivirkninger, unik komparativ styrke med morfin og risiko for toksicitet, inklusive forlængelse af KVT-intervallet. Det Ny Hampshire Hospice og Palliativ Plejeorganisations retningslinjer for opioidbrug (http://www.nhhpco.org/opioid.htm) giver et hurtigt referencekort, der gennemgår opioidstyring og inkluderer ækvianalgesiske tabeller, retningslinjer for opioidrotation og et methadon og morfin nomogram.13

almindelige årsager til delvis respons eller manglende respons på opioider inkluderer: neuropatisk smerte; social, psykologisk eller åndelig smerte; stofbrugsforstyrrelser; og fejlagtig fortolkning af symptomer på smerte, især hos personer, der er kognitivt svækkede.

nogle gange er aggressive terapier til smertekontrol, såsom kirurgi, stråling, regionale nerveblokke og intra-spinal eller epidural leveringsudstyr, passende og nødvendige, når grundlæggende foranstaltninger mislykkes, og interventioner er i overensstemmelse med patientens mål.

under hele behandlingen skal læger evaluere “total smertesyndrom” og justere behandlingen med årsagerne til smerte så meget som muligt, optimere psykologiske, sociale og åndelige behandlinger og undgå upassende farmakologisk styring af psykosocial eller åndelig smerte.

OPIOID bivirkninger

kvalme og opkastning, sedation og mental statusændringer er almindelige med opioidinitiering og falmer oftest inden for få dage. Ved initiering af et opioid kan profylaktisk anvendelse af et antiemetikum i tre til fem dage være effektivt hos den modtagelige patient.15 vedvarende kvalme og opkastning er relateret til stimulering af kemoreceptor-triggerområdet og kan behandles med en kombination af dosisreduktion, opioidrotation og antiemetika.16 uønsket sedation kan behandles med lavdosis methylphenidat (Ritalin), som hurtigt kan tilspidses, når det ikke længere er nødvendigt.17 allergi over for opioider udgør normalt intet andet end sedation eller gastrointestinale bivirkninger og kan håndteres forventningsfuldt. Lokaliseret urticaria eller erytem på stedet for en injektion af morfin er forårsaget af lokal histaminfrigivelse og er ikke nødvendigvis et tegn på systemisk allergi.

forstoppelse er en negativ virkning af opioider, der ikke slukker med tiden (tabel 2).18 et vigtigt princip for smertebehandling er, at læger også skal skrive ordrer til tarmpræparatet, når de skriver opioidrecepter. Forøgelse af fiber eller tilsætning af vaskemidler (f.eks. Ligesom smerte er forstoppelse lettere forhindret end behandlet. Start en konventionel kombination af et stimulerende afføringsmiddel med en afføringsblødgøringsmiddel (f.eks. senna med docusat) eller osmotisk middel (f. eks.19 Der er ikke noget godt bevis for, at et regime er overlegen i forhold til et andet.20 Polyethylenglycolopløsninger er lette at titrere uden maksimal dosis; kan gives en gang dagligt; og er særligt effektive med tilsætning af et stimulerende middel, såsom senna. Med stigninger i opioiddosis eller med andre risici for forværring af forstoppelse (f.eks. ændring i miljøet, faldende præstationsstatus), bør afføringsdosis fordobles eller behandlingen intensiveres ved at tilføje et stærkere middel. Dosering kan bestilles med notationen” hold for diarre ” eller en trinvis handlingsplan kan udvikles baseret på konsistens og hyppighed af afføring. Overløb diarre kan forekomme med fækal impaction. Patienter, der nærmer sig Døden, mindsker deres indtag af faste stoffer, hvilket ofte forventes at forårsage ophør af tarmbevægelser. Imidlertid består 70 procent af afføringens tørvægt af bakterier, så tarmaktivitet kan og bør opretholdes for komfort.21

Opioid tarmdysfunktion, der ikke reagerer på aggressive konventionelle lægemidler, fjernelse af anti-kolinerge eller andre medvirkende medicin, klyster, opioiddosisrotation og opioidreduktion kan behandles omhyggeligt med Relistor (Relistor).22 det vender muopioid receptormedieret tarmlammelse uden at krydse blod-hjerne-barrieren. I et nyligt industrisponsoreret fase 3-forsøg førte subkutan methylnaltrekson ved 0,15 mg pr. kg til afføring inden for fire timer hos 48 procent af terminalt syge patienter med opioid tarmdysfunktion versus 15 procent med placebo, med en mediantid på 45 minutter til første afføring versus 6,3 timer med placebo.23 En nyere undersøgelse viste, at en dosis på 5 mg var effektiv, men fandt ikke et dosisrespons over 5 mg.24 er godkendt af den amerikanske Food and Drug Administration for denne indikation.

toksiske virkninger af opioider i højere dosisintervaller eller med hurtigt eskalerende doser inkluderer former for neuroekspression, såsom hyperalgesi, delirium og myoklonus.25 en almindelig faldgrube er at forveksle disse symptomer med forværret smerte og yderligere eskalere dosis, hvilket kan forværre neuroekspression og øge hyperalgesi og derved forværre total smerte. Opioidreduktion eller rotation med tilsætning af tillæg til smertekontrol er angivet i stedet. Ketamin (Ketalar) kan være et effektivt supplement i alvorlige tilfælde, men kræver erfaring eller konsultation.26

utilsigtet overdosering af et opioid kan normalt håndteres forventningsfuldt; men hvis delvis reversering er nødvendig, kan meget lavdosis Nalokson (tidligere Narcan) hurtigt administreres ved at give 0,01-til 0,04 mg (eller 1,5 mcg pr.kg) intravenøs eller intramuskulær bolus hvert tredje til femte minut, titreret til respirationsfrekvens eller mental status (bland en 0,4 mg pr. mL ampul nalokson med saltvand for at fremstille 10 mL, hvilket svarer til 0,04 mg pr. kg ml).27 fortsat tæt monitorering er nødvendig, da varigheden af opioideffekten kan være længere end den.

tarmobstruktion, kvalme og opkastning

mekanisk tarmobstruktion er almindeligvis forbundet med ovarie28 og tyktarmskræft.29 hvis denne årsag er kendt eller mistænkt, er det acceptabelt at vælge ikke at gå videre til invasiv intervention hurtigst muligt.30 operation eller udluftning af gastrostomirørindsættelse bør kun foretages efter nøje overvejelse på grund af potentielle proceduremæssige komplikationer, manglende bevis for livsforlængelse og gentagelseshastigheder op til 50 procent.31 endoskopisk tarmstenting kan være en rimelig mulighed for spiserør eller duodenal obstruktion. Standard konservative terapier kan omfatte ophør af oral indtagelse, forbigående nasogastrisk sugning, antiemetika, octreotid (Sandostatin) og kortikosteroider. Octreotid hæmmer akkumuleringen af intraluminal tarmvæske og kan administreres subkutant eller intravenøst ved 50 til 100 mcg hver sjette til otte time og titreres hurtigt til virkning.32 Det er også tilgængeligt i en intramuskulær depotform, men denne form koster mere. Seks til 16 mg intravenøst dagligt kan løse en tarmobstruktion forårsaget af ødemer fra gastrointestinal eller ovariecancer.33 selvom der ikke er nogen ændring i dødelighed efter en måned, bekræftede en gennemgang af 10 forsøg, at kortikosteroider krymper hævelse omkring tumoren og kan muliggøre genoptagelse af oral indtagelse med genindførelse af normal tarmaktivitet (antal nødvendigt at behandle = 6).33 nedtrapning af kortikosteroider bør ikke udføres under denne omstændighed, medmindre det er angivet af andre grunde.

vedvarende kvalme og opkastning (uden tarmobstruktion) bør undersøges nøje og behandling rettes mod den underliggende årsag, oftest i centralnervesystemet eller mave-tarmkanalen (tabel 3 og 4).34 hvis en medicin fejler, skal du erstatte et andet lægemiddel fra en anden klasse. En beroligende antihistamin, er relativt ineffektiv i palliativ pleje og er overbrugt. Som bemærket i en omfattende gennemgang kan 34 off-label brug af haloperidol (tidligere Haldol), et billigt antiemetikum, være mindst lige så effektivt som ondansetron.35 Det bruges bedst ved lavere doser end til psykose og kan kombineres med andre indgreb.

DELIRIUM og”DEATH RATTLE”

op til 85 procent af patienterne oplever delirium i de sidste uger af livet, op til 46 procent med agitation.36 det manifesterer sig som en pludselig begyndelse af forværret mental status med agitation. Dette foruroligende symptom forekommer ofte hos dem med hurtigt eskalerende opioidbehov og kan være udfordrende for alle. Forebyggelse kan udføres hos alle patienter i fare ved at give kontinuitet i plejen; holde kendte personer ved sengen; begrænsning af medicin, værelse, og personaleændringer; begrænsning af unødvendig kateterisering; og undgå begrænsninger. Årsager som polyfarmaci, opioidtoksicitet, urinretention, forstoppelse og infektion bør udelukkes. I milde til moderate tilfælde tilsættes haloperidol.37 mere alvorlig terminal delirium kan håndteres med midasolaminfusion eller andre former for sedation. Disse interventioner, som i forbindelse med højdosis opioider kan fremkalde “dobbelt effekt” (resultatet af hurtigere død, når hensigten udelukkende er at lindre symptomer), kræver ekspertise og kan føre til etisk kontrovers.38,39 konsultation med en palliativ plejespecialist anbefales, når delirium, smerte eller andre symptomer synes at være uhåndterlige.

da ændringer i mental status forekommer under døende proces, mister patienter evnen til at rydde øvre luftvejssekretioner (“dødsrammel”). Ikke-farmakologiske indgreb, såsom positionering for at lette dræning og meget blid anterior sugning (ikke dyb), er et passende indledende svar. Farmakologiske interventioner kan omfatte glycopyrrolat (Robinul), scopolamin, octreotid og oral anvendelse af atropin øjendråber (tabel 5).40 patienter rapporterer ikke, at disse lyde er så foruroligende, som familiemedlemmer eller plejere finder dem, og uddannelse vedrørende dette problem kan være lige så effektiv som positionering og medicin.41 et randomiseret forsøg er i øjeblikket i gang med at sammenligne effektiviteten af forskellige strategier.