Håndtering af øvre luftvejsødem forårsaget af arveligt angioødem

arveligt angioødem (HAE) er en sjælden lidelse med autosomal dominerende arv. Dens genetiske baggrund involverer mutation af genet, der koder for C1-hæmmeren (C1-INH) eller faktorproteinet (FKSII) . Forskellige mutationer i C1-INH-genet kan resultere i enten utilstrækkeligt lavt C1-INH-protein (HAE-C1-INH-type I) eller et dysfunktionelt protein i normale eller endda for store mængder (HAE-C1-INH-type II). Denne svækkelse af C1-INH-funktionen fører til aktivering af alle adskillige plasmakaskadesystemer (komplement -, fibrinolytiske, koagulations-og kininsystemer) kontrolleret af C1-INH-proteinet og fører til frigivelse af bradykinin. Bradykinin, en vasoaktiv mediator, forbedrer kapillærpermeabilitet og resulterer i ekstravasation af plasma i det interstitielle rum, der forårsager ødemdannelse . Diagnosen af HAE er etableret ved familiehistorie og klinisk manifestation såvel som ved at bestemme den antigene koncentration og funktionelle aktivitet af C4-komplementkomponenten og C1-INH . En ny form (Hae-type III) af HAE, beskrevet i 2000, forekommer overvejende hos kvinder, og den er ikke forbundet med C1-INH-mangel . Mutation af genet af faktor III kan identificeres som den underliggende årsag (Hae-FKSII-type III) i en andel af tilfælde, men den arvelige baggrund er endnu ikke blevet belyst i resten (HAE-ukendt). Diagnosen foreslås af familiehistorien, tidspunktet for symptomdebut (efter puberteten, under graviditet eller brug af orale svangerskabsforebyggende midler), kliniske manifestationer, udløsende faktorer (østrogen svangerskabsforebyggende midler, graviditet, østrogenhormonerstatningsterapi), overvægt af kvinder blandt patienter og det gunstige svar på progesteronudskiftning . HAE-type III er en relativt ny enhed, og derfor er relevant klinisk erfaring begrænset. Følgende oplysninger vedrører derfor overvejende HAE-C1-INH-type I og II, mens observationer relateret til HAE-type III af sygdommen kommenteres i de relevante afsnit.

alle tre typer HAE er kendetegnet ved tilbagevendende angreb af angioedematøse episoder, hvis sværhedsgrad og hyppighed er meget variabel blandt de berørte patienter. Angioødem kan involvere både subcutis og submucosa. Subkutant ødem vises på ekstremiteter, ansigt, torso, nakke og kønsorganer og ubehandlet løser normalt spontant inden for flere dage. I nogle tilfælde kan det være svært at få en læge til at bestemme, om han eller hun skal være i stand til at få en læge til at bestemme, om han eller hun skal være i stand til at gøre det. Disse symptomer kan efterligne en ‘akut abdominal katastrofe’, og derfor kan ramte patienter blive udsat for unødvendig kirurgisk efterforskning under angreb . Ødem i luftvejsslimhinden kan forårsage livstruende asfyksi fra obstruktion. Det involverer primært slimhinden i de øvre luftveje og manifesterer sig kun sjældent som lungeødem. Den nøjagtige patomekanisme for dette fænomen er endnu ukendt .

ødem i luftvejene den øvre (UAE) i HAE

1. UAE-dødelighed

øvre luftvejsødem (UAE) kan føre til asfyksi ved at forårsage luftvejsobstruktion med 30 til 50 procent dødelighed af udiagnosticerede eller uhensigtsmæssigt administrerede tilfælde . Bork registrerede 29 dødsfald som følge af kvælning i sin række patienter . Før diagnose, asfyksi, der foreløbigt tilskrives HAE-C1-INH, forekom hos seks af de 49 familier, der blev fulgt op på Det Ungarske HAE-Center. En familie mistede tre af sine medlemmer til øvre luftvejsobstruktion. Selvom dødeligheden i UAE er forbedret dramatisk, forekommer der stadig fatale tilfælde. Ifølge vores ungarske optegnelser fra de sidste 15 år er en patient død af asfyksi på grund af luftvejsobstruktion. Dødeligt resultat var relateret til forsinkelser i initiering af akutbehandling, mangel på materielle og personlige forudsætninger for at etablere luftvejens patency og dårlig overholdelse af patienten.

2. UAE nomenklatur

i publikationer kaldes UAE simpelthen som ‘laryngeal ødem’. Dette udtryk beskriver imidlertid ikke tilstanden nøjagtigt, da ødem ofte involverer slimhinden i meso-og hypofarynks derudover. Intriguingly sparer ødemdannelse slimhinden i næsehulen og paranasale bihuler. Den nøjagtige anatomiske placering af den edematøse hævelse forbliver ukendt i en stor del af tilfældene, fordi patienter kun sjældent ses af ENT-specialister under angrebene. Vi kender intet objektivt endoskopisk bevis for procentdelen af ægte tilfælde af laryngeal ødem blandt de tilfælde, der er mærket som ‘laryngeal ødem’ eller om fordelingen af disse tilfælde i henhold til involvering af de individuelle anatomiske segmenter i strubehovedet. I de fleste publikationer udledes laryngeal involvering kun af indirekte tegn (uddybning af patientens stemme, hæshed, aphonia osv.). Derfor synes udskiftning af udtrykket ‘laryngealt ødem ‘med’ øvre luftvejsødem (UAE) ‘ mere passende og nøjagtigt.

3. Diagnosen af UAE

3.1. Kliniske manifestationer og lokalisering af UAE

anerkendelse af luftvejsinddragelse er af primær betydning, især for patienterne, da resultatet af et angreb ofte bestemmes af hurtigheden ved at få medicinsk hjælp og modtage tidlig passende behandling. Følgende er potentielle, subjektive symptomer på UAE (rangeret i stigende sværhedsgrad):

øm, ridset, kløende hals
‘noget sidder fast i halsen’
klump fornemmelse i halsen
følelse af tæthed i halsen
dysfagi
stemmeændringer
høj eller hæs stemme
Roughness af stemme
Resonant,’ barky ‘ hoste
Stridor
dyspnø
frygt for kvælning
Aphonia
manglende evne til at trække vejret, tale eller hoste-patienten kan gribe fat i hans / hendes hals med tommelfinger og pegefingre (dvs. udviser det universelle kvælningstegn)
angst og agitation

3% (1,8% i vores serie) af episoderne af subkutant ødem . Det bør betragtes som et vigtigt “indledende” symptom, fordi UAE er forud for ansigts/labial ødem i 15 til 30 procent af tilfældene. Edematøs hævelse i ansigtet er mere almindelig i HAE-FKSII . Ødem i tungen forekommer som et isoleret fænomen i omkring 12% af episoderne; det kan dog også ledsage pharyngeal ødem eller UAE . Forekomsten af lingual ødem var væsentligt lavere og var kun 0,02% i vores patientpopulation. Bemærkelsesværdigt er involvering af tungen meget hyppigere i (på samme måde bradykinin-medieret) angioødem induceret af ACEIs, ARB ‘ er og HAE-FKSII . UAE kan også ledsage ødem i ekstremiteterne, men det forekommer kun sjældent under et abdominal edematøst angreb .

3.2. Det kliniske forløb af et UAE-angreb

generelt udvikler UAE sig til en alvorlig tilstand over flere timer (median: 8,3 timer). Lejlighedsvis tager forværringen af allerede eksisterende milde symptomer kun få minutter på grund af den hurtige udbredelse af ødem. Alternativt kan episoden følge et iboende fulminant kursus, eller dets symptomer kan løse spontant . Konsekvenserne af obstruktion bliver tydelige hurtigere hos børn på grund af mindre luftvejsdiameter, reduceret fysiologisk reserve og let træthed i åndedrætsmusklerne. Mens hos voksne forårsager edematøs hævelse med en tykkelse på 1 mm en reduktion på 27 procent af luftvejens tværsnitsareal, repræsenterer det reduktion på 44% hos børn og 75% hos nyfødte. Således kan kun mindre hævelse af luftvejsslimhinden forårsage alvorlige vejrtrækningsbesvær hos børn. Tonsils eller adenoid hypertrofi kan yderligere forværre dysfagi og dyspnø .

3.3. Begyndelsen og hyppigheden af UAE-symptomer

selvom angioødem-episoder kan forekomme i alle aldre, observeres deres første begyndelse i HAE-type i og II normalt mellem 6 og 8 år såvel som i ungdomsårene . De fleste symptomer starter i det andet årti af livet . Generelt forekommer UAE først efter 11 år og op til 21 år. Det er dog blevet observeret så tidligt som 3 år og så avanceret alder som 78 år . Vores observationer bekræfter dette brede aldersinterval for forekomst. UAE er ualmindeligt som et første symptom.. I vores serie var UAE den første manifestation af sygdommen hos 7 ud af 132 patienter (alle er unge kvinder). Dette svarer til 5,3% af det samlede angrebstal, hvilket svarer til den andel på 6,3 procent, der ses efter diagnosen (n = 489/7044). BORK har kun beskrevet laryngealt ødem som det første symptom i et enkelt, 9-årigt pædiatrisk tilfælde, og andelen af UAE sammenlignet med det samlede angrebstal var 0,8% (n = 1/125) . Andelen af patienter, der nogensinde har oplevet en UAE, er angivet af forskellige forfattere som følger: AGOSTONI-48% ; PRUET-50% ; CICARDI-78% ; BYGUM-55% ; BORK-49,6% . Vi fandt 56% i vores serie. UAE forekommer hyppigere mellem 21 og 40 år end i barndommen eller i voksenalderen.

3.4. Fysisk undersøgelse

tegn og symptomer på UAE kan omfatte:

stemmeændringer
hæshed
Roughness af stemme
Resonant,’ barky ‘ hoste
Stridor
dyspnø
Aphonia
angst og agitation
Desperate forsøg på at trække vejret, ledsaget af interkostale og supraklavikulære tilbagetrækninger
hurtigt progressiv cyanose
faldende åndedrætsindsats
tab af bevidsthed
forhøjet blodtryk og takykardi efterfulgt af hypotension og bradykardi
hjertestop
døden er uundgåelig, hvis den kvælende obstruktion ikke lindres inden for 2-5 minutter efter dens begyndelse

ødem i den bløde gane, pharyngeal arch, uvula og tungen er let at fastslå ved hjælp af en spatel, mens evaluering af strubehovedets tilstand kræver endoskopisk inspektion af en specialist. Sidstnævnte er imidlertid usædvanlig eller umulig i daglig praksis, fordi beredskabsstyringen i UAE kun sjældent udføres af en ENT-afdeling. Indirekte laryngoskopi, en mere ligetil metode til evaluering af strubehovedet, er vanskelig at udføre hos pædiatriske patienter på grund af manglende samarbejde. Undersøgelse kan også mislykkes hos voksne, hvis svælgrefleksen er hyperaktiv. Desuden kan mekanisk kontakt mellem svælgvæggen og laryngoskopet resultere i progression af ødem. Udførelse af indirekte laryngoskopi er også vanskelig i nærvær af markant lingual ødem. Fleksibel naso-pharyngo-laryngoskopi kan vise sig passende til inspektion for luftvejsødem. Det visuelle udseende af den edematøse hævelse adskiller sig ikke fra det, der skyldes ødem af andre ætiologier (såsom inflammatorisk, allergisk)

3.5. Udløsende faktorer

det er rapporteret, at cirka 58% af patienterne kan identificere en eller flere provokerende faktorer for deres edematøse angreb, men denne andel var 85% i vores serie. Kendte udløsende faktorer for HAE-angreb inkluderer mekanisk traume, følelsesmæssig stress, kirurgiske eller diagnostiske procedurer udført i hoved-og nakkeområdet, fysiologiske udsving i seksuelle hormoner (under pubertet, menstruation, graviditet), visse fødevarer og lægemidler (såsom østrogenholdige orale svangerskabsforebyggende midler og OCs, ACE-hæmmere). I UAE er rækkevidden af identificerbare udløsende faktorer forskellig , hvor den mest almindelige er kirurgiske eller diagnostiske procedurer i hoved-og nakkeområdet (såsom endotrakeal intubation). Tandkirurgi er en førende årsag, potentielt forbundet med dødelig UAE . Før diagnosen HAE er etableret, kan ansigtsødem eller UAE forbundet med en tandprocedure forveksles med en allergisk reaktion på lokalbedøvelsen, og dette kan forsinke anerkendelsen af nødsituationens sande natur. Selvom det kun sjældent fremhæves som en potentiel provokerende faktor, blev akut øvre luftvejsinfektion identificeret som den udløsende faktor for UAE hos 38% af vores 139 patienter. På hinanden følgende Ødem i ansigtet eller læberne, der forekommer gennem indirekte mekanismer efter mekanisk traume i hovedet, ansigtet eller nakken, udvikler sig ofte til at involvere slimhinden i de øvre luftveje. I HAE-type III-FKSI kan indførelsen af oral prævention og den første graviditet begge inducere begyndelsen af de første symptomer .

3.6. Differentiel diagnose

følgende lidelser kan overvejes, hvis der opstår symptomer, der tyder på øvre luftvejsobstruktion hos en patient med kendt HAE: infektioner (laryngitis, tonsillitis, peritonsillær absecess, epiglottitis), allergiske tilstande, neoplasma, fremmedlegeme, forgiftning, autoimmun sygdom, endokrin sygdom, gastroøsofageal refluks og funktionelle abnormiteter (CNS-depression, neuromuskulær dysfunktion, abnormiteter i det perifere nervesystem) . Disse tilstande kan skelnes fra hinanden gennem evaluering af patientens historie, resultaterne af den fysiske undersøgelse, observerede kliniske manifestationer og laboratorieabnormiteter.

nyttige ledetråde til at afklare etiologien af UAE-episoder, der forekommer før HAE diagnosticeres, inkluderer en positiv familiehistorie, tilbagevendende subkutant ødem eller flere dage lange episoder med colicky mavesmerter ledsaget af kvalme og opkast. Et andet tegn på potentiel differentiel diagnostisk betydning er, at de lægemidler, der traditionelt anvendes til at lindre luftvejsødem (såsom glukokortikoider, antihistaminer og epinephrin) – kendt for at opnå særlig hurtig forbedring hos børn sammenlignet med voksne – har tendens til at være ineffektive til at reducere edematøs hævelse forårsaget af HAE .

4. Ledelse

4.1 patientuddannelse

at informere patienterne om UAE er en vigtig komponent i deres uddannelse. Det skal understreges, at stort set enhver form for luftvejsødem kan føre til en potentielt livstruende tilstand. UAE ‘ s manifestationer bør forklares detaljeret, fordi tidlig anerkendelse af relevante tegn og symptomer kan påvirke resultatet af episoden. Pas på, men ikke at skræmme patienten, samtidig med at man understreger farerne ved UAE. Patienterne bør vide, at selv om det ikke er muligt at forudsige tidspunktet for angreb og lokalisering af angrebet, øges risikoen for at udvikle UAE ved ødem i ansigt, læber og tunge i nakken. Yderligere risikofaktorer inkluderer procedurer udført i hoved-og nakkeområdet, intratracheal narkose (hos patienter med en historie med UAE) og alder mellem 11 og 45 år . Patienterne skal modtage mundtlige og skriftlige oplysninger om deres sygdom og dens potentielle manifestationer. De skal have et medicinsk informationskort til nødsituationer og en patientdagbog til registrering af forekomsten af symptomer og brugen af behandlinger. Medicin til lindring af akutte edematøse angreb bør også gives (såsom C1-INH) – uanset om patienten allerede har oplevet en alvorlig episode tidligere.

4.2 håndtering af UAE-hændelse

når der er mistanke om det, skal behandlingen af UAE startes så tidligt efter anerkendelse af begyndelsen af de første symptomer som muligt. Ødem i ansigt, læber og nakke kræver øjeblikkelig indgriben. Nuværende muligheder for farmakoterapi i denne behandlingsindstilling inkluderer plasmaderiveret C1-INH-erstatningsterapi (pdC1-INH), icatibant (en bradykinin-receptorantagonist) og ecallantid (en kallikreinhæmmer). Mere end 30 års klinisk erfaring eksisterer ved hjælp af pdC1-INH. Intravenøs administration af dette middel i en dosis på 500 til 1000 U efterfølges af betydelig forbedring af kliniske symptomer inden for 30 til 60 minutter. I langt de fleste tilfælde eliminerer behandling med pdC1-INH normalt symptomerne fuldstændigt inden for 12 timer . Dobbeltblinde, placebokontrollerede studier udført for nylig med pdc1-INH koncentrat etablerede den anbefalede dosis til 20 E/kg. Pdc1-INH koncentrat er sikkert og effektivt med minimale bivirkninger.. Den virale sikkerhed af præparater fremstillet ved hjælp af innovative pasteuriserings-og nanofiltreringsteknologier er fremragende . Behandling med pdc1-INH koncentrat fører ikke til dannelse af antistoffer og er sikkert for børn, gravide og ammende mødre . Der foreligger kun begrænsede data om anvendelsen af HAE-type III, men forekommer effektiv hos de fleste patienter . Efter vores mening er den bedste tilgang at dispensere pdC1-INH koncentrat direkte til patienterne, så det er konstant tilgængeligt hjemme til brug efter behov. Alle patienter, der følges op på Det Ungarske Center, har fået pdc1-INH-koncentrat gratis. På forslag fra centrets rektor er familiepraktikere og specialister autoriseret til at ordinere dette lægemiddel i ambulant pleje. Selvadministration af nødmedicin har væsentligt forbedret patienternes livskvalitet i nogle lande. Efter at have mestret teknikken til intravenøs injektion, kan patienter selv administrere lægemidlet eller få det infunderet af en passende hjælper. Erfaring med selvadministration af pdC1-INH-koncentrat til behandling af angreb antyder, at det er en levedygtig og sikker mulighed, hvilket resulterer i hurtigere og mere effektiv behandling af alvorlige angioødem-angreb hos patienter med HAE .

effektiviteten og sikkerheden af de nyere lægemidler, icatibant og ecallantide er blevet påvist ved kliniske studier. Begge skal gives ved subkutan injektion, hvilket giver hurtig og ligetil administration . Erfaring fra langvarig opfølgning er endnu ikke tilgængelig, og ingen af disse produkter er godkendt til brug hos gravide kvinder, ammende mødre, pædiatriske patienter eller til selvadministration. På trods af dette er der stor efterspørgsel blandt både patienter og læger efter yderligere, sikre og effektive terapeutiske alternativer til HAE-angreb og især UAE. Selvom det endnu ikke er tilgængeligt til klinisk brug, er rekombinant C1-INH også et nyt lægemiddel til behandling . Hvis der ikke findes nogen af de godkendte lægemidler, må der anvendes frisk frosset plasma eller plasma med opløsningsmiddel. Dette betragtes dog ikke længere som avanceret terapi, og det kan endda forværre symptomerne . Efter den vellykkede akutterapi i UAE er medicinsk observation af patienten nødvendig i et anlæg, hvor intensivbehandling er tilgængelig indtil fuldstændig opløsning af symptomer.

hvis der opstår alarmerende tegn på luftvejsobstruktion (såsom stridor, dyspnø og tegn på åndedrætsstop), skal luftvejens åbenhed genoprettes, og ilt skal administreres sammen med parenteral væskeudskiftning. Oro – eller nasopharyngeal intubation kan være nyttig hos ubevidste patienter. Hvis intubation ikke anses for nødvendig, skal patienten placeres i den semi-udsatte position, hovedet ned (‘koma’) position. Hvis stridor, hæshed eller hypoksæmi er til stede, øjeblikkelig intubation er afgørende,. Omfanget og lokaliseringen af ødemet kan forstyrre endotracheal intubation, der kræver luftvejens patency genoprettes ved kirurgisk indgreb.

Cricothyroidotomi er en nødprocedure for at forhindre død fra kvælning forårsaget af øvre luftvejsobstruktion, når hverken endotracheal intubation eller trakeotomi er mulig. Det er relativt let at udføre (cricothyroid-membranen er tæt på hudoverfladen) og er kun sjældent forbundet med komplikationer (såsom subglottisk stenose, skjoldbruskkirtelfraktur, blødning og pneumothoraks). Kommercielle cricothyroidotomy sæt er tilgængelige. Indsættelse af et intravenøst kateter med stor boring gennem den punkterede cricothyroid-membran er en hurtig, enkel, relativt sikker og meget effektiv metode. Den mindste indre diameter af røret, der tillader tilstrækkelig gasudveksling under spontan vejrtrækning, er 3 millimeter.

perkutan trakeostomi (PCT) teknikker vinder stigende popularitet i kirurgiske ICU-afdelinger, især i ‘post-op’ – rum eller plejeenheder efter anæstesi. Indikationerne for PCT er de samme som for standard trakeostomi.

korrekt kirurgisk trakeostomi under lokalbedøvelse kan være en forsigtig tilgang under kontrollerede forhold. Når du udfører denne procedure, er det ikke muligt på grund af ekstrem edematøs hævelse i nakken, cricothyroidektomi er stadig tilgængelig for at genoprette luftvejens patency. Hos 10% af patienterne indeholder den medicinske historie nødtracheotomi, der er blevet udført, lejlighedsvis ved flere lejligheder, før diagnosen HAE-C1-INH . Endnu mere forbavsende har frygt for manglen på passende nødbehandling fået nogle patienter til at vælge en permanent trakeostomi. I vores patientpopulation blev tidligere trakeostomi identificeret i 7 af de 132 patienters historie – 2 af dem gennemgik denne procedure to gange og yderligere 4 ved fire lejligheder. Hos 35 patienter med HAE-type III-FKSII opstod 74 episoder med laryngeal ødem, hvoraf 3 af disse krævede intubation, og i 1 tilfælde måtte en nødtracheotomi udføres .

4.3.Profylakse

4.3.1 eliminering af udløsende faktorer

eliminering af udløsere inkluderer undgåelse af mekanisk traume; valg af passende sportsaktiviteter; eliminering af mental stress; forebyggelse af infektioner (afsendelse af børn for tidligt til børnehaver bør undgås); beskyttende immunisering; tidlig anerkendelse af og passende symptomatisk behandling af infektioner. HAE-centret bør konsulteres, inden langvarig profylaktisk lægemiddelbehandling påbegyndes. Østrogenholdige orale præventionsmidler, hormonudskiftning, ACEIs og ARB ‘ er bør undgås .

4.3.2. Kortvarig profylakse

4.3.2.En “klassisk” kortvarig profylakse

i betragtning af at kirurgiske og diagnostiske (oftest dental-og ENT) procedurer udført i hovedregionen kan inducere UAE, er det berettiget at indføre kortvarig profylakse på forhånd . Den mest hensigtsmæssige og sikreste metode er at administrere pdc1-INH koncentrat (500 til 1500 E; 10 til 20 enheder/kg) en time før proceduren . Ifølge GOMPELS et al .anbefales profylaktisk brug af dette lægemiddel inden for 24 timer før den påtænkte intervention. Som bekræftet af flere publikationer er pdc1-INH-koncentrat meget effektivt til kortvarig profylakse mod procedurerelateret UAE .

Oral behandling er et potentielt alternativ, fortrinsvis med svækkede androgener (AAS) eller mindre effektivt antifibrinolytika (AFS; epsilon-aminocapronsyre, traneksaminsyre) ved indgivelse af disse midler i øgede doser i flere dage før og efter proceduren . Denne mulighed er kan være passende, når patienten skal gennemgå en mindre intervention, når C1-INH-koncentrat ikke er tilgængeligt, eller hvis patienten allerede har modtaget de ovennævnte lægemidler. Uanset uafbrudt oral dosering med disse lægemidler skal C1-INH-koncentrat imidlertid holdes i beredskab i varigheden af den invasive procedure. Når pdC1-INH ikke er tilgængelig, er opløsningsmiddelbehandlet friskfrosset plasma et potentielt alternativ (se ovenfor under nødbehandling).

4.3.2 / B “alternativ” kortvarig profylakse

opfølgningen af patienter er primært fokuseret på forebyggelse af livstruende UAE-angreb. Alternativ profylakse-en modificeret version af kortvarig profylakse – tilbyder blide og effektive midler til dette formål. Lægemiddelterapi (med AFs, AAs eller pdC1-INH) administreres over den (flere timer eller dage lange) varighed af patologiske, fysiologiske eller miljømæssige udløsende faktorer (akut luftvejsinfektion, menstruation, mekanisk traume eller mental stress)-eller i flere dage efter begyndelsen af prodromale symptomer. Denne strategi kan forhindre udbrud af ødem eller i det mindste afbøde dens sværhedsgrad og varighed og forhindre UAE . Icatibant og ecallantide er ikke blevet anvendt til profylakse.

4.3.3. Langsigtet profylakse

målet med langvarig profylakse (LTP) er at minimere virkningen af HAE på hverdagen og for at forhindre udbrud af livstruende angreb. Introduktion af LTP er berettiget, hvis patientens historie indeholder UAEs, eller angrebene gentages ofte. Vi har observeret en positiv sammenhæng mellem angrebsfrekvens og forekomsten af UAE, og derfor er reduktionen af angrebsfrekvens forbundet med en lavere risiko for UAEs. Yderligere omstændigheder, der overvejes af relevante retningslinjer under evaluering af indikationerne for introduktion af LTP, inkluderer tilgængelighed af nødbehandling, afhængighed af smertestillende midler, rettidig adgang til lægehjælp, antal nødbesøg, fravær fra arbejde eller skole .

lægemidler, der passer til LTP, omfatter AFS, Aas og pdc1-INH koncentrat . Effekten af AAs er bedre end AFs, men Afs har en bedre sikkerhedsprofil (selvom effektivitetsbeviserne, der understøtter deres anvendelse, er mindre sikre) . Ikke desto mindre er AFs de valgte lægemidler til behandling af kvinder og pædiatriske patienter . AFs er kontraindiceret i tromboembolisk sygdom, og derfor anbefales trombofili-screening, før behandling med dette lægemiddel påbegyndes . AAs er mere effektive og opnår en statistisk signifikant reduktion i antallet af edematøse episoder . Danasol er mest udbredt. BORK & BYGUM rapporterede en 92.5-procent reduktion i antallet af laryngeale angreb under den langsigtede opfølgning af deres 118 patienter . Det skal dog bemærkes, at UAE stadig kan forekomme på trods af profylakse med disse lægemidler, og 5 til 8% af patienterne reagerer slet ikke på danasolbehandling . Desuden kan effekten af danasol falde over mange års brug . Behandlingen kan stirres med enten eskalerende eller med aftagende dosis tilgang . Når det er relevant, kan danasol også administreres til pædiatriske patienter . Bivirkninger kan undgås ved at administrere den laveste effektive dosis samt ved at overvåge patienten regelmæssigt . Når det er relevant, kan LTP implementeres ved hjælp af pdC1-INH, og dette lægemiddel bør administreres, hvis de orale midler, der er diskuteret ovenfor, er ineffektive, utålelige eller kontraindiceret .

kreus rapporterede gode resultater med individualiseret PC1-INH erstatningsterapi, som forhindrede UAE og ansigtsødematøse angreb . Forventet vil rekombinant C1-INH-koncentrat være en anden værdifuld tilføjelse til det udvalg af lægemidler, der er passende til LTP. Langtidsprofylakse med progesteronerstatning var effektiv ved HAE-type III-FKSII .

4.3.4. Intermitterende profylakse

under visse omstændigheder kan det være hensigtsmæssigt kun at administrere profylakse i korte perioder. Disse inkluderer situationer, hvor antallet og sværhedsgraden af edematøse angreb er ændret, og selvom den underliggende årsag til dette mistænkes, kan det ikke fjernes. Derudover anbefales intermitterende profylakse i langvarige, kritiske perioder, der vides at fremkalde edematøse angreb (såsom skolestart, eksamensperioder, infektionsudbrud, ændringer i vejret i vintermånederne, familieproblemer, pubertet, graviditet og lignende). De lægemidler, der anvendes til LTP, kan administreres, så længe den øgede risiko for edematøse angreb vedvarer. Hos pædiatriske patienter kan LTP vise sig at være særlig effektiv og sikker til forebyggelse af UAE (indsendt til offentliggørelse).